薄層小視野高分辨MRI聯(lián)合DCE-MRI半定量分析診斷卵巢腫瘤的應(yīng)用價(jià)值

韓劍劍，翟建

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院影像中心，安徽 蕪湖 241001）

卵巢腫瘤是臨床婦科中的多發(fā)病和常見病，對(duì)患者的身心健康和生命安全造成嚴(yán)重危害［1］。卵巢腫瘤的發(fā)病具有一定的隱匿性，發(fā)病初期并無典型性臨床表現(xiàn)，大部分患者在臨床就診時(shí)都已處于疾病晚期，5年生存率較低。隨著人們健康意識(shí)的加強(qiáng)，人們也開始更加關(guān)注和重視腫瘤的診治和預(yù)后，早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素［2］。因此選擇合理有效的檢查方式，對(duì)于患者的診療和預(yù)后尤為重要。本研究旨在探討薄層小視野高分辨MRI聯(lián)合動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（Dynamic Contrast-Enhanced MRI，DCE-MRI）半定量分析診斷卵巢腫瘤的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年2月至2017年5月收治的89例經(jīng)盆腔超聲檢出疑似卵巢占位性病變患者的臨床資料。年齡17～73歲，平均（48.3±3.4）歲。患者臨床癥狀主要為腹水、陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)不調(diào)、下腹?fàn)客椿虺翂?、下腹包塊等。患者M(jìn)RI檢查資料、病理資料和臨床資料完整；所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 選擇GE Signa HDx超導(dǎo)型3.0T磁共振機(jī)。使用腹部聯(lián)合相控陣線圈進(jìn)行掃描。檢查前應(yīng)確認(rèn)患者體內(nèi)無節(jié)育環(huán)等金屬異物，膀胱適量充盈。采取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描區(qū)域從雙側(cè)髂前上棘至恥骨聯(lián)合，若病灶范圍較大，應(yīng)加大掃描范圍確保能夠包括整個(gè)腫瘤。所有患者均行常規(guī)MRI平掃和軸位高分辨MRI掃描，如有必要可加掃矢狀位及冠狀位高分辨MRI。常規(guī)MRI平掃：包括軸位壓脂T2WI FRFSE（TR 4 800 ms，TE 100 ms），軸位T1WI FSE（TR 490 ms，TE Min），軸位 DWI（b=0，700 s/mm2），層厚 5.0 mm，層間距1.5 cm，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，矩陣 256×128，掃描層數(shù)20層，激勵(lì)次數(shù)=2；矢狀位壓脂T2WI FRFSE（TR 4 500 ms，TE 92 ms），層厚 4.5 mm，層間距1.0 cm，F(xiàn)OV 26 cm×26cm，矩陣 256×128，掃描層數(shù)20層，激勵(lì)次數(shù)=2；冠狀位壓脂T2WI FRFSE（TR 5 000 ms，TE 100 ms），層 厚5.0 mm，層間距 1.5 cm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，矩陣256×128，掃描層數(shù)20層，激勵(lì)次數(shù)=2。結(jié)合常規(guī)MRI平掃所得到的圖像進(jìn)行感興趣區(qū)域的劃定。給予薄層小視野高分辨MRI檢查，包括軸位、矢狀位及冠狀位壓脂T2WI，層厚3 mm，層間距0.6 cm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣 320×256，NEX=4。全部患者均行盆腔動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并按照0.1 mmol/kg，總劑量不超過30 ml的標(biāo)準(zhǔn)，將對(duì)比劑釓噴酸葡胺注射液通過高壓注射器注入患者體內(nèi),速率為3.0 ml/s。掃描層厚 5.0 mm，層間距1.5 mm，層數(shù)18層，翻轉(zhuǎn)角 12°，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，矩陣 256×128。對(duì)比劑注射前先行預(yù)掃描，以確保掃描平面位于病灶正中。單個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間約10 s，連續(xù)掃描30個(gè)時(shí)相，掃描時(shí)間約5 min 18 s，掃描結(jié)束后用15 ml的生理鹽水沖洗，速率為3.0 ml/s。

1.3 圖像分析及后處理 所有圖像觀察均由兩名工作8年以上的影像科醫(yī)師采用盲法完成，意見不一致時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師判定，并做出最終診斷。針對(duì)常規(guī)MRI和薄層小視野高分辨MRI掃描圖像，著重觀察腫瘤壁內(nèi)結(jié)節(jié)的形態(tài)、腫瘤內(nèi)分隔的厚薄及規(guī)整性、腫瘤邊界與周圍正常組織的關(guān)系、盆腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)的形態(tài)等，以判斷卵巢腫瘤的良惡性。

行DCE-MRI半定量分析時(shí)，首先將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像傳送至ADW4.4后處理工作站，選定感興趣區(qū)（ROI），并繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（timesignal intensity curve,TIC），勾畫 ROI時(shí)盡量避開出血、壞死及腫瘤內(nèi)大血管等區(qū)域。根據(jù)Thomassin-Naggara等［3］的研究，將TIC類型分為3種：Ⅰ型即緩慢上升型，表現(xiàn)為卵巢病變的實(shí)性成分呈輕度緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化；Ⅱ型即平臺(tái)型，表現(xiàn)為實(shí)性成分呈早期中等強(qiáng)化并持續(xù)強(qiáng)化；Ⅲ型即流出型，表現(xiàn)為實(shí)性成分早期明顯強(qiáng)化并迅速下降。得出TIC類型后，再由醫(yī)師對(duì)常規(guī)MRI和薄層小視野高分辨MRI分別結(jié)合腫瘤的TIC類型重新閱片，對(duì)腫瘤的良惡性進(jìn)一步做出判斷。見圖1、2。

圖1 1例右側(cè)卵巢惡性腫瘤伴盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)薄層小視野掃描

圖2 1例右側(cè)卵巢惡性腫瘤常規(guī)MRI掃描

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 本研究89例卵巢腫瘤，均經(jīng)病理組織學(xué)檢查，其中惡性腫瘤49例，包括漿液性囊腺癌18例，黏液性囊腺癌14例，交界性腫瘤9例（其中黏液性囊腺瘤5例、漿液性囊腺瘤3例、子宮內(nèi)膜樣瘤1例），顆粒細(xì)胞瘤4例，不成熟畸胎瘤2例，轉(zhuǎn)移癌2例；良性腫瘤40例，包括漿液性囊腺瘤12例，黏液性囊腺瘤10例，成熟性畸胎瘤9例，卵泡膜纖維瘤5例，卵泡膜細(xì)胞膜瘤2例，囊性腺纖維瘤2例。

2.2 常規(guī)MRI和薄層高分辨MRI掃描診斷結(jié)果 應(yīng)用常規(guī)MRI在40例良性卵巢腫瘤中正確診斷33例，7例誤判為惡性；在49例惡性腫瘤中，正確診斷40例，9例誤判為良性，診斷卵巢腫瘤良惡性的靈敏度、特異度分別為81.6%(40/49)、82.5%(33/40)，診斷準(zhǔn)確率為82.0%(73/89)（表1）。

加掃薄層小視野高分辨MRI后在40例良性卵巢腫瘤中正確診斷36例，4例誤診為惡性；在49例惡性腫瘤中，正確診斷43例，6例誤診為良性，診斷卵巢腫瘤良惡性的靈敏度、特異度分別為 87.8%(43/49)、90.0%(36/40)，診斷準(zhǔn)確率 88.8%(79/89)（表 2）。

加掃薄層小視野高分辨MRI后，卵巢腫瘤的診斷準(zhǔn)確率提高，兩種方法的診斷準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.36，P＜0.05）。

表1 常規(guī)MRI檢查診斷結(jié)果

表2 薄層高分辨MRI檢查診斷結(jié)果

2.3 常規(guī)MRI、薄層高分辨MRI分別聯(lián)合DCEMRI半定量分析診斷結(jié)果 常規(guī)MRI聯(lián)合DCEMRI檢查在40例良性卵巢腫瘤中正確診斷33例，7例誤判為惡性；在49例惡性腫瘤中，正確診斷45例，4例誤判為良性，則常規(guī)MRI聯(lián)合DCE-MRI判定卵巢腫瘤良惡性的靈敏度、特異度分別為91.8%(45/49)、82.5%(33/40)，診斷準(zhǔn)確率為 87.6%(78/89)（表 3）。

薄層小視野高分辨MRI聯(lián)合DCE-MRI半定量分析在40例良性卵巢腫瘤中正確診斷39例，1例誤診為惡性；在49例惡性腫瘤中，正確診斷47例，2例誤診為良性，則薄層小視野高分辨MRI聯(lián)合DCE-MRI判定卵巢腫瘤良惡性的靈敏度、特異度分別為 96.0%(47/49)、97.5%(39/40)，診斷準(zhǔn)確率為96.6%(86/89)（表4）。

薄層小視野高分辨MRI聯(lián)合DCE-MRI半定量分析后，診斷準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高，與常規(guī)MRI聯(lián)合DCE-MRI檢查比較，診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.89，P＜0.05）。

常規(guī)MRI聯(lián)合薄層高分辨MRI與常規(guī)MRI聯(lián)合DCE-MRI檢查對(duì)卵巢腫瘤的定性診斷準(zhǔn)確率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 常規(guī)MRI聯(lián)合DCE-MRI檢查診斷結(jié)果

表4 薄層高分辨MRI聯(lián)合DCE-MRI檢查診斷結(jié)果

3 討論

MRI檢查的軟組織分辨率比較理想，同時(shí)能多方位和多層面成像，是對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行診斷和鑒別診斷的常規(guī)檢查方法［4］。和常規(guī)MRI檢查相比較，薄層小視野高分辨MRI檢查能使圖像的空間分辨率顯著提高，更為清晰地顯示小病灶。

卵巢腫瘤可表現(xiàn)為實(shí)性、囊實(shí)性、囊性等多種形式，常規(guī)MRI對(duì)卵巢腫瘤的評(píng)價(jià)，主要是對(duì)腫瘤內(nèi)的分隔厚度、囊壁和囊內(nèi)的實(shí)性結(jié)節(jié)、病灶與周圍正常組織的分界進(jìn)行觀察［5］。卵巢惡性腫瘤內(nèi)部通常較復(fù)雜，信號(hào)不均勻且差異較大，形態(tài)不規(guī)則，囊壁多厚薄不均勻或結(jié)節(jié)狀突起，加掃ROI薄層高分辨序列后，不僅能清楚地顯示囊內(nèi)分隔及結(jié)節(jié)狀突起表面的毛刺狀、絮狀小突起，而且可以通過顯示受侵犯組織表面連續(xù)性的中斷與否及腫瘤鄰近組織間的脂肪間隙存在與否，來判斷是否存在周圍組織受侵犯［6］，且MRI多方位成像可以清楚地顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。薄層小視野高分辨MRI下選定ROI對(duì)評(píng)價(jià)直徑小于2 cm的腫瘤囊內(nèi)分隔、囊壁和囊內(nèi)的實(shí)性結(jié)節(jié)輪廓、形態(tài)效果很好。此外，受分辨率和容積效應(yīng)的影響，常規(guī)MRI檢查對(duì)直徑小于1 cm的淋巴結(jié)，有時(shí)可能無法準(zhǔn)確顯示。而給予薄層小視野高分辨MRI掃描，可清楚顯示直徑小于1 cm淋巴結(jié)的形態(tài)、邊界，甚至內(nèi)部信號(hào)［7］。本研究有5例于術(shù)前高分辨MRI檢查發(fā)現(xiàn)直徑小于1 cm的小淋巴結(jié)，2例表現(xiàn)為信號(hào)較均一，境界清楚，病理結(jié)果為正常淋巴結(jié)組織；3例病理結(jié)果為卵巢囊腺癌轉(zhuǎn)移灶，表現(xiàn)為信號(hào)不均，內(nèi)部可見無強(qiáng)化區(qū)，邊緣模糊，正常外形顯示欠清，轉(zhuǎn)移灶中1例邊緣可見棘突。

眾所周知，卵巢腫瘤實(shí)性惡性度越高，細(xì)胞越密集，其水分子擴(kuò)散越受限，因而表觀彌散系數(shù) ADC（Apparent Diffusion Coefficient）值越低，彌散加權(quán)成像 DWI（Diffusion Weighted Image）信號(hào)越高［8］，但常規(guī)MRI掃描序列中的DWI圖像分辨率較低、偽影較大，對(duì)小病灶的顯示效果較差。本研究中利用二維選擇性激勵(lì)射頻技術(shù)，對(duì)病灶區(qū)進(jìn)行薄層小視野高分辨DWI，激發(fā)小范圍ROI，從而去除卷折偽影，得到分辨力較高的DWI圖像，對(duì)發(fā)現(xiàn)一些早期較小的惡性病灶靈敏度較高。有文獻(xiàn)報(bào)道部分良性腫瘤的早期惡變用薄層小視野也可顯示較好［9］，本次結(jié)果中未見良性腫瘤惡性變病例，需進(jìn)一步研究。

DCE-MRI檢查具有快速成像及多時(shí)相掃描的特點(diǎn)，能對(duì)對(duì)比劑通過血管的過程進(jìn)行跟蹤觀察，并根據(jù)其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)獲取連續(xù)動(dòng)態(tài)圖像，因此可以無創(chuàng)、定量地評(píng)估腫瘤組織客觀反映腫瘤強(qiáng)化特征，從而間接揭示卵巢內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)變化、微血管密度、血管通透性及腫瘤灌注情況，對(duì)卵巢腫瘤的檢測(cè)、良惡性的判斷等發(fā)揮重要作用。目前卵巢腫瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)半定量參數(shù)有增強(qiáng)幅度，上升斜率，達(dá)峰時(shí)間等以及應(yīng)用較多的指標(biāo)為時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線。有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤增強(qiáng)的TIC三種類型與組織學(xué)結(jié)果相關(guān)聯(lián)，Ⅲ型是惡性卵巢腫瘤的特征，且在良性和交界性卵巢腫瘤之間，Ⅰ型和Ⅱ型曲線存在一定的重疊，但常規(guī)MR成像加TIC，仍可幫助醫(yī)師將卵巢病變磁共振成像診斷準(zhǔn)確率提高25%［9］。Thomassin Naggara等［10］也指出卵巢惡性腫瘤的TIC類型主要為平臺(tái)型即Ⅱ型，如圖1D為1例卵巢囊腺癌TIC圖。本研究根據(jù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的TIC形態(tài)，并與層小視野高分辨MRI檢查聯(lián)合也明顯地提高卵巢腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，在對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行檢查診斷時(shí)，薄層小視野高分辨MRI檢查具有非常重要的作用，而聯(lián)合應(yīng)用薄層小視野高分辨MRI和DCEMRI半定量參數(shù)分析檢查能顯著提高卵巢腫瘤的診斷率，值得在臨床推廣。