冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的外科治療

沈春健，付嘉玉

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心外科，遼寧 沈陽 110035；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜局灶性纖維化，形成粥樣斑塊致使血管壁變硬、管腔狹窄或閉塞，從而誘發(fā)心肌缺血、缺氧或壞死的心臟疾病，簡稱冠心病（coronary heart disease，CHD）［1］。由于冠狀動(dòng)脈的血供與心肌血液之間出現(xiàn)求過于供時(shí)，心肌代謝的需要無法滿足，則導(dǎo)致心肌缺血缺氧，而急劇的、暫時(shí)性缺血、缺氧引發(fā)心絞痛；持續(xù)的、嚴(yán)重的缺血可導(dǎo)致壞死。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療CHD的方法之一，伴隨著CHD發(fā)病率的增長，CABG手術(shù)量亦呈逐年上升趨勢［2］?，F(xiàn)就CHD發(fā)病機(jī)制、手術(shù)適應(yīng)證、橋血管選擇、手術(shù)方式的選擇、二級(jí)預(yù)防等方面進(jìn)行闡述。

1 發(fā)病機(jī)制

當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度大于50%～75%時(shí)，人體在靜息狀態(tài)下可代償，由于情緒激動(dòng)、心動(dòng)過速和增加運(yùn)動(dòng)等情況下導(dǎo)致心肌耗氧量增加時(shí)，可引起心肌供氧和需氧失衡，稱為“需氧增加性心肌缺血”，是多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制；當(dāng)冠狀動(dòng)脈形成的斑塊不穩(wěn)定時(shí)，可發(fā)生破裂、糜爛或出血，在此基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)形成血栓、冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管栓塞致心肌缺血的加重和供氧的急劇減少，稱為“供氧減少性心肌缺血”，是引起急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制。

2 手術(shù)指征

為了幫助臨床醫(yī)生治療CHD患者選擇最優(yōu)化的治療方案，SYNTAX評(píng)分將冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重程度詳細(xì)量化，作為CHD的危險(xiǎn)分層的評(píng)估方法，從而判斷CHD患者的臨床預(yù)后［3］。

SYNTAX評(píng)分是針對(duì)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者行藥物洗脫支架的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）還是CABG治療的依據(jù)，為臨床醫(yī)生選擇最佳治療方案提供循證學(xué)證據(jù)。評(píng)分系統(tǒng)基于左、右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢，每個(gè)分段占不同比重，結(jié)合冠狀動(dòng)脈病變數(shù)目、病變部位、冠狀動(dòng)脈是否完全閉塞、閉塞病變形態(tài)、分叉病變、主血管開口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長度＞20 mm、嚴(yán)重鈣化、血栓負(fù)荷、病變彌漫等情況將冠狀動(dòng)脈分為16段，應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算總分值，即SYNTAX評(píng)分，并將其劃分為3個(gè)組，即低危組0～22分，中危組23～32分，高危組≥33分［4］。目前SYNTAX評(píng)分已經(jīng)被多個(gè)研究中心應(yīng)用，且證實(shí)了其研究的結(jié)果，在SYNTAX評(píng)分≥33分組中，CABG組死亡率較PCI組顯著降低（P＜0.01）［5］。

在指導(dǎo)CHD的治療策略方面，SYNTAX評(píng)分、歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCORE）評(píng)分等各種評(píng)估方法具有重要的作用。其中SYNTAX評(píng)分可預(yù)測三支或左主干病變PCI術(shù)后的心臟不良事件發(fā)生率［6］，EuroSCORE評(píng)分不僅可預(yù)測CABG術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的死亡率，還能預(yù)測其他不良事件的發(fā)生［7］。一般而言，若SYNTAX評(píng)分＞33分，而EuroSCORE屬于低危，應(yīng)選擇CABG。

3 橋血管的選擇

行CABG治療采用的橋血管多為大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。CABG的其優(yōu)勢在于左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）的應(yīng)用。臨床相關(guān)研究表明，前降支病變患者應(yīng)用LIMA為橋血管的遠(yuǎn)期通暢率要優(yōu)于PCI［8-9］。LIMA吻合至前降支的遠(yuǎn)期通暢率5年為92%～99%、10年為95%～98%，是否使用LIMA至前降支的吻合作為CABG治療CHD預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，對(duì)患者生存質(zhì)量及生存年限有顯著影響［10］。

橋血管移植應(yīng)用LIMA已經(jīng)獲得了很好的遠(yuǎn)期效果，主要與左前降支（left anterior descending branch，LAD）血管吻合，LIMA-LAD是CABG血管吻合的主要方式［11］。近期相關(guān)文獻(xiàn)表明，采用“骨骼化”乳內(nèi)動(dòng)脈的游離，即不帶乳內(nèi)靜脈、周圍肌肉、筋膜及任何其他周圍組織，增加乳內(nèi)動(dòng)脈長度，有選擇的去除動(dòng)脈末梢，可使乳內(nèi)動(dòng)脈的管腔更粗，不僅增加乳內(nèi)動(dòng)脈血流量，減少非體外循環(huán)下CABG（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）低灌注綜合征的發(fā)生，還可避免圍術(shù)期發(fā)生危險(xiǎn)事件如左心室收縮功能衰竭、低心排血量綜合征和心臟驟停［12］。

多支冠狀動(dòng)脈病變患者行CABG時(shí)可選擇Y型復(fù)合血管橋，全動(dòng)脈橋血管的常見方案是左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈Y型復(fù)合橋血管，動(dòng)靜脈橋血管的常見方案是左胸內(nèi)動(dòng)脈-大隱靜脈Y型復(fù)合橋血管，應(yīng)用Y型復(fù)合血管橋可以不用鉗夾升主動(dòng)脈，規(guī)避術(shù)后腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等［13］。胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈可用于微創(chuàng)冠狀血管動(dòng)脈旁路移植術(shù)中劍突下小切口吻合右冠狀動(dòng)脈［14］。

4 手術(shù)方式的選擇

目前，臨床中CABG的常用方法分為體外循環(huán)下 CABG（on-pump coronary artery bypass grafting，ONCABG）與OPCABG，其中OPCABG已成為微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建技術(shù)的代表術(shù)式。

4.1 OPCABG OPCABG是指在心臟常規(guī)正常跳動(dòng)的情況下行血管旁路移植，手術(shù)適應(yīng)證是靶血管的管腔直徑＞1.5 mm，無嚴(yán)重彌漫性血管病變的CHD患者，特別適用于體外循環(huán)下具有高危因素者，如高齡、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝腎功不全、腦血管病、凝血功能異?；蛘系K，或者升主動(dòng)脈普遍鈣化［15］、再次搭橋等。其具有恢復(fù)快，節(jié)約費(fèi)用、減少住院時(shí)間、保護(hù)重要臟器等優(yōu)點(diǎn)。

4.2 ONCABG ONCABG是使心臟完全停跳后完成血管旁路移植，主要適用于血管條件較差、病變廣泛彌漫及左主干病變患者［16］。其具有術(shù)區(qū)暴露良好，吻合血管較方便，在無血狀態(tài)下縫合血管，吻合口通暢率高等優(yōu)點(diǎn)。

4.3 全機(jī)器人手術(shù) 機(jī)器人系統(tǒng)在胸腔鏡輔助下微創(chuàng)完成CABG，由控制臺(tái)、機(jī)械手臂及視頻系統(tǒng)組成，醫(yī)生的手術(shù)動(dòng)作通過操作手柄被轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，通過系統(tǒng)程序輸出指令，精確指導(dǎo)器械臂完成相同動(dòng)作。冠狀動(dòng)脈造影顯示單純的前降支病變和（或）伴有對(duì)角支病變是最佳手術(shù)指征，前降支血管近端重度狹窄或完全閉塞，其遠(yuǎn)端靶血管條件良好的患者可行全機(jī)器人手術(shù)［14，17］。其具有保護(hù)胸廓骨性結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、手術(shù)操作準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。

4.4 小切口不停跳CABG 經(jīng)典的小切口不停跳CABG選取胸骨左前第4肋間小切口或局部小切口在心臟不停跳直視下行旁路移植術(shù)，主要適用于冠狀動(dòng)脈左前降支單支病變或多支病變需要手術(shù)治療者［18］。其具有圍手術(shù)期死亡率低，輸血需求低，手術(shù)部位感染率低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

4.5 雜交技術(shù)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 雜交技術(shù)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是PCI和外科微創(chuàng)CABG共同完成冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。手術(shù)先由微創(chuàng)旁路移植技術(shù)完成LIMA-LAD血管吻合，再結(jié)合內(nèi)科非前降支病變的介入支架技術(shù)以恢復(fù)缺血心肌的血供，該技術(shù)多適用于以下患者：（1）冠脈造影術(shù)提示前降支嚴(yán)重鈣化或嚴(yán)重狹窄不宜行介入治療，而非LAD病變適合行PCI者；（2）不適合外科常規(guī) CABG，同時(shí)其非 LAD 病變且適合 PCI者［19］。其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。

5 CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防

CABG是治療CHD最重要的方法之一。行CABG的多數(shù)患者有長期吸煙或飲酒史，且伴有高血脂、高尿酸血癥、糖尿病、高血壓病等疾病，因此，CABG術(shù)后規(guī)律用藥控制高危因素非常重要。術(shù)后二級(jí)預(yù)防對(duì)患者極其重要，不但可以提高橋血管遠(yuǎn)期通暢率，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展，還可改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

5.1 抗血小板聚集/抗凝治療 CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板聚集治療，患者合并其他抗凝指征，如心房顫動(dòng)、深靜脈血栓形成或人工機(jī)械瓣膜置換等需行抗凝治療［20］。CABG術(shù)后的抗血小板治療需個(gè)體化。需從疾病狀態(tài)、并發(fā)癥、手術(shù)因素等相關(guān)方面進(jìn)行評(píng)估，主要為雙聯(lián)抗血小板（dual antiplatelet therapy，DAPT）的強(qiáng)化治療和單藥持續(xù)治療兩個(gè)階段。對(duì)于急性冠脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛患者，應(yīng)在術(shù)后盡快啟用DAPT，藥物多為替格瑞洛或氯吡格雷加阿司匹林，可長達(dá)12個(gè)月，以提高旁路靜脈血管通暢率［20-21］；既往有心肌梗死病史，且血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高且無出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以從延長DAPT至1年以上中獲益［22］。

5.2 血脂治療 他汀類藥物是CABG術(shù)后患者降低膽固醇濃度的基石。在排除禁忌證的前提下，CABG術(shù)后全部患者均應(yīng)盡早且長期口服他汀類藥物［21］，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。根據(jù)CABG術(shù)后降低血脂及延緩動(dòng)脈硬化的必要性，若患者對(duì)最大耐受劑量他汀未達(dá)到預(yù)期效果，建議在應(yīng)用他汀類藥物基礎(chǔ)上加用非他汀類降膽固醇藥物依折麥布［23］。

5.3 血糖調(diào)控 糖尿病患者合并CHD首選的血運(yùn)重建治療方案是CABG，而糖尿病是影響CABG圍術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期療效的主要因素，因此血糖調(diào)節(jié)對(duì)于CABG術(shù)后患者至關(guān)重要。CABG患者圍手術(shù)期首選應(yīng)用胰島素降糖，非重癥醫(yī)學(xué)科的患者，若可以正常飲食的，可應(yīng)用基礎(chǔ)（長效）-餐時(shí)（短/速效）胰島素皮下注射治療；如果血糖控制不佳，建議改成胰島素靜脈持續(xù)泵入；若患者病情許可，建議口服合適的降糖藥物［24］。對(duì)于術(shù)后院外血糖的調(diào)控，需內(nèi)泌科醫(yī)生制定降糖方案，需兼顧血糖控制的有效性和相關(guān)降糖藥物的心血管安全性。

5.4 尿酸治療 高尿酸血癥是心血管及其他相關(guān)疾?。?型糖尿病、高血壓病、慢性腎功能衰竭等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此防治和規(guī)范化治療高尿酸血癥對(duì)改善CABG患者預(yù)后有著重要作用?；加懈吣蛩嵫Y的CABG術(shù)后患者，建議尿酸應(yīng)降至360 μmol/L以下。如果患者有痛風(fēng)發(fā)作，則需要長時(shí)間調(diào)節(jié)尿酸＜300 μmol/L，以防止頻繁的痛風(fēng)發(fā)作。預(yù)防高尿酸血癥的主要策略是通過生活方式指導(dǎo)和避免引起高尿酸血癥的因素，如控制體重、戒酒、低嘌呤飲食、多飲水勤排尿等；亦可選擇藥物治療，如別嘌呤醇、非布司他、苯溴馬?。?5］。

6 小結(jié)

CABG是治療CHD效果最佳的手段之一，主要采用自體血管對(duì)狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行血液循環(huán)重建，以達(dá)到改善冠狀動(dòng)脈供血的目的。其核心技術(shù)是靶血管定位準(zhǔn)確并在病變遠(yuǎn)端位置進(jìn)行吻合，高質(zhì)量的橋血管是近期和遠(yuǎn)期血管通暢率的重要條件，與大隱靜脈橋相比，“骨骼化”游離乳內(nèi)動(dòng)脈具有減少胸骨感染和增加動(dòng)脈橋血管使用等優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)操作過程中距離動(dòng)脈較近，術(shù)中的直接機(jī)械損害或熱灼傷等因素容易破壞乳內(nèi)動(dòng)脈的功能和結(jié)構(gòu)完整性，因此對(duì)于是否“骨骼化”仍要爭議，需要大量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)其遠(yuǎn)期效果。