加速康復外科理念用于肝內(nèi)膽管結(jié)石鈥激光碎石術圍術期護理效果觀察

陳麗光 張春梅 王鋮

圍術期加速康復外科（ERAS）理念現(xiàn)已逐漸應用于外科各領域，旨在減輕患者手術創(chuàng)傷應激，促進患者術后恢復[1]。圍術期護理是ERAS理念成功實施的關鍵一環(huán)。肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上較為常見的難治病，以往常采用肝切除術治療，存在患者應激反應大、康復進展慢、并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點。近年來隨著微創(chuàng)外科手術技術的發(fā)展，鈥激光碎石術逐漸被應用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。筆者團隊將ERAS理念應用于肝內(nèi)膽管結(jié)石鈥激光碎石術圍術期護理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2016年1月至2018年9月溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院收治的，行膽道鏡下鈥激光碎石術治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者56例。納入標準：（1）患者意識清晰；（2）確診肝內(nèi)膽管結(jié)石且有擇期手術指征；（3）無合并嚴重心、肺、腦、腎功能障礙。其中28例患者應用ERAS理念進行圍術期護理，為觀察組；另28例患者進行常規(guī)圍術期護理，為對照組。兩組患者性別、年齡、肝內(nèi)膽管結(jié)石位置比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、肝內(nèi)膽管結(jié)石位置比較

1.2 圍術期護理方法 兩組患者圍術期護理方法見表2。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者圍術期相關指標，包括并發(fā)癥（肺部感染、下肢深靜脈血栓、腸梗阻、腹腔感染、膽漏、胸腔積液等）發(fā)生率、腸道功能恢復時間、術后住院時間、住院費用、再入院率（30d內(nèi)再次入院）、病死率、患者滿意度?；颊邼M意度評估是由患者出院時填寫醫(yī)院自制的滿意度反饋表，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，其中非常滿意、滿意視為患者滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者圍術期護理方法

2 結(jié)果

兩組患者圍術期相關指標比較見表3。

由表3可見，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，腸道功能恢復時間、術后住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，患者滿意度高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者再入院率、病死率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者圍術期相關指標比較

3 討論

ERAS于1997年由國外學者Kehlet首次提出，是指通過優(yōu)化圍術期處理以減少患者心理和生理的創(chuàng)傷應激，從而減少并發(fā)癥、降低住院費用、縮短住院時間，使得患者獲得快速康復的一系列圍術期臨床措施[1]。ERAS理念的實施是一個臨床、麻醉、護理、患方多學科合作的過程，其中圍術期護理質(zhì)量與患者的術后恢復息息相關。有文獻報道，ERAS理念最早應用于結(jié)直腸外科[2]，后逐漸推廣應用至肝膽、泌尿外科等諸多外科領域[3-4]。倪創(chuàng)業(yè)等[5]將ERAS理念應用于肝切除術后患者的康復管理中，證實其相比傳統(tǒng)的方案有絕對優(yōu)勢，具體表現(xiàn)在術后疼痛的減輕、并發(fā)癥無增加等方面。周宏霞等[6]將ERAS理念引入經(jīng)皮腎鏡取石術患者的圍術期護理中，同樣得出較好的結(jié)果。

肝內(nèi)膽管結(jié)石除了病因多變外，還存在患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高、術后結(jié)石殘留率高或復發(fā)率高的特點[7]。臨床以往常采用肝切除術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，近年來隨著微創(chuàng)外科手術的推崇，鈥激光碎石術逐漸被應用于治療該疾病。鈥激光碎石術在泌尿外科領域已得到較廣泛應用，不論是在尿路結(jié)石的碎石應用方面，還是在尿路狹窄的擴張上都有良好的效果[8-9]。相較于肝切除術，膽道鏡下鈥激光碎石術能夠提高結(jié)石清除率，降低肝切除率，從而避免了肝切除術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復。從某種程度上來說，鈥激光碎石術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石也符合ERAS理念。

本研究結(jié)果顯示，應用ERAS理念進行圍術期護理的觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于進行常規(guī)圍術期護理的對照組，腸道功能恢復時間、術后住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，患者滿意度高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者再入院率、病死率比較差異均無統(tǒng)計學意義。分析原因可能是，觀察組患者早期下床活動、危重患者集中管理均能在一定程度上幫助減少肺部感染、胸腔積液及腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。肺部感染的發(fā)生風險降低可能與觀察組患者早期拔除胃管有關。原因可能是留置胃管進行胃腸減壓會降低食管下段括約肌的張力，增加消化液反流從而增加肺部感染的風險。ERAS理念對于圍術期患者的飲食要求是其促進康復的重點之一。理論上來說，患者術前禁食過久及常規(guī)腸道準備均會紊亂患者內(nèi)環(huán)境，從而影響患者的生理、心理狀態(tài)。觀察組患者術前禁食6h、禁飲2h，不常規(guī)行腸道準備，術后早期進食、早期下床活動、通便藥物使用的腸道管理方法，可促進患者術后腸道功能恢復，盡可能地避免腸道環(huán)境的大改變。同時，多模式聯(lián)合的有效鎮(zhèn)痛能夠為患者早期下床活動創(chuàng)造有利條件。觀察組患者滿意度提高可能與早期拔管、早期活動、限制輸液、有效鎮(zhèn)痛，胃腸道功能恢復時間縮短，住院時間縮短，住院費用降低有關。

綜上所述，ERAS理念應用于鈥激光碎石術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的圍術期護理是安全有效的，符合微創(chuàng)、促進術后康復的總原則；在不增加病死率、再入院率的前提下，能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術后住院時間，降低治療費用，加速患者的康復，值得臨床推廣。