心外膜臨時(shí)起搏在心內(nèi)直視手術(shù)后的應(yīng)用

黃子釗 蔣迎九

摘要：心外膜起搏電極更多情況下作為心內(nèi)膜起搏電極的補(bǔ)充，主要在無法應(yīng)用心內(nèi)膜起搏電極或經(jīng)靜脈途徑心內(nèi)膜起搏電極植入失敗以及心臟直視術(shù)中，成為治療心臟手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩及暫時(shí)性節(jié)律紊亂的主要措施。本文概述了臨時(shí)心外膜起搏器的各種適應(yīng)證，及何時(shí)考慮過渡到永久性起搏，起搏器的種類的選擇，起搏器導(dǎo)線移除等問題。

關(guān)鍵詞：心外膜臨時(shí)起搏器;心臟手術(shù);體外循環(huán)

中圖分類號(hào)：R645.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.020

文章編號(hào)：1006-1959（2019）10-0057-04

Abstract：The epicardial pacing electrode is more often used as a supplement to the endocardial pacing electrode， mainly in the inability to apply endocardial pacing electrodes or intravenous endocardial pacing electrode implantation failure and open heart surgery. It has become the main measure for the treatment of atrioventricular block， bradycardia and temporary rhythm disorder after cardiac surgery. This article outlines the various indications for temporary epicardial pacemakers， and when to consider transition to permanent pacing， choice of the type of pacemaker， and removal of pacemaker leads.

Key words：Epicardial temporary pacemaker;Cardiac surgery;Extracorporeal circulation

臨時(shí)心外膜起搏是治療心內(nèi)直視手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、心律紊亂等的主要措施，以克服心律失常以及由此而產(chǎn)生的低心輸出量綜合征，在術(shù)后早期改善血液動(dòng)力學(xué)發(fā)揮的重要作用[1]。心臟手術(shù)術(shù)后臨時(shí)起搏的指征并不像永久性心臟起搏器那樣明確，在心臟手術(shù)后是否需要應(yīng)用心外膜起搏器已有許多適應(yīng)癥被普遍接受（例如三度房室傳導(dǎo)阻滯），但有些尚存在爭論。本文就近年關(guān)于心內(nèi)直視手術(shù)后的臨時(shí)心臟起搏相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1心外膜起搏器應(yīng)用概況

1952年1月，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的保羅·佐爾（Paul M. Zoll）醫(yī)生在人體胸壁表面首次使用類似心臟起搏器來刺激心臟，成功地?fù)尵攘?例心臟停搏的患者。隨后，他與人合作研發(fā)出可以放置在心外膜的電極片進(jìn)行有效的心臟起搏治療，保羅·佐爾醫(yī)生也因此贏得“心臟起搏器之父”美譽(yù)。但自1958年首次通過經(jīng)靜脈放置心內(nèi)膜電極導(dǎo)線后，心外膜起搏電極更多情況下作為心內(nèi)膜起搏電極的補(bǔ)充，主要在無法應(yīng)用心內(nèi)膜起搏電極或經(jīng)靜脈途徑心內(nèi)膜起搏電極植入失敗以及心臟直視術(shù)中[2，3]。如：患者心臟解剖畸形、嬰幼兒心臟起搏、三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后等起搏電極無法經(jīng)靜脈途徑植入;心內(nèi)直視術(shù)中同時(shí)行永久心臟起搏器植入;心內(nèi)直視術(shù)后安置臨時(shí)心臟起搏電極;植入起搏電極反復(fù)脫位。

早期的心外膜起搏感知功能差、易發(fā)生慢性輸出阻滯，且電極極易損壞，增加了術(shù)后心臟起搏治療效果的不確定性。隨著新型激素電極的大量應(yīng)用，心外膜起搏電極的性能已得到很大改善，一定程度上達(dá)到了靜脈電極相同的治療效果[4]。相較于傳統(tǒng)電極，新型激素電極在起搏參數(shù)方面亦有明顯改善，不論是短期使用和還是長期應(yīng)用，新型激素電極均能維持更低的電子閾值。目前也有使用可降解的生物薄膜將起搏器電極固定在心外膜的技術(shù)，不過國內(nèi)暫無應(yīng)用報(bào)道。該薄膜具有蜂窩狀圖案結(jié)構(gòu)，其用作心肌表面的臨時(shí)粘合劑，將電極結(jié)合在薄膜內(nèi)而避免了針刺的損傷。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對起搏閾值，R波振幅，阻抗和轉(zhuǎn)換率進(jìn)行監(jiān)測，并檢查去除后的并發(fā)癥，顯示兩組的所有測量值無顯著差異[5]。

2心內(nèi)直視術(shù)后心外膜臨時(shí)起搏的適應(yīng)證

2.1心內(nèi)直視手術(shù)后心動(dòng)過緩? 各種原因所致的心臟術(shù)后心動(dòng)過緩是心內(nèi)直視術(shù)后常見的并發(fā)癥，心外膜起搏器在心臟圍術(shù)期主要針對各種原因所致心率偏慢進(jìn)行處理[6]。主要是由于手術(shù)操作引起的傳導(dǎo)系統(tǒng)的機(jī)械損傷，或者在心臟停搏期間出現(xiàn)的傳導(dǎo)系統(tǒng)的缺血性損傷。對于心臟手術(shù)后三度，或二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯的患者，在糾正電解質(zhì)及藥物治療后仍有發(fā)生有心動(dòng)過緩，低心排綜合征，充血性心力衰竭等影響血流動(dòng)力學(xué)的情況，如果沒有起搏，預(yù)后很差[7]。使用房室順序起搏人為縮短房室傳導(dǎo)時(shí)間可以改善心房和心室之間的機(jī)械耦合，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有文獻(xiàn)顯示有超過一半的傳導(dǎo)異?；颊邔⒃谛呐K手術(shù)后10 d內(nèi)傳導(dǎo)正?；痆8]。而臨時(shí)心外膜起搏器安置是治療緩慢性心律失常安全、有效的方法，可為藥物治療或安置永久性起搏器贏得充足的時(shí)間。心外膜起搏器對于心臟術(shù)后心動(dòng)過緩的治療性置入指征目前是較為明確的：即三度房室傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯且心室率<50 次/min、病竇綜合征、心率緩慢（<50次/分）導(dǎo)致血壓偏低者。

2.2心內(nèi)直視手術(shù)后心動(dòng)過速? 交界性異位性心動(dòng)過速，室上性心動(dòng)過速（房速、房撲、竇房折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速）是常見的術(shù)后心律失常，臨時(shí)超速起搏可以有效的終止再入心動(dòng)過速如心房顫動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速短時(shí)間起搏通常會(huì)占用電路并隨后終止心動(dòng)過速[9]。通常，起搏速率設(shè)定為比心動(dòng)過速率快10～20次，可以通過多次嘗試逐步加快速率。不過心外膜起搏器在心臟圍術(shù)期的應(yīng)用，一般都是針對各種原因所致心率偏慢進(jìn)行處理，超速抑制在外科應(yīng)用極少。心動(dòng)過速通常是機(jī)體代償反應(yīng)的一部分，在病因未得到糾正與改善的情況下，此時(shí)使用起搏器的機(jī)械電生理起搏發(fā)揮的效果十分有限，甚至?xí)夯瘷C(jī)體的代償機(jī)制。

2.3心外膜起搏器的預(yù)防性使用? 心外膜起搏器的預(yù)防性置入指征到目前為止尚無明確共識(shí)。臨時(shí)起搏器的安置，不但和術(shù)中患者情況有關(guān)，也要預(yù)見性考慮術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，比如遲發(fā)型傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩，或者需要把心率短時(shí)間提高到較高水平等。有學(xué)者認(rèn)為心外膜起搏器可在機(jī)體內(nèi)環(huán)境不受干擾的情況下通過電極脈沖刺激心肌，治療緩慢型心律失常效果優(yōu)于藥物起搏和心臟按壓，特別是瓣膜換置和矯治復(fù)雜的先天性畸形者， 應(yīng)該常規(guī)安置心外膜起搏器以預(yù)防術(shù)后心動(dòng)過緩的發(fā)生[10]。但隨著目前手術(shù)方式的改進(jìn)，心內(nèi)直視術(shù)后心律失常的發(fā)生率以大大降低，更多醫(yī)院及術(shù)者則根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)來判斷術(shù)中是否安置心外膜起搏器。

心內(nèi)直視術(shù)后傳導(dǎo)束功能障礙所致慢心率的發(fā)生機(jī)理十分復(fù)雜，個(gè)體化表現(xiàn)難有規(guī)律性可循，為了保證患者安全，一些學(xué)者通過對起搏器依賴性應(yīng)用的個(gè)體高危因素的研究來指導(dǎo)術(shù)中起搏器的安置。伊斯坦布爾心臟中心通過對498例成年心內(nèi)直視手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后傳導(dǎo)異常的發(fā)生率為4.4%，3.8%的患者需要起搏，通過對112例安置了心外膜起搏器的患者臨床基線特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前出現(xiàn)心房顫動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過緩和交界節(jié)律的患者在停體外循環(huán)時(shí)更容易發(fā)生起搏器需求。患者術(shù)前存在低心輸出量、交界性心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯則會(huì)加大患者患者術(shù)后恢復(fù)期使用起搏器的風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，阿卜杜拉國王大學(xué)對400例瓣膜置換患者的臨床基線特征進(jìn)行多因素分析表明，年齡增加、NYHA分級(jí)（Ⅲ～Ⅳ）、PAP≥50 mmHg、術(shù)前服用地高辛、多瓣膜手術(shù)、瓣環(huán)鈣化和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間≥60 min均會(huì)加大術(shù)后依賴性使用心外膜起搏器的風(fēng)險(xiǎn)[12]。通過積極治療心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓來優(yōu)化醫(yī)療條件，縮短主動(dòng)脈鉗夾和體外循環(huán)時(shí)間，以及仔細(xì)清理鈣化瓣膜環(huán)，可以降低我們實(shí)踐中術(shù)后起搏的需要。不同文獻(xiàn)研究對于心外膜起搏器危險(xiǎn)因素報(bào)道的差異很大，建議對復(fù)雜外科手術(shù)（如多瓣膜替換）;心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，尤其是Ⅳ級(jí);心臟增大，心胸比例>0.8，心室徑>70 mm;應(yīng)考慮預(yù)置臨時(shí)起搏器。

2.4心外膜起搏器的診斷性使用? 在心外膜起搏器剛開始應(yīng)用時(shí)，有學(xué)者提出通過在心內(nèi)直視術(shù)中安置臨時(shí)起搏電極來促進(jìn)心律失常的診斷。甚至有一些專門為此目的而制造的特殊的心房起搏器導(dǎo)線。而使用心房起搏器線產(chǎn)生的心房電圖是區(qū)分室上性和交界性心律失常的最佳方法，在心臟傳導(dǎo)阻滯的類型診斷中有著重要的作用，不過目前極少使用。

2.5心外膜起搏器在一些特殊疾病及手術(shù)中的使用? 心臟移植后心律失常的發(fā)生率為8%～23%，大多數(shù)為竇房結(jié)功能障礙。然而，由于心臟移植后半數(shù)患有心律失常的患者會(huì)在1年內(nèi)改善，因此可能并不需要長期起搏。預(yù)置心外膜起搏器可以起到良好的效果[13]。對于肥厚性梗阻性心肌病，心外膜起搏器可以有效減少二尖瓣前葉收縮期前移，具有短房室延遲的雙腔起搏器減少了左心室流出道梗阻的程度，并減輕了嚴(yán)重阻塞性肥厚性心肌病患者的癥狀，不過起搏可能改善心室流出阻塞的機(jī)制尚不清楚。

3心外膜起搏器種類選擇及安置

心外膜起搏電極按使用方法可以分為擰入式和縫合式。擰入式電極多通過外科微創(chuàng)手術(shù)置入，如美國St.Jude公司的511211及Medtronic公司的SCREW-IN 5071。縫合式電極則更常用于心臟手術(shù)同期直視下縫合植入，如美國Medtronic公司單極激素電極Capsure Epi-4965和雙極激素電極CapsureEpi-496817。

心外膜起搏線按種類可以分為單極和雙極，目前在國內(nèi)注冊應(yīng)用的縫合式激素電極僅Capsure Epi-4965一種，分為35 cm、50 cm兩種規(guī)格[14]。目前國內(nèi)心臟直視術(shù)中多采用單腔起搏，單極系統(tǒng)由附著于心外膜的負(fù)極和附著于皮下組織的正極組成。采用直視下縫合的技術(shù)將陰極電極縫合固定于右心室心表面，陽極電極縫合于切口附近的皮膚皮下，右心尖血管裸區(qū)是目前為最廣泛使用的心外膜起搏線植入的位置，因此處易顯露，易于固定，效果可靠[15]。有研究曾對心臟術(shù)后患者于右室心尖、左室心尖及右室流出道處行電刺激對心輸出量的影響進(jìn)行試驗(yàn)對比，結(jié)果表明刺激右室心尖部心輸出量最高，起搏效果最好。但也有學(xué)者將心外膜下起搏引線應(yīng)用于左心室的側(cè)壁，左心室的頂點(diǎn)，右心室的前壁，右心室的膈膜壁和左心室的膈膜壁。通過比較阻抗，R波振幅，轉(zhuǎn)換速率和刺激閾值，發(fā)現(xiàn)將左心室的膈膜壁作為暫時(shí)的心外電極安置位置，獲得了最有利的傳感和刺激特性。在左心室的側(cè)壁的研究也獲得了滿意的小伙，但其中較多患者出現(xiàn)了膈神經(jīng)刺激 [16]。

雙極系統(tǒng)由單根導(dǎo)線組成，導(dǎo)線上的陽極和陰極都連接到心外膜表面。由于雙極引線中兩極之間的距離較短，因此與單極引線相比，捕獲閾值通常較低并且感測更好，不過目前在心臟術(shù)中使用較少。所有心外膜線的主要問題是在線與心肌界面周圍發(fā)生炎癥反應(yīng)。當(dāng)施加更高能量時(shí)，炎癥加速，這是限制起搏器能量輸出的一個(gè)原因。但電阻增加的唯一補(bǔ)救措施是增加電流或電壓，而這進(jìn)一步加重了炎癥。因此相比于單極系統(tǒng)，雙極電極可以使用更少的能量用于捕獲，延長了其使用壽命。

4過渡到永久起搏器的及替代治療

竇房結(jié)功能障礙和高度心臟傳導(dǎo)阻滯并不是心內(nèi)直視手術(shù)的罕見并發(fā)癥。超過一半的傳導(dǎo)異?；颊邔⒃谛呐K手術(shù)后10 d內(nèi)傳導(dǎo)正常化。而對術(shù)前沒有三度阻滯的患者，術(shù)后出現(xiàn)三度阻滯，通過術(shù)中臨時(shí)起搏器的安置與應(yīng)用，亦有很大一部分患者的三度房室傳導(dǎo)阻滯會(huì)在繼后的康復(fù)中消失，甚至可以恢復(fù)為竇性節(jié)律，而不需要置入永久性起搏器[17]。而臨時(shí)心外膜起搏可用于橋接術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯與自發(fā)傳導(dǎo)的恢復(fù)或永久性起搏器的放置的時(shí)間間隔。很少有患者在心臟手術(shù)后仍然依賴于心外膜起搏，并且可能需要植入永久起搏器。心臟手術(shù)后永久性起搏的常見適應(yīng)癥包括完全性心臟傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能障礙（病態(tài)竇房結(jié)綜合征和其他快速心房顫動(dòng)綜合征）、心房顫動(dòng)緩慢的心室反應(yīng)、以及心室率不足的二度房室傳導(dǎo)阻滯。對于何時(shí)過渡到永久起搏器則取決于臨床過程，如果臨時(shí)起搏器的需要持續(xù)超過術(shù)后10～14 d，則可以考慮安置永久起搏器[18]。

在心外膜起搏導(dǎo)線不可用或無法起作用的某些情況下，則需要考慮其他起搏方法，如經(jīng)靜脈導(dǎo)線，通過經(jīng)皮貼片或經(jīng)食管導(dǎo)線進(jìn)行起搏。經(jīng)靜脈起搏導(dǎo)線通常用于刺激心室去極化，對于大多數(shù)患者均可適用。經(jīng)皮貼片可用于在相對短的時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)異步心室起搏，不過經(jīng)皮起搏會(huì)使患者出現(xiàn)較強(qiáng)的不適感，并且需要高能量捕獲，因此通常不建議使用超過24 h。經(jīng)食道起搏可短暫用于終止房性心動(dòng)過速，但這種形式的起搏對心臟傳導(dǎo)阻滯無效，較長時(shí)間的高輸出起搏時(shí)，還存在食道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

5起搏導(dǎo)線并發(fā)癥及不良事件預(yù)防

起搏導(dǎo)線術(shù)后最常見的并發(fā)癥為感染，同時(shí)也有閾值升高、胸部損傷、心力衰竭、電極移位、起搏器故障等不良事件發(fā)生的可能。感染是心外膜起搏導(dǎo)線最為常見的并發(fā)癥，輕者僅皮膚導(dǎo)管出口處的感染，重者則沿著皮下隧道上行引起心外膜炎、金葡菌敗血癥、靜脈炎、或波及心包，致起搏失效或感染致死。因此在拔除起搏導(dǎo)線的過程及拔除后24 h內(nèi)，需嚴(yán)格無菌操作，并做好傷口的消毒以防止感染[19]。心外膜電極起搏在使用2周后通常容易發(fā)生閾值升高，通過調(diào)整鉀平衡，控制感染，使用激素、麻黃素或異丙腎上腺素等可使閾值下降，不過對于持續(xù)使用超過2周的患者，建議予以安置永久起搏器。隨著近年手術(shù)方法的改進(jìn)，安置心外膜電極時(shí)外傷性氣胸、胸膜腔積血及心包積血等并發(fā)癥以較少發(fā)生。其他的并發(fā)癥如肺梗塞、低血壓、傷口出血等亦較少見。也有少量心外膜電極移位的報(bào)告，多因縫合不牢，或感染使縫線脫落而致，術(shù)中操作需更為謹(jǐn)慎。起搏導(dǎo)線需沿臨時(shí)起搏導(dǎo)線留置相反方向輕提牽拉拔除，渥太華大學(xué)對1582例進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，移除心外膜起搏導(dǎo)線所需的張力通常低于20盎司（0.567 kg），并且與患者及手術(shù)方式無關(guān)[20]。如果發(fā)現(xiàn)牽拉張力較高，可于體外輕提導(dǎo)線遠(yuǎn)端并于緊貼皮膚處剪除導(dǎo)線，殘端可自行回縮至皮下。

6總結(jié)

臨時(shí)心外膜起搏器在治療心內(nèi)直視手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、低心輸出量綜合征等方面發(fā)揮著重要作用。但目前臨床對于心內(nèi)直視術(shù)后臨時(shí)起搏器的預(yù)防性應(yīng)用仍缺乏共識(shí)，我們建議對復(fù)雜外科手術(shù)（如多瓣膜替換）;心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，尤其是Ⅳ級(jí);心臟增大，心胸比例>0.8，心室徑>70 mm;應(yīng)考慮預(yù)置臨時(shí)起搏器。國內(nèi)目前多采用單腔起搏，持續(xù)使用時(shí)間一般不超過術(shù)后14 d，術(shù)后護(hù)理及拔除需嚴(yán)格按照規(guī)范操作，避免發(fā)生并發(fā)癥。

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收稿日期：2019-2-22;修回日期：2019-3-3

編輯/肖婷婷