以假性痛風(fēng)為主要表現(xiàn)的Gitelman綜合征1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

江裕杰 牟利軍 陳莫 張培玉 朱佳寧 王俊狄 吳華香

作者單位：310006 杭州，浙江大學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕科（江裕杰、陳莫、張培玉、朱佳寧、王俊狄、吳華香），腎內(nèi)科（牟利軍）

患者男，56歲。因“發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛12年，再發(fā)關(guān)節(jié)腫痛2d”于2018年10月8來本院門診?；颊?2年前打球后突發(fā)左足背疼痛，影響行走，腫脹不明顯，12h后疼痛加重，出現(xiàn)腫脹，皮膚發(fā)紅，膚溫增高，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷不詳，服用非甾體類抗炎藥（具體不詳）3d后好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)，此后反復(fù)使用非甾體抗炎藥治療，3個月后完全好轉(zhuǎn)。10年前出現(xiàn)腰背疼痛僵硬，坐位加劇，伸直時疼痛明顯加重，緩慢活動后可恢復(fù)正常，夜間明顯，曾診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，服用美洛昔康7.5mg口服1次/d及柳氮磺吡啶（具體不詳），后因肝損害停用柳氮磺吡啶。此后7～8年間歇（每1～3個月）發(fā)生足背、足踝疼痛腫脹，發(fā)作時服用非甾體抗炎藥對癥處理。4年前出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，明顯時伴有發(fā)熱，服用美洛昔康3～5d好轉(zhuǎn)。膝關(guān)節(jié)腫痛每年發(fā)作數(shù)次，發(fā)作時仍服用非甾體抗炎藥。2年前因易疲勞發(fā)現(xiàn)有低鉀血癥，當(dāng)時無肢體乏力，無腹脹，無肢體抽搐，無肌肉酸痛等不適入住本院，檢驗結(jié)果提示HLA-B27陰性；RF、抗 CCP正常；ESR 26mm/h；CRP 26mg/L；血常規(guī) WBC 正常；肝腎功能無殊；尿酸200μmol/L，電解質(zhì)：血鉀 2.55mmol/L（正常 3.5～5.5 mmol/L），鎂 0.51mmol/L（正常 0.73～1.06 mmol/L）；尿鈣 0.36mmol/24h（0.25～7.5mmol/24h），尿鈉334.62 mmol/24h（130～260mmol/24h），尿鉀 84.5mmol/24h（25～100mmol/24h）,尿氯 534.93mmol/24h（150～250mmol/24h）；血氣分析：pH7.466。臥位腎素16.6μU/L（正常值 2.8-39.9μU/ml），立位 腎素42.1μU/L（正常值 4.4～46.1μU/ml）；心電圖檢查示竇性心律，正常心電圖。泌尿系彩超未見異常。膝關(guān)節(jié)平片提示有膝關(guān)節(jié)間隙鈣質(zhì)沉著（圖1），考慮焦磷酸鈣沉積癥可能。最終確診Gitelman綜合征（GS），基因檢測結(jié)果示SLC12A3突變，c.1378delG（圖2）。予對癥治療補(bǔ)鉀及補(bǔ)鎂治療后出院，出院后不規(guī)律口服氯化鉀緩釋片（補(bǔ)佳泰）及門冬氨酸鉀鎂片，仍有低鉀血癥及低鎂血癥。1年前開始出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)緊繃感，并逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)下蹲受限。4個月前再次出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，行MRI檢查診斷半月板撕裂，予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量白色石灰樣物質(zhì)沉積在軟骨表面及軟骨中，考慮為痛風(fēng)。2d前再次出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，行雙能量CT檢查，提示假性痛風(fēng)，建議繼續(xù)規(guī)律補(bǔ)鉀及補(bǔ)鎂，加用“依托考昔60mg口服1次/d”止痛治療。既往史：有糖尿病6年，現(xiàn)服用“阿卡波糖50mg 3次/d、格列齊特30mg 1次/d”，血糖控制可。一兄長有低鉀血癥，無關(guān)節(jié)腫痛病史。本次就診查體：血壓 122/70mmHg，脈博 93次 /min，神志清，精神可，心律齊，無期前收縮及雜音，雙肺呼吸音清，無明顯干濕啰音；腹軟，無壓痛反跳痛。左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹伴壓痛，皮溫?zé)o明顯升高，無皮膚發(fā)紅，腱反射無減弱或亢進(jìn)。檢測尿酸420μmol/L，雙能CT檢查可見雙膝關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)多發(fā)鈣質(zhì)沉積（圖3），建議繼續(xù)規(guī)律補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、止痛治療。2018年12月3日復(fù)診訴關(guān)節(jié)痛仍有發(fā)作，但較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血鉀3.21mmol/L，血鎂0.48mmol/L，繼續(xù)隨訪。

圖1 X線檢查提示關(guān)節(jié)間隙線性鈣化（箭頭所示）

圖2 基因分析提示SLC12A3突變（箭頭提示缺失突變c.1378delG）

圖3 雙能CT檢查提示雙膝關(guān)節(jié)間隙鈣質(zhì)沉積（箭頭所指粉色物質(zhì)即為鈣質(zhì)）

討論該患者為中年男性，慢性病程，表現(xiàn)易疲勞，低鉀血癥、低鎂血癥、尿鉀、尿鈉、尿氯排泄增多、代謝性堿中毒，無利尿劑使用史，臨床和生化檢查符合GS診斷，基因檢測提示SLC12A3基因突變，肯定了GS診斷。該患者反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛，以足背、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為主，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，X線和雙能量CT檢查有典型的軟骨鈣質(zhì)沉著表現(xiàn)，尿酸正常，診斷為假性痛風(fēng)。

GS是常染色體隱性遺傳的腎小管疾病，編碼遠(yuǎn)端小管鈉－氯同向轉(zhuǎn)運體的SLC12A3基因失活[1]，導(dǎo)致了其典型的電解質(zhì)紊亂：低鉀代謝性堿中毒、低鎂、低尿鈣，部分患者可以合并。GS導(dǎo)致焦磷酸鹽沉積（CPPD）的機(jī)制如下：（1）低尿鈣：尿鈣排泄減少，增加了鈣鹽結(jié)晶沉積的概率；（2）低鎂血癥：鎂離子是焦磷酸酶的重要輔酶，可以激活焦磷酸酶，將焦磷酸水解為無機(jī)的磷酸鹽，此外，鎂離子可以與鈣離子競爭，增大焦磷酸鹽的溶解度[2]。

GS為遺傳性疾病，發(fā)病率較低，合并假性痛風(fēng)患者則更少。文獻(xiàn)共檢索到8篇文章，報道了10例GS合并假性痛風(fēng)的患者。GS合并假性痛風(fēng)的患者中男性稍多于女性（男∶女 =6∶4），起病較早，平均起病年齡46.6歲，而原發(fā)性假性痛風(fēng)的起病年齡在60歲左右[3]，因此在早發(fā)的假性痛風(fēng)患者中需要警惕GS。除關(guān)節(jié)癥狀外，大部分患者常有其它電解質(zhì)紊亂的癥狀，但尚有小部分患者僅有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。該患者除關(guān)節(jié)炎外其它GS相關(guān)癥狀不明顯，如肢體乏力、肌肉酸痛、抽筋等，因此容易被誤診。

診斷CPPD，影像學(xué)是重要的檢查手段，影像學(xué)檢查常用的方法是X線。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙沿軟骨分布的線性鈣化，尤其呈雙側(cè)對稱性[4]。但X線診斷特異度及靈敏度差，早期CPPD顯影不清，容易漏診。而在雙能CT中，尿酸鹽結(jié)晶表現(xiàn)為綠色，鈣鹽結(jié)晶則為粉色[5]，而且能夠定位結(jié)晶是在軟骨表面還是在軟骨中，因此雙能CT可以非常直觀、準(zhǔn)確鑒別痛風(fēng)和假性痛風(fēng)（如圖3所示），這也是首次報道利用雙能量CT診斷Gitelman綜合征合并假性痛風(fēng)。

目前GS尚無法治愈，只能是糾正電解質(zhì)和代謝紊亂及對癥支持治療。假性痛風(fēng)治療措施主要為控制炎癥，因此其抗炎治療策略可以借鑒痛風(fēng)，使用激素、非甾體抗炎藥、秋水仙堿等。與痛風(fēng)患者可以進(jìn)行降尿酸治療不同，CPPD的管理目標(biāo)中未推薦以減少焦磷酸結(jié)晶為目的的治療措施[6]。但在GS患者中，適當(dāng)補(bǔ)鎂可以預(yù)防CPPD。對于已合并CPPD的患者，理論上糾正血鎂水平可以促進(jìn)焦磷酸鈣晶體的溶解。因GS相對罕見，目前缺少足夠的證據(jù)來證實這一點；在此類患者中開始補(bǔ)鎂治療是否需要預(yù)防急性復(fù)發(fā)也需進(jìn)一步探究。