江裕杰 牟利軍 陳莫 張培玉 朱佳寧 王俊狄 吳華香
作者單位:310006 杭州,浙江大學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕科(江裕杰、陳莫、張培玉、朱佳寧、王俊狄、吳華香),腎內(nèi)科(牟利軍)
患者男,56歲。因“發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛12年,再發(fā)關(guān)節(jié)腫痛2d”于2018年10月8來本院門診?;颊?2年前打球后突發(fā)左足背疼痛,影響行走,腫脹不明顯,12h后疼痛加重,出現(xiàn)腫脹,皮膚發(fā)紅,膚溫增高,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷不詳,服用非甾體類抗炎藥(具體不詳)3d后好轉(zhuǎn),停藥后復(fù)發(fā),此后反復(fù)使用非甾體抗炎藥治療,3個月后完全好轉(zhuǎn)。10年前出現(xiàn)腰背疼痛僵硬,坐位加劇,伸直時疼痛明顯加重,緩慢活動后可恢復(fù)正常,夜間明顯,曾診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”,服用美洛昔康7.5mg口服1次/d及柳氮磺吡啶(具體不詳),后因肝損害停用柳氮磺吡啶。此后7~8年間歇(每1~3個月)發(fā)生足背、足踝疼痛腫脹,發(fā)作時服用非甾體抗炎藥對癥處理。4年前出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹,明顯時伴有發(fā)熱,服用美洛昔康3~5d好轉(zhuǎn)。膝關(guān)節(jié)腫痛每年發(fā)作數(shù)次,發(fā)作時仍服用非甾體抗炎藥。2年前因易疲勞發(fā)現(xiàn)有低鉀血癥,當(dāng)時無肢體乏力,無腹脹,無肢體抽搐,無肌肉酸痛等不適入住本院,檢驗結(jié)果提示HLA-B27陰性;RF、抗 CCP正常;ESR 26mm/h;CRP 26mg/L;血常規(guī) WBC 正常;肝腎功能無殊;尿酸200μmol/L,電解質(zhì):血鉀 2.55mmol/L(正常 3.5~5.5 mmol/L),鎂 0.51mmol/L(正常 0.73~1.06 mmol/L);尿鈣 0.36mmol/24h(0.25~7.5mmol/24h),尿鈉334.62 mmol/24h(130~260mmol/24h),尿鉀 84.5mmol/24h(25~100mmol/24h),尿氯 534.93mmol/24h(150~250mmol/24h);血氣分析:pH7.466。臥位腎素16.6μU/L(正常值 2.8-39.9μU/ml),立位 腎素42.1μU/L(正常值 4.4~46.1μU/ml);心電圖檢查示竇性心律,正常心電圖。泌尿系彩超未見異常。膝關(guān)節(jié)平片提示有膝關(guān)節(jié)間隙鈣質(zhì)沉著(圖1),考慮焦磷酸鈣沉積癥可能。最終確診Gitelman綜合征(GS),基因檢測結(jié)果示SLC12A3突變,c.1378delG(圖2)。予對癥治療補(bǔ)鉀及補(bǔ)鎂治療后出院,出院后不規(guī)律口服氯化鉀緩釋片(補(bǔ)佳泰)及門冬氨酸鉀鎂片,仍有低鉀血癥及低鎂血癥。1年前開始出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)緊繃感,并逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)下蹲受限。4個月前再次出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛,行MRI檢查診斷半月板撕裂,予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量白色石灰樣物質(zhì)沉積在軟骨表面及軟骨中,考慮為痛風(fēng)。2d前再次出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛,行雙能量CT檢查,提示假性痛風(fēng),建議繼續(xù)規(guī)律補(bǔ)鉀及補(bǔ)鎂,加用“依托考昔60mg口服1次/d”止痛治療。既往史:有糖尿病6年,現(xiàn)服用“阿卡波糖50mg 3次/d、格列齊特30mg 1次/d”,血糖控制可。一兄長有低鉀血癥,無關(guān)節(jié)腫痛病史。本次就診查體:血壓 122/70mmHg,脈博 93次 /min,神志清,精神可,心律齊,無期前收縮及雜音,雙肺呼吸音清,無明顯干濕啰音;腹軟,無壓痛反跳痛。左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹伴壓痛,皮溫?zé)o明顯升高,無皮膚發(fā)紅,腱反射無減弱或亢進(jìn)。檢測尿酸420μmol/L,雙能CT檢查可見雙膝關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)多發(fā)鈣質(zhì)沉積(圖3),建議繼續(xù)規(guī)律補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、止痛治療。2018年12月3日復(fù)診訴關(guān)節(jié)痛仍有發(fā)作,但較前好轉(zhuǎn),復(fù)查血鉀3.21mmol/L,血鎂0.48mmol/L,繼續(xù)隨訪。
圖1 X線檢查提示關(guān)節(jié)間隙線性鈣化(箭頭所示)
圖2 基因分析提示SLC12A3突變(箭頭提示缺失突變c.1378delG)
圖3 雙能CT檢查提示雙膝關(guān)節(jié)間隙鈣質(zhì)沉積(箭頭所指粉色物質(zhì)即為鈣質(zhì))
討論該患者為中年男性,慢性病程,表現(xiàn)易疲勞,低鉀血癥、低鎂血癥、尿鉀、尿鈉、尿氯排泄增多、代謝性堿中毒,無利尿劑使用史,臨床和生化檢查符合GS診斷,基因檢測提示SLC12A3基因突變,肯定了GS診斷。該患者反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛,以足背、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為主,經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn),X線和雙能量CT檢查有典型的軟骨鈣質(zhì)沉著表現(xiàn),尿酸正常,診斷為假性痛風(fēng)。
GS是常染色體隱性遺傳的腎小管疾病,編碼遠(yuǎn)端小管鈉-氯同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的SLC12A3基因失活[1],導(dǎo)致了其典型的電解質(zhì)紊亂:低鉀代謝性堿中毒、低鎂、低尿鈣,部分患者可以合并。GS導(dǎo)致焦磷酸鹽沉積(CPPD)的機(jī)制如下:(1)低尿鈣:尿鈣排泄減少,增加了鈣鹽結(jié)晶沉積的概率;(2)低鎂血癥:鎂離子是焦磷酸酶的重要輔酶,可以激活焦磷酸酶,將焦磷酸水解為無機(jī)的磷酸鹽,此外,鎂離子可以與鈣離子競爭,增大焦磷酸鹽的溶解度[2]。
GS為遺傳性疾病,發(fā)病率較低,合并假性痛風(fēng)患者則更少。文獻(xiàn)共檢索到8篇文章,報道了10例GS合并假性痛風(fēng)的患者。GS合并假性痛風(fēng)的患者中男性稍多于女性(男∶女 =6∶4),起病較早,平均起病年齡46.6歲,而原發(fā)性假性痛風(fēng)的起病年齡在60歲左右[3],因此在早發(fā)的假性痛風(fēng)患者中需要警惕GS。除關(guān)節(jié)癥狀外,大部分患者常有其它電解質(zhì)紊亂的癥狀,但尚有小部分患者僅有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。該患者除關(guān)節(jié)炎外其它GS相關(guān)癥狀不明顯,如肢體乏力、肌肉酸痛、抽筋等,因此容易被誤診。
診斷CPPD,影像學(xué)是重要的檢查手段,影像學(xué)檢查常用的方法是X線。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙沿軟骨分布的線性鈣化,尤其呈雙側(cè)對稱性[4]。但X線診斷特異度及靈敏度差,早期CPPD顯影不清,容易漏診。而在雙能CT中,尿酸鹽結(jié)晶表現(xiàn)為綠色,鈣鹽結(jié)晶則為粉色[5],而且能夠定位結(jié)晶是在軟骨表面還是在軟骨中,因此雙能CT可以非常直觀、準(zhǔn)確鑒別痛風(fēng)和假性痛風(fēng)(如圖3所示),這也是首次報道利用雙能量CT診斷Gitelman綜合征合并假性痛風(fēng)。
目前GS尚無法治愈,只能是糾正電解質(zhì)和代謝紊亂及對癥支持治療。假性痛風(fēng)治療措施主要為控制炎癥,因此其抗炎治療策略可以借鑒痛風(fēng),使用激素、非甾體抗炎藥、秋水仙堿等。與痛風(fēng)患者可以進(jìn)行降尿酸治療不同,CPPD的管理目標(biāo)中未推薦以減少焦磷酸結(jié)晶為目的的治療措施[6]。但在GS患者中,適當(dāng)補(bǔ)鎂可以預(yù)防CPPD。對于已合并CPPD的患者,理論上糾正血鎂水平可以促進(jìn)焦磷酸鈣晶體的溶解。因GS相對罕見,目前缺少足夠的證據(jù)來證實這一點;在此類患者中開始補(bǔ)鎂治療是否需要預(yù)防急性復(fù)發(fā)也需進(jìn)一步探究。