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    Chevron聯(lián)合Akin截骨與Scarf聯(lián)合Akin截骨治療中度外翻的臨床療效對(duì)比

    2019-06-05 08:13:12何兵杜斌孫光權(quán)劉鋅彭晨健于恒恒薛鵬
    骨科 2019年3期
    關(guān)鍵詞:趾骨正位跖骨

    何兵 杜斌 孫光權(quán) 劉鋅 彭晨健 于恒恒 薛鵬

    資料與方法

    一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    二、一般資料

    選擇江蘇省中醫(yī)院骨傷科2012年9月至2015年9月采用兩種聯(lián)合截骨術(shù)治療的27例(36足)中度外翻病人進(jìn)行回顧性分析,其中男3例(3足),女24例(33足)。Chevron聯(lián)合Akin截骨組(CA組)14例(19足),男1例(1足),女13例(18足),年齡為(43.52±19.55)歲(21~58歲);Scarf聯(lián)合Akin截骨組(SA組)13例(17足),男2例(2足),女11例(15足),年齡為(46.78±23.86)歲(25~63歲)。兩組病人性別、年齡、術(shù)前IMA、HVA、近端關(guān)節(jié)面固有角(distal metatarsal articular angle,DMAA)、第一跖骨長(zhǎng)度、脛側(cè)籽骨位置、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),詳見(jiàn)表1。

    三、手術(shù)方法

    本次研究所有病人均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,麻醉成功后,病人取仰臥位,常規(guī)消毒下肢手術(shù)視野,使用止血帶。

    表1 術(shù)前兩組病人一般情況比較

    (一)Chevron組手術(shù)方法

    取第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口,長(zhǎng)約為5 cm,“L”型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,注意避免損傷趾背靜脈及內(nèi)側(cè)感覺(jué)神經(jīng)。翻開(kāi)關(guān)節(jié)囊后顯露骨贅,充分暴露第一跖骨頭內(nèi)側(cè),沿冠狀溝截除骨贅,在跖骨頭下作“<”型截骨。頂端指向跖骨遠(yuǎn)端,距跖骨頭約1 cm,兩截骨線夾角呈大約90°,其中跖側(cè)臂長(zhǎng)于背側(cè)臂。完全截?cái)嗪?,推擠跖骨頭遠(yuǎn)端向外約跖骨頭直徑的1/3~1/2,用克氏針臨時(shí)固定,導(dǎo)針自近端背側(cè)向遠(yuǎn)端掌側(cè)鉆孔,空心鉆擴(kuò)孔后測(cè)深,1枚雙頭螺紋空心釘固定,截除突出跖骨內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)。

    (二)Scarf組手術(shù)方法

    取第一跖趾內(nèi)側(cè)切口,長(zhǎng)度為7~9 cm,“U”型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,保護(hù)血管神經(jīng),推開(kāi)骨膜后跖骨內(nèi)側(cè)暴露骨贅并截除。于跖骨干“Z”型截骨,根據(jù)需要推擠遠(yuǎn)端截骨塊向外平移1/4~1/3,外旋跖骨頭,矯正IMA,2枚雙頭螺紋空心釘固定截骨塊,截除跖骨內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)。

    兩組均聯(lián)合行Akin截骨。向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口,暴露近節(jié)趾骨,于趾骨近基底處行楔形截骨,頂端向外,調(diào)整楔形截骨底邊的寬度,保留對(duì)側(cè)皮質(zhì),閉合截骨兩端用騎縫釘固定。傷口反復(fù)沖洗,松開(kāi)止血帶后徹底止血,逐層縫合,無(wú)菌紗布包扎傷口。

    四、術(shù)后處理

    CA組術(shù)后1周穿前足免負(fù)重鞋行走,3個(gè)月后完全負(fù)重。SA組絕對(duì)禁止負(fù)重4周,4周后可穿后跟負(fù)重鞋行走,3個(gè)月后完全負(fù)重。

    五、觀察指標(biāo)

    術(shù)前和術(shù)后末次隨訪采用AOFAS評(píng)分評(píng)價(jià)患足功能,術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、1年拍攝患足負(fù)重下正位X線片,均由同一足踝外科醫(yī)師測(cè)定IMA、HVA、DMAA、第一跖骨長(zhǎng)度及脛側(cè)籽骨位置,其中脛側(cè)籽骨位置為脛側(cè)籽骨相對(duì)于第一跖骨的位置[3]。

    六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 19.0軟件包(IBM公司,美國(guó))進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()的形式表示,兩組間的年齡、IMA、HVA、DMAA、第一跖骨長(zhǎng)度、脛側(cè)籽骨位置、AOFAS評(píng)分的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),性別的比較采用卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    結(jié) 果

    所有病人手術(shù)順利完成,術(shù)中未見(jiàn)明顯的并發(fā)癥。兩組均愈合良好,無(wú)骨折不愈合、延遲愈合、跖骨頭壞死、皮神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、僵直內(nèi)翻等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為12~22個(gè)月。

    術(shù)后末次隨訪CA組AOFAS評(píng)分為(93.91±9.03)分,SA組AOFAS評(píng)分為(91.83±13.58)分,兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.552,P=0.593)。

    兩組手術(shù)前后的HVA、IMA、DMAA和AOFAS評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后1個(gè)月、1年、末次隨訪時(shí)兩組的HVA、IMA、DMAA比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05,表2)。與SA組比較,術(shù)后1個(gè)月、1年、末次隨訪時(shí),CA組第一跖骨長(zhǎng)度短縮程度更大,而脛側(cè)籽骨復(fù)位更理想(P均<0.05,表3),第一跖骨疼痛發(fā)生率更高,CA組有1足發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛。典型病例見(jiàn)圖1、2。

    表2 兩組病人術(shù)后HVA、IMA、DMAA比較(±s)

    表2 兩組病人術(shù)后HVA、IMA、DMAA比較(±s)

    注:與術(shù)前比較,*P<0.05

    分組CA組SA組t值P值足數(shù)19 17 HVA IMA DMAA--術(shù)后1個(gè)月5.25°±5.35°*5.66°±5.49°*-0.233 0.821術(shù)后1年9.87°±4.62°*9.58°±6.07°*0.162 0.873末次隨訪11.22°±4.35°*10.79°±6.10°*0.251 0.803術(shù)后1個(gè)月4.99°±2.45°*4.98°±2.42°*0.011 0.994術(shù)后1年6.41°±2.21°*6.11°±3.12°*0.344 0.745末次隨訪6.22°±2.33°*6.12°±3.04°*0.114 0.911術(shù)后1個(gè)月7.24°±1.42°*7.02°±1.32°*0.074 0.940術(shù)后1年7.54°±1.31°*7.24°±1.21°*0.713 0.482末次隨訪7.52°±1.53°*7.41°±1.44°*0.221 0.833

    表3 兩組病人術(shù)后脛側(cè)籽骨位置、第一跖骨長(zhǎng)度、第一跖骨短縮長(zhǎng)度的比較(±s,mm)

    表3 兩組病人術(shù)后脛側(cè)籽骨位置、第一跖骨長(zhǎng)度、第一跖骨短縮長(zhǎng)度的比較(±s,mm)

    注:與術(shù)前比較,*P<0.05

    末次隨訪3.18±0.47 0.53±0.35 17.133<0.001分組CA組SA組t值P值足數(shù)19 17--脛側(cè)籽骨位置術(shù)后1個(gè)月2.24±1.02*3.00±1.01*2.243 0.031術(shù)后1年2.30±0.78*3.12±1.02*2.732 0.009末次隨訪2.54±0.84*3.56±1.33*2.782 0.008第一跖骨長(zhǎng)度術(shù)后1個(gè)月57.45±5.69*61.98±4.79 2.671 0.011術(shù)后1年58.26±6.01*62.38±5.05 2.213 0.030末次隨訪58.90±4.34*63.22±4.79 2.844<0.001第一跖骨短縮長(zhǎng)度術(shù)后1個(gè)月4.63±0.51 1.77±0.44 18.223<0.001術(shù)后1年3.82±0.67 1.37±0.31 13.629<0.001

    討 論

    Chevron截骨術(shù)在技術(shù)上相對(duì)簡(jiǎn)單,截骨后穩(wěn)定性較好[5],術(shù)后較早允許負(fù)重。但是,由于僅通過(guò)跖骨頭側(cè)向平移來(lái)矯正畸形,其矯正能力有限,通常適用于輕度至中度外翻的病人[6]。本組采用改良Chevron截骨,截骨線開(kāi)口角度較傳統(tǒng)Chevron大,背側(cè)截骨線長(zhǎng)于跖側(cè)截骨線,術(shù)后骨愈合接觸面積較傳統(tǒng)Chevron截骨術(shù)更大,增加截骨后穩(wěn)定性,跖骨頭缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)低[7,8]。

    Akin通常用于矯正近節(jié)趾骨外翻畸形,通過(guò)縮短近節(jié)趾骨,縮短第一序列,恢復(fù)力線,消除趾屈伸肌腱的弓弦作用,可大大降低術(shù)后外翻的復(fù)發(fā)率,增加病人外觀滿意度[12]。本研究采用Akin手術(shù)作為跖骨截骨術(shù)的聯(lián)合術(shù)式糾正趾骨外翻,能很好地糾正因DMAA角增大導(dǎo)致的外翻畸形。Lechler等[13]研究Chevron截骨,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合Akin截骨能更好地糾正趾間外翻畸形。燕冰等[14]研究發(fā)現(xiàn)Scarf聯(lián)合Akin截骨手術(shù)可技術(shù)互補(bǔ),治療中重度拇外翻畸形效果良好。

    圖1 病人,女,65歲,手術(shù)前后X線片 a:術(shù)前負(fù)重下正位X線片;b:SA組術(shù)后負(fù)重下正位X線片,IMA及HVA明顯改善(IMA術(shù)前為15°,術(shù)后為13°,HVA術(shù)前為28°,術(shù)后為18°)

    圖2 病人,男,67歲,手術(shù)前后X線片 a:術(shù)前負(fù)重下正位X線片;b:CA組術(shù)后負(fù)重下正位X線片,IMA及HVA明顯改善(IMA術(shù)前為15°,術(shù)后為14°,HVA術(shù)前為29°,術(shù)后為10°)

    在隨訪期間,兩組病人的HVA、IMA、DMAA、第一跖骨長(zhǎng)度、脛側(cè)籽骨位置都有改善(P均<0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組病人比較,HVA、IMA、DMAA的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    SA組和CA組術(shù)后第一跖骨長(zhǎng)度都發(fā)生了短縮,我們認(rèn)為兩組手術(shù)在跖骨截骨時(shí),方向難以保持與第一跖骨骨干的垂直,導(dǎo)致向外推移遠(yuǎn)端骨塊時(shí),產(chǎn)生矢狀位上向后方的骨塊位移,而造成第一跖骨短縮或延長(zhǎng)。其中CA組短縮更明顯,我們認(rèn)為Scarf由于其較長(zhǎng)的杠桿臂和截骨的特殊幾何形狀,即“Z”字兩邊的阻擋,可減少第一跖骨的短縮。本次研究中,CA組有1例病人術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性趾骨痛。第一跖骨短縮使負(fù)重向外側(cè)轉(zhuǎn)移,外翻足第一跖骨頭下壓力明顯增高,適當(dāng)短縮可降低第一跖骨頭下壓力,減輕疼痛等癥狀。然而短縮過(guò)度,能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛。Keogh等[15]提出第一跖骨短縮最多不能超過(guò)0.4 cm。Wanivenhaus等[16]發(fā)現(xiàn),第一跖骨短縮,導(dǎo)致遠(yuǎn)端向背側(cè)移位,在一定范圍內(nèi),轉(zhuǎn)移性跖骨痛與第一跖骨短縮呈明顯的正相關(guān)。

    有研究表明脛側(cè)籽骨位置是第一跖骨內(nèi)收矯正力度的重要因素,直接影響外翻手術(shù)效果及畸形復(fù)發(fā)[17,18]。Lamo-Espinosa[19]等發(fā)現(xiàn)第一跖骨復(fù)位不足,跖籽復(fù)合體未能解剖重建是外翻術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。本次研究中兩組術(shù)后籽骨位置均得到良好的解剖復(fù)位,其中CA組由于其截骨部位固有的穩(wěn)定性,允許跖骨頭外側(cè)平移更多,脛側(cè)籽骨解剖復(fù)位更加理想。

    綜上所述,Chevron聯(lián)合Akin截骨與Scarf聯(lián)合Akin截骨治療中度外翻均有較好的療效,臨床結(jié)果相似。

    本次研究的局限性之一是隨訪時(shí)間較短,對(duì)遠(yuǎn)期臨床療效缺乏評(píng)估。這項(xiàng)研究的另一個(gè)局限是其樣本量不足,結(jié)果受偏倚因素影響較大。

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