膿毒癥相關(guān)急性腎損傷患者血清NGAL、CysC水平變化及診斷價(jià)值研究

楊玉波 李永華 陳璽卿 呂麗輝 梅衛(wèi)玲

膿毒癥是臨床上常見的全身性危重疾病，入住ICU的患者中約40%存在膿毒癥，其病死率極高[1]。膿毒癥患者極易并發(fā)多系統(tǒng)臟器的功能衰竭，其中并發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 30%～50%，且并發(fā)AKI的膿毒癥患者通常預(yù)后更差，病死率更高[2]。膿毒癥患者發(fā)生AKI的相關(guān)機(jī)制尚未完全闡明，目前臨床多認(rèn)為膿毒癥時(shí)多種因素（嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、微血栓形成、腎小管細(xì)胞凋亡等）導(dǎo)致的腎血流灌注不足是導(dǎo)致AKI的核心機(jī)制[3]。對(duì)AKI的早期準(zhǔn)確診斷有助于臨床及時(shí)采取針對(duì)性措施，包括積極抗感染、維持腎血流灌注量及腎臟替代治療等方法，從而最大限度地減緩AKI的進(jìn)展，降低臨床病死率。

目前，臨床診斷AKI主要依賴血清肌酐水平與尿量這兩項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估，但是血清肌酐水平評(píng)估存在時(shí)限長(zhǎng)（最長(zhǎng)需要觀察7d的血清肌酐變化情況），且易受其他因素干擾（如肌肉溶解）的不足。對(duì)膿毒癥相關(guān)AKI的無創(chuàng)診斷標(biāo)志物研究一直是臨床的熱點(diǎn)。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）屬于載脂蛋白家族成員，分子量約25.0kDa，生理狀態(tài)下NGAL在腎臟組織中表達(dá)極低，而腎功能損害時(shí)NGAL的表達(dá)明顯升高[4]。半胱氨酸蛋白酶抑制劑（cystain C，CysC）是分子量為13kDa的糖基化蛋白，其可被腎小球自由濾過，并在近曲小管分解。因此，腎小球?yàn)V過功能是影響外周循環(huán)中CysC水平的最主要因素，腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）降低時(shí)血清CysC會(huì)明顯升高[5]?；诖耍狙芯客ㄟ^檢測(cè)膿毒癥相關(guān)AKI患者血清NGAL、CysC水平，探討這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)AKI的臨床診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年5月至2016年5月中國(guó)人民解放軍第一一三醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者156例，其中男 117 例，女 39 例；年齡 28～75（44.95±11.18）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝細(xì)胞癌患者；（2）既往有明確診斷的基礎(chǔ)慢性腎病患者；（3）妊娠期婦女、兒童患者；（4）糖尿病患者?；颊叻舷率鲋械囊豁?xiàng)即可診斷為AKI：（1）血清肌酐水平48h內(nèi)增高≥0.3mg/dl（或升高≥50%）；（2）7d內(nèi)血清肌酐升高≥1.5倍基線值；（3）尿量持續(xù)6h＜0.5ml/kg/h[6]。AKI分期標(biāo)準(zhǔn)：（1）AKI-1 期，血清肌酐水平升高（＞0.3mg/dl或≥50%），尿量持續(xù) 6h＜0.5ml/kg/h；（2）AKI-2期，血清肌酐水平升高（＞200%～300%），尿量持續(xù)12h＜0.5ml/（kg·h）；（3）AKI-3期，血清肌酐水平升高（＞300%或＞4.0mg/dl），持續(xù)24h少尿[＜0.5ml（/kg·h）] 或持續(xù)12h無尿[7]。根據(jù)是否發(fā)生AKI將患者分為AKI組（71例）與無AKI組（85例）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)檢測(cè) 收集并記錄患者一般資料，包括性別、年齡、BMI等，常規(guī)檢測(cè)患者ALT、TBil、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血清肌酐、WBC、PLT等指標(biāo)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR），計(jì)算公式為eGFR=175×[血清肌酐（mg/dl）] -1.234×[年齡（歲）] -0.179×性別（男性=1，女性=0.79）[8]。此外，對(duì)每例患者行急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）[9]。

1.2.2 血清NGAL、CysC水平檢測(cè) 采用ELISA法。抽取患者清晨空腹靜脈血2ml，離心后留取血清分裝凍存于-20℃冰箱，檢測(cè)前提前2h于室溫下復(fù)融備用。NGAL、CysC檢測(cè)的ELISA試劑盒均購(gòu)自上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司，操作按照試劑盒說明書進(jìn)行，檢測(cè)時(shí)設(shè)置2個(gè)復(fù)孔，根據(jù)檢測(cè)OD值與標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算血清NGAL、CysC水平，結(jié)果取平均值。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者一般資料、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、血清NGAL及CsyC水平；（2）比較AKI組中不同AKI分期的患者血清NGAL、CysC水平；（3）分析AKI組患者血清NGAL、CysC水平與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性；（4）分析血清NGAL、CysC水平診斷膿毒癥相關(guān)AKI的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件；正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)或Spearman相關(guān)分析；采用ROC曲線評(píng)估診斷效能，AUC≥0.750視診斷效能較高；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、血清NGAL及CsyC水平比較 見表1。

由表 1 可見，兩組患者性別、BMI、TBil、INR 等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與無AKI組患者比較，AKI組患者年齡較大，ALT、WBC、血清肌酐水平、APACHEⅡ評(píng)分、NGAL、CysC均較高，PLT水平、eGFR均較低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 AKI組中不同AKI分期的患者血清NGAL、CysC水平比較 見圖1。

表1 兩組患者一般資料、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、血清NGAL及CsyC水平比較

圖1 AKI組中不同AKI分期的患者血清NGAL、CysC水平比較（a：NGAL水平比較；b：CysC水平比較）

由圖 1 可見，AKI組中 AKI-1、AKI-2、AKI-3 期的患者血清NGAL[（68.99±27.51）、（97.24±25.39）、（120.62±24.37）ng/ml] 、CysC[（1.34±0.52）、（1.33±0.50）、（2.01±0.60）μg/dl] 水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。除AKI-1期與AKI-2期患者血清CysC水平外，其余組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 AKI組患者血清NGAL、CysC水平與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 見圖2、表2。

由圖2、表2可見，AKI組患者血清NGAL水平與年齡、血清肌酐水平、APACHEⅡ評(píng)分、血清CysC水平、AKI分期均呈正相關(guān)（均P＜0.05），與eGFR呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；血清CysC水平與年齡、血清肌酐水平、APACHEⅡ評(píng)分、AKI分期均呈正相關(guān)（均P＜0.05），與eGFR呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

2.4 血清NGAL、CysC水平診斷膿毒癥相關(guān)AKI的效能 血清NGAL、CysC水平診斷膿毒癥相關(guān)AKI的ROC曲線見圖3。

由圖3可見，血清NGAL水平診斷膿毒癥相關(guān)AKI的 AUC 為 0.784（95%CI：0.711～0.857，P＜0.001），當(dāng)血清NGAL水平的截?cái)嘀等?9.70 ng/ml時(shí)，診斷靈敏度為0.718，特異度為0.729，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.607，陰性預(yù)測(cè)值0.756，約登指數(shù)為0.447。血清CsyC水平診斷膿毒癥相關(guān) AKI的 AUC 為 0.776（95%CI：0.703～0.850，P＜0.001），當(dāng)血清 CsyC 水平的截?cái)嘀等?1.282 μg/dl時(shí)，診斷靈敏度為0.662，特異度為0.788，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.708，陰性預(yù)測(cè)值為0.725，約登指數(shù)為0.450。血清NGAL聯(lián)合CsyC診斷膿毒癥相關(guān)AKI的AUC為0.830（95%CI：0.764～0.896，P＜0.001）。

3 討論

AKI是入住ICU的膿毒癥患者多器官功能衰竭的重要表現(xiàn)，對(duì)AKI的早期準(zhǔn)確診斷有助于對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)估，指導(dǎo)臨床采取針對(duì)性治療措施，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的[10]?；谘寮◆c尿量評(píng)估的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)存在靈敏度不高、時(shí)效性差的不足，同時(shí)這也是導(dǎo)致AKI患者病死率高的關(guān)鍵因素[11]。因此，尋找更為準(zhǔn)確的無創(chuàng)指標(biāo)對(duì)提高膿毒癥相關(guān)AKI的診斷效能有著十分重要的臨床意義。既往基于AKI動(dòng)物模型的研究顯示，發(fā)生AKI時(shí)外周循環(huán)NGAL、CysC水平明顯升高，且升高程度與AKI嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[12-13]。因此，本研究對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行研究，觀察了并發(fā)AKI時(shí)患者血清NGAL、CysC水平的變化，并對(duì)這兩種指標(biāo)的診斷價(jià)值進(jìn)行了分析。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥相關(guān)AKI的患者血清NGAL、CysC水平明顯升高，且升高程度與提示腎功能損害（血清肌酐、eGFR）及疾病嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評(píng)分）的臨床指標(biāo)存在的相關(guān)性。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)血清NGAL、CysC水平用于診斷膿毒癥相關(guān)AKI的臨床價(jià)值較高（AUC分別為0.784、0.776），有著一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。Matsa等[14]發(fā)現(xiàn)，并發(fā)AKI的ICU患者血清NGAL水平較無AKI患者明顯升高，且入住ICU后24、48h的血清NGAL水平診斷AKI的準(zhǔn)確度分別可達(dá)0.88、0.87，提示血清NGAL水平用于AKI的良好診斷價(jià)值，且診斷時(shí)間間隔較短。Patel等[15]對(duì)并發(fā)AKI的膿毒癥患者尿液NGAL水平的診斷價(jià)值進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示AKI患者尿液NGAL水平明顯升高，當(dāng)截?cái)嘀等?99.99ng/ml時(shí)，診斷的準(zhǔn)確度可達(dá)0.82，靈敏度為0.90，特異度為0.65。Md等[16]針對(duì)入住ICU的膿毒癥患者的研究也發(fā)現(xiàn)，并發(fā)AKI時(shí)患者血清NGAL水平明顯升高，且 NGAL 診斷 AKI的 ACU 達(dá) 0.81（95%CI：0.74～0.87）。這些研究結(jié)果均提示NGAL用于膿毒癥相關(guān)AKI診斷的良好價(jià)值，為NGAL的臨床應(yīng)用提供了證據(jù)支持。

圖2 AKI組患者血清 NGAL、CysC 水平與各臨床指標(biāo)的散點(diǎn)圖（a：年齡與 NGAL；b：年齡與 CysC；c：ALT 與 NGAL；d：ALT 與 CysC；e：WBC 與 NGAL；f：WBC 與 CysC；g：PLT 與 NGAL；h：PLT 與 CysC；i：Cr與 NGAL；j：Cr 與 CysC；k：eGFR 與 NGAL；l：eGFR 與 CysC；m：APACHEⅡ評(píng)分與 NGAL；n：APACHEⅡ評(píng)分與 CysC；o：AKI分期與 NGAL；p：AKI分期與 CysC）

表2 AKI組患者血清NGAL、CysC水平與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

圖3 血清NGAL、CysC水平診斷膿毒癥相關(guān)AKI的ROC曲線

另一方面，如Yong等[17]對(duì)血清CysC水平預(yù)測(cè)AKI的效能進(jìn)行了薈萃分析，包含了30項(xiàng)前瞻性研究中的AKI患者，結(jié)果顯示CysC水平診斷AKI的準(zhǔn)確度可達(dá)0.90，靈敏度為0.82，特異度為0.82，提示了CysC的良好診斷價(jià)值。Leem等[18]基于入住ICU膿毒癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，基線CysC水平升高是發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=19.30，95%CI：2.58～144.50，P＜0.001）。這些結(jié)果均與本研究結(jié)果相似，提示了血清CysC水平診斷膿毒癥相關(guān)AKI的優(yōu)良效能。此外，Yegenaga等[19]基于入住ICU膿毒癥患者的研究顯示，與血清CysC相比，血清NGAL水平隨腎功能的改變更為明顯，NGAL預(yù)測(cè)AKI發(fā)生的準(zhǔn)確度要優(yōu)于CysC。而這些結(jié)果也還需要在更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯恐屑右则?yàn)證。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示膿毒癥相關(guān)患者AKI血清NGAL、CysC水平明顯升高，且該兩項(xiàng)指標(biāo)用于診斷AKI的臨床價(jià)值均較高。當(dāng)然，本研究也存在一定的不足，如缺少對(duì)血清NGAL、CysC水平隨疾病進(jìn)展的動(dòng)態(tài)變化觀察，以及其對(duì)AKI患者的預(yù)后分析。今后的研究不僅需要繼續(xù)篩選敏感的無創(chuàng)生物學(xué)指標(biāo)，還應(yīng)加強(qiáng)多指標(biāo)聯(lián)合診斷模型的探索，從而進(jìn)一步優(yōu)化對(duì)AKI的臨床診斷。