直腸腔內(nèi)超聲與相控陣線圈磁共振在直腸癌術(shù)前局部分期中的Meta分析

蔡彬 黃偉 儲正達(dá) 周敏紅 李春偉

摘要：目的? 運(yùn)用Meta分析比較直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）與相控陣線圈磁共振（MRI）對直腸癌術(shù)前局部分期的準(zhǔn)確率。方法? 檢索PubMed、Cochrane Library、OVID、Web of Science和CNKI電子數(shù)據(jù)庫確定ERUS和相控陣線圈MRI對直腸癌術(shù)前局部分期準(zhǔn)確率的相關(guān)臨床隨機(jī)對照研究，建庫時間更新至2019年1月。使用STATA 12.0和RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，使用Bgger's檢驗方法檢測發(fā)表偏倚。結(jié)果? 共納入7項研究，發(fā)表年限為2005年～2014年，中國3篇，意大利2篇，土耳其1篇，西班牙1篇，共納入416例患者。Meta分析結(jié)果顯示，ERUS與相控陣線圈MRI對直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619）。對于直腸癌術(shù)前N分期，相控陣線圈MRI的準(zhǔn)確率高于ERUS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002）。Bgger's檢驗結(jié)果提示納入研究無發(fā)表偏倚（Pr>|z|=0.453;P>0.05）。結(jié)論? 通過Meta分析發(fā)現(xiàn)在直腸癌術(shù)前T分期，ERUS與相控陣線圈MRI的準(zhǔn)確率相近，而在直腸癌術(shù)前N分期，相控陣線圈MRI相對于ERUS具有更高的準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞：超聲;磁共振成像;直腸癌;腫瘤分期;Meta分析

中圖分類號：R735.3+7;R730.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.024

文章編號：1006-1959（2019）10-0070-05

Abstract：Objective? To compare the accuracy of intra-rectal ultrasound （ERUS） and phased-array magnetic resonance （MRI） in the preoperative partial phase of rectal cancer with meta-analysis.Methods? The PubMed， Cochrane Library， OVID， Web of Science， and CNKI electronic databases were used to determine the clinical randomized controlled trials of ERUS and phased-array coil MRI for preoperative partial accuracy of rectal cancer. The database was updated to January 2019. Meta-analysis was performed using STATA 12.0 and RevMan 5.3 software， and publication bias was detected using Bgger's test method. Results? A total of 7 studies were included， with a publication period of 2005 to 2014， 3 in China， 2 in Italy， 1 in Turkey， and 1 in Spain. A total of 416 patients were included. Meta-analysis showed that the accuracy of ERUS and phased-array coil MRI for preoperative T staging of rectal cancer was not statistically significant （OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619）.For preoperative N staging of rectal cancer， the accuracy of phased array coil MRI was higher than that of ERUS， and the difference was statistically significant （OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002）.Bgger's test results suggest that there is no publication bias in the included study （Pr>|z|=0.453;P>0.05）.Conclusion? Meta-analysis found that the preoperative T stage of rectal cancer， ERUS and phased array coil MRI accuracy is similar， and in the preoperative N stage of rectal cancer， phased array coil MRI has higher accuracy than ERUS.

Key words：Ultrasound;Magnetic resonance imaging;Rectal cancer;Tumor staging;Meta-analysis

直腸癌（rectal cancer）是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示我國直腸癌發(fā)病率為13.64/10萬[1]，精準(zhǔn)的術(shù)前分期對于符合條件的直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前治療和選擇適合的手術(shù)方式是至關(guān)重要的因素[2]。因此，直腸癌術(shù)前局部分期的準(zhǔn)確性在直腸癌的治療中扮演著關(guān)鍵角色。局部分期的評估主要包括腫瘤浸潤深度（T分期）和鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）。直腸癌術(shù)前局部分期最常用的影像學(xué)方法是直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。ERUS和MRI均能夠準(zhǔn)確評估直腸壁層，直腸周圍筋膜以及淋巴結(jié)的情況，判斷是否存在直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

目前，選擇ERUS還是MRI檢查直腸癌術(shù)前局部分期一直存在爭議。2004年，Bipat S等[3]進(jìn)行了一項包含了90篇文獻(xiàn)的Meta分析來比較ERUS和MRI在直腸癌分期中的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示在直腸癌T分期方面，ERUS的準(zhǔn)確率優(yōu)于MRI，在N分期方面兩者的準(zhǔn)確性相似。但在上述Meta分析中，MRI檢查主要采用體線圈進(jìn)行。隨著MRI成像技術(shù)的發(fā)展，特別是相控陣線圈的出現(xiàn)，MRI對直腸癌分期的準(zhǔn)確率也有所提高[4]。因此，本文擬收集相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析比較ERUS與相控陣線圈MRI在直腸癌術(shù)前局部分期中的準(zhǔn)確率。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索? 通過檢索電子數(shù)據(jù)庫PubMed、Cochrane Library、OVID、Web of Science和CNKI收集可能符合條件的研究。中文檢索關(guān)鍵詞為：“超聲”“磁共振”和“直腸癌”，英文檢索關(guān)鍵詞為：“ERUS” or “TRUS”“MRI”“rectal cancer”。建庫時間更新至2019年1月。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究ERUS和MRI對直腸癌分期準(zhǔn)確率的文獻(xiàn);②所有患者均接受切除病變組織的病理學(xué)檢查證實(shí)為直腸癌;③研究分別采用ERUS和MRI對直腸癌進(jìn)行術(shù)前T分期和N分期;④研究樣本量>20例;⑤可以直接或通過計算間接獲得研究所納入的患者總數(shù)、各組的例數(shù)（ERUS組和MRI組）、以及各組的準(zhǔn)確率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、專家意見、病例報告、評論類的文章;②無可用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析的研究;③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);④非英文或非中文的文章;⑤研究中納入的直腸癌患者接受過術(shù)前新輔助治療或放療;⑥采用體線圈或直腸內(nèi)線圈進(jìn)行MRI檢查的研究。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

1.3.1文獻(xiàn)篩選? 由兩名研究者根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立從符合條件的研究中進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。如果存在分歧，由另一名高職稱研究者進(jìn)行詳細(xì)分析以達(dá)成共識。

1.3.2數(shù)據(jù)提取? 由兩名研究員根據(jù)預(yù)先熟知的研究內(nèi)容制定相應(yīng)的數(shù)據(jù)提取表格，單獨(dú)閱覽文獻(xiàn)后提取相應(yīng)的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)提取完成后，二者交叉核對。如果存在分歧，由另一名高職稱研究者進(jìn)行詳細(xì)分析以達(dá)成共識。提取數(shù)據(jù)及信息包括：第一作者、發(fā)表日期、國家或地區(qū)、各項研究的患者總數(shù)、各組的例數(shù)（ERUS組和MRI組）、各組的準(zhǔn)確率。

1.4納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價? 利用診斷準(zhǔn)確性試驗質(zhì)量評價工具-2（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。QUADAS-2包含4個部分內(nèi)容：病例選擇、待評價試驗、金標(biāo)準(zhǔn)以及病例流程和進(jìn)展情況。QUADAS-2評估運(yùn)用RevMan5.3軟件進(jìn)行，由兩名研究者獨(dú)立對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價。如果存在分歧，由另一名高職稱研究者進(jìn)行詳細(xì)分析以達(dá)成共識。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法? 利用RevMan 5.3軟件和Stata 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和Meta分析。為了確定研究的統(tǒng)計異質(zhì)性，使用了基于？字2檢驗的Q檢驗和I2統(tǒng)計方法。Q檢驗中，P<0.05表示異質(zhì)性顯著;I2>50%則被認(rèn)為存在嚴(yán)重的異質(zhì)性。二分類數(shù)據(jù)使用比值比（odds ratio，OR）描述，以95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。利用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，如果各研究間存在顯著的異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。通過“漏斗圖”和Bgger's檢驗法檢測潛在的發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果? 共收集相關(guān)文獻(xiàn)385篇，經(jīng)兩名研究員通過文獻(xiàn)篩選流程，最終納入7篇文獻(xiàn)[5-11]。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征? 共7篇文獻(xiàn)，發(fā)表年限為2005～2014年，中國3篇，意大利2篇，土耳其1篇，西班牙1篇，共納入416例患者，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價? 根據(jù)QUADAS-2對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價結(jié)果顯示，3項研究在病例選擇上存在偏倚風(fēng)險不確定[7，8，11]，1項研究在病例流程和進(jìn)展情況上存在偏倚風(fēng)險高[5]，2項研究在病例流程和進(jìn)展情況上存在偏倚風(fēng)險不確定[7，10]，1項研究在病例選擇適用度上存在高風(fēng)險[11]，2項研究在病例選擇適用度上存在不確定風(fēng)險[7，8]。

2.4 Meta分析結(jié)果? 針對直腸癌術(shù)前T分期，所納入的7項研究之間不存在顯著異質(zhì)性（I2=0，P=0.853）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準(zhǔn)確率比較，OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619。針對直腸癌術(shù)前N分期，所納入的7項研究之間不存在顯著異質(zhì)性（I2=0，P=0.805）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準(zhǔn)確率比較，OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002。

2.5發(fā)表偏倚? 采用Begg's檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所納入的7項研究T分期和N分期不存在發(fā)表偏倚（Pr>|z|=0.453;P>0.05）。

3討論

在直腸癌的臨床診療過程中，準(zhǔn)確的術(shù)前分期對選擇合適的患者進(jìn)行術(shù)前新輔助治療或放療，制定手術(shù)方式及確定手術(shù)范圍，以及判斷患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用[12]。超聲成像是基于組織間聲阻抗的差異，由于不同的直腸壁層和周圍組織的聲阻抗不同，ERUS可以準(zhǔn)確區(qū)分被腫瘤破壞的直腸壁層的確切位置，以及是否存在直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。MRI通過磁場掃描能夠提供良好的解剖和組織分辨能力，并能對腫瘤及直腸周圍系膜做出準(zhǔn)確的評估。因此，ERUS和MRI成為直腸癌局部分期的主要檢查方法。

然而，ERUS對直腸癌分期的準(zhǔn)確率在以往的研究報道中存在較大的波動。一項包含784例直腸癌患者的大樣本研究報道顯示，ERUS在評估直腸壁浸潤方面（T分期）的準(zhǔn)確率為69%，而評估淋巴結(jié)累及（N分期）的準(zhǔn)確率為64%[14]。然而，另一項研究則報道ERUS在直腸癌T分期評估中的準(zhǔn)確率卻高達(dá)85%，檢測N分期的準(zhǔn)確率則為86%[15]。ERUS對直腸癌T分期和N分期的準(zhǔn)確率存在如此大的差距，其原因在于ERUS在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，對操作者的經(jīng)驗存在依賴性[16]。在ERUS臨床檢查實(shí)踐中存在著一條準(zhǔn)確率與操作者經(jīng)驗成正比的學(xué)習(xí)曲線，操作者更多的實(shí)踐時間以及細(xì)致的訓(xùn)練可以將ERUS的準(zhǔn)確率從58%提高到87.5%以上[17]。此外，ERUS對已經(jīng)造成直腸狹窄的腫瘤的評估能力欠缺，原因在于進(jìn)行ERUS檢查時必須將直腸內(nèi)探頭置于腫瘤上方才能夠掃描整個直腸，由于這一限制可能會對ERUS分期的實(shí)際準(zhǔn)確率產(chǎn)生影響。本研究中，采用Begg's檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，納入的7項研究T分期和N分期不存在發(fā)表偏倚（Pr>|z|=0.453;P>0.05）。然而，Harewood GC[18]對發(fā)表于1985～2003年關(guān)于ERUS在直腸癌分期方面的文獻(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚，以往文獻(xiàn)可能高估了ERUS在直腸癌分期中的作用。

MRI對直腸癌分期的準(zhǔn)確率在過往的研究報道中同樣表現(xiàn)出了很大的差異。最初MRI對直腸癌分期的相關(guān)研究中使用的是體線圈，然而，體線圈區(qū)分直腸壁層的能力相對較弱，導(dǎo)致最終得出的結(jié)果無法令人滿意。在Bianchi P等[19]報道中運(yùn)用體線圈進(jìn)行直腸癌T分期的準(zhǔn)確率僅為52%。隨著直腸內(nèi)線圈的引入，提高了MRI的空間分辨率，使得直腸壁的MRI成像效果有所提高，T分期的準(zhǔn)確率也提高到了83%[20]。但是由于直腸內(nèi)線圈的視野小，信號強(qiáng)度弱，使得MRI無法完整地評估直腸系膜及周圍盆腔的結(jié)構(gòu)，并且減弱了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分辨能力。隨著相控陣線圈的使用，強(qiáng)大的磁場強(qiáng)度以及梯度，能夠?qū)φ麄€骨盆進(jìn)行成像，進(jìn)一步提高了MRI分期的準(zhǔn)確性。

本研究中，針對直腸癌術(shù)前T分期，所納入的7項研究之間不存在顯著異質(zhì)性（I2=0，P=0.853）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準(zhǔn)確率比較，OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619。這一結(jié)果表明ERUS和相控陣線圈MRI在直腸癌術(shù)前T分期中具有相似的準(zhǔn)確率。ERUS依據(jù)不同直腸壁層次結(jié)構(gòu)的聲阻抗不同，能夠較好地分辨直腸壁的各層結(jié)構(gòu)，從而清晰地顯示直腸壁的層次結(jié)構(gòu)和腫瘤在腸壁的生長狀態(tài)，對直腸癌T分期具有較高的準(zhǔn)確率。然而，相控陣線圈MRI則借助其對軟組織較高的分辨能力，以及更廣的掃描范圍，將直腸壁的各層結(jié)構(gòu)清晰地顯示出來，從而提高術(shù)前T分期準(zhǔn)確率。兩種檢查方式檢查原理不同，但對于直腸癌術(shù)前局部T分期都具有較好的準(zhǔn)群率。針對直腸癌術(shù)前N分期，所納入的7項研究之間不存在顯著異質(zhì)性（I2=0，P=0.805）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準(zhǔn)確率比較，OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002。這表明相控陣線圈MRI對直腸癌術(shù)前N分期的準(zhǔn)確率高于ERUS。造成這一結(jié)果的原因可能在于相較于ERUS，MRI掃描范圍更廣且不受氣體干擾，能較準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)，而ERUS無法掃描到視野范圍外的淋巴結(jié)，并且ERUS檢查結(jié)果更易受操作者影響。

綜上所述，相控陣線圈MRI對直腸癌術(shù)前N分期的準(zhǔn)確率高于ERUS，對直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率與ERUS相似。由于報道的相控陣線圈MRI和ERUS準(zhǔn)確率差異較大，且缺乏大樣本研究，因此，后續(xù)有待進(jìn)一步設(shè)計合理、大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗來驗證此次研究結(jié)果。

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收稿日期：2019-3-19;修回日期：2019-3-29

編輯/杜帆