關節(jié)鏡治療肩關節(jié)后脫位合并肱骨小結節(jié)骨折一例

高子昭 甄志雷 廖炳輝 丁明 上官磊 王迎春 秦悅 徐虎

肩關節(jié)脫位根據(jù)肱骨頭位置分為前脫位和后脫位，臨床中常見的是前脫位，后脫位較為罕見［1］，只占所有肩關節(jié)脫位的1%～4%［2］，多發(fā)于外傷時的直接高能量損傷，其他原因則以癲發(fā)作和電擊最為多見［3］。肩關節(jié)后脫位多并發(fā)肱骨大結節(jié)骨折，合并肱骨小結節(jié)骨折者極為少見［4］，該類損傷目前主要的治療方法為切開復位內(nèi)固定，并對骨性缺損部分進行解剖重建或非解剖重建。近年來，由于關節(jié)鏡技術的發(fā)展和人們對肩關節(jié)后向不穩(wěn)定結構改變認識的提高，微創(chuàng)診斷及治療成為可能。關節(jié)鏡治療肩關節(jié)后脫位合并肱骨小結節(jié)骨折，能夠以最小的創(chuàng)傷進行全面準確的診斷、修復和固定，為病人帶來更大的獲益［5］。近期，我科采用肩關節(jié)鏡技術診治1例肩關節(jié)后脫位合并肱骨小結節(jié)骨折病人，現(xiàn)將病例整理報道如下。

臨床資料

病人，男，46歲，緣于1個月前右肩外傷（車禍傷），受傷時感右肩關節(jié)劇烈疼痛、腫脹、關節(jié)脫位，于當?shù)蒯t(yī)院行“右肩關節(jié)復位治療”。此后右肩疼痛、腫脹癥狀逐漸緩解，伴右肩無力感、右上臂麻木、右肩各向活動受限。

一、?？茩z查

右肩部輕微腫脹，無畸形，未聞及彈響。右肩關節(jié)周圍間隙輕壓痛（+），主動活動：前屈15°，后伸15°，外展10°。右肩外旋嚴重受限，內(nèi)旋活動尚可。余?？茩z查因病人疼痛抗拒。雙上肢皮膚感覺減弱，末梢血運未見異常，雙側(cè)二頭肌、三頭肌肌腱反射減弱。術前影像學檢查詳見圖1。診斷：右肩創(chuàng)傷性后脫位，右肩肩袖撕裂，右肱骨小結節(jié)撕脫骨折，右臂叢神經(jīng)損傷，右肩創(chuàng)傷性滑膜炎。

圖1 術前X線、CT、MRI檢查圖像 a：右側(cè)X線片示右肩關節(jié)間隙較對側(cè)大，右肩胛盂旁見骨片影，右肩峰到肱骨頭間距離為19.5 mm，提示右肩關節(jié)半脫位，右肩胛盂撕脫性骨折；b：右側(cè)CT三維成像示肱骨小結節(jié)撕脫骨折；c：MR冠狀位右肩關節(jié)積液，肩鎖關節(jié)少量積液；d：MR水平位示右肩關節(jié)后方半脫位，右肩盂唇損傷

二、術中所見

病人全身麻醉后，取沙灘椅位，鏡頭由常規(guī)肩關節(jié)后方入路進入關節(jié)內(nèi)，探查見滑膜增生、新鮮出血，纖維粘連嚴重。后方關節(jié)盂骨軟骨挫傷，盂唇無明顯撕裂，關節(jié)囊部分撕裂。肩胛下肌撕裂嚴重，腱性部分完全撕裂，部分肌肉撕裂，撕裂斷端向內(nèi)側(cè)回縮（Lafosse ClassificationⅣ型），合并小結節(jié)撕脫骨折，大小約為1.5 cm×1.5 cm。肩袖全層撕裂累及岡上肌、岡下肌、小圓肌，撕裂肩袖斷端呈現(xiàn)“棉絮樣”，回縮脫位至關節(jié)間隙，填塞關節(jié)間隙，且不能復位。肱二頭肌長頭腱炎癥反應較重，體部挫傷，向前方完全脫位，并脫離結節(jié)間溝，肱骨頭向后方半脫位。鏡頭由后方進入肩峰下滑囊，見滑膜增生、充血、重度粘連，肩袖全層撕裂，與關節(jié)內(nèi)所見一致，大結節(jié)輕度增生，骨質(zhì)正常。肩峰為Ⅱ～Ⅲ型。

三、手術處理

刨刀及射頻經(jīng)前方入路對關節(jié)內(nèi)的增生及粘連進行清理及完全松解。清理肩袖撕裂毛糙邊緣。先用PDS線對肱二頭肌長頭腱行臨時固定后，在盂上結節(jié)切斷肱二頭肌長頭腱，提拉肩袖組織使其復位。用1枚Lupine錨釘將肱二頭肌長頭腱固定于結節(jié)間溝頂部；松解瘢痕后，脫位的肱骨頭可用組織鉗將肩袖提拉復位，卡壓肩袖得以松解；后方作觀察入路，對肩胛下肌前方后方充分松解，磨鉆對肩胛下肌在小結節(jié)附麗區(qū)骨折床作新鮮化處理，取前上方入路，在撕脫骨折床外側(cè)上下間距10 mm處各置1枚Lupine錨釘，內(nèi)側(cè)打入1枚Lupine錨釘，分別縫合撕裂回縮的肩胛下肌腱。外側(cè)入路作觀察入路，外排采用1根Versalock錨釘，距內(nèi)排10 mm處再行第二道固定。術中探查骨折塊，周圍組織瘢痕粘連，松解后向前外側(cè)提拉復位，但不能完全復位。肩胛下肌完全固定于原有骨折床處；清理肩峰下滑囊后，磨鉆成型為Ⅰ型肩峰，削去增生；在盂上對回縮岡上肌及岡下肌行充分松解，對大結節(jié)處新鮮化，大結節(jié)原附麗區(qū)用2枚Lupine錨釘將撕裂處縫合固定，外排采用1枚Versalock錨釘（大結節(jié)下方15 mm）第二道固定。巨大撕裂脫位接近完全修復，內(nèi)收外旋位穩(wěn)定（圖2）。

四、術后康復及隨訪

1.術后1周內(nèi) 肩關節(jié)暫不活動。麻醉消失后就可以開始手指、手腕、肘關節(jié)的全方向活動。禁強力伸直肘關節(jié)。

2.術后1～4周 開始早期被動活動：肩關節(jié)外展、內(nèi)收、前屈，中立位外旋。每天3～5次，每次10～20 min，練習時循序漸進。練習時去掉外固定物，練習結束后恢復外固定。

3.術后4～8周 門診復查，復查術后X線片，去除外固定，開始鐘擺練習，爬墻練習，側(cè)身爬墻練習，俯身練習，內(nèi)外旋練習。

4.術后8周 開始主動力量練習：擦桌子練習，推拉練習，各方向拉繩練習，可完成日常生活中絕大部分輕力量活動。

5.術后3個月 恢復所有日常生活動作。

6.隨訪 現(xiàn)病人術后13個月回訪，右肩關節(jié)無明顯疼痛，右肩關節(jié)前屈160°、外展160°、后伸30°，外旋輕度受限，右上肢肌力為5級（圖3）。

圖2 術中關節(jié)鏡圖像 a、b：肩胛下肌撕裂和修復；c、d：肩袖撕裂和修復

討 論

肩關節(jié)后脫位是臨床肩關節(jié)損傷中較為罕見的損傷類型，由于該損傷缺乏典型體征，且X線正位片亦多無特殊表現(xiàn)，導致其誤診率高（50%～79%），并有“診斷陷阱”之稱［6］。本例肩關節(jié)后脫位伴小結節(jié)骨折病例報道少見，且術前病人肩關節(jié)功能差。分析本例病人受傷機制，考慮為發(fā)生車禍后直接暴力和間接暴力共同作用所致，首先直接暴力由前向后直接作用于肱骨頭，使肱骨頭沖破肩胛盂后唇和后關節(jié)囊，導致肩關節(jié)后脫位和脫套傷；其次，間接暴力導致上肢處于極度內(nèi)收內(nèi)旋位時手掌部受力，將暴力傳達并作用于肱骨頭使其向后脫出；此外，肌肉強力收縮牽拉則導致肱骨小結節(jié)撕脫骨折和肱二頭肌長頭腱脫位。

臨床診斷中，當病人肩關節(jié)不適癥狀發(fā)生于高能量暴力沖擊、癲、電擊等因素后，或體格檢查出現(xiàn)明顯的上臂外展和外旋受限時，應該高度懷疑肩關節(jié)后脫位的可能性。對于肩關節(jié)后脫位合并骨折和軟組織創(chuàng)傷充分的影像學檢查應該包括：①肩關節(jié)正位及腋位X線片［7］；②CT成像對于評價肱骨頭關節(jié)面損傷的范圍，清晰顯示關節(jié)盂、肱骨結節(jié)以及外科頸的合并骨折具有很大幫助［8］；③以斷層掃描為基礎的三維圖像重組能夠更加立體地顯示脫位和骨折狀態(tài)，對脫位合并骨折的診斷價值更高［9］；④MR檢查提供的信息能夠分辨關節(jié)囊、后盂唇、韌帶、肩袖等損傷，對于脫位合并軟組織創(chuàng)傷的診斷具有很大價值［10］；⑤肩關節(jié)鏡技術能夠直觀地觀察到肩關節(jié)內(nèi)部損傷情況，并在診斷的同時給予治療［11］。

圖3 術后CT三維重建和大體形態(tài) a：術后CT三維重建：b：術后外展160°；c：術后前屈160°

本例病人診斷為右肩關節(jié)后脫位合并肩袖巨大撕裂（脫套傷），術前查閱文獻此類病例極為少見，手術時間長，操作困難，特別是對肩胛下肌縫合時，更是采用雙排多錨釘固定，以恢復肩胛下肌術后功能。術中對肱二頭肌長頭腱進行離斷，對卡壓在關節(jié)間隙的損傷肩袖進行提拉后，肩關節(jié)后脫位得以復位，此種損傷類型也從另一角度解釋了術前肩關節(jié)后脫位無法復位的原因，為今后對肩關節(jié)后脫位的診治帶來新的指引。病人術后肩關節(jié)功能的明顯改善，也給肩關節(jié)嚴重損傷后行手術治療帶來信心。

目前臨床中，肩關節(jié)后脫位的治療可分為手術治療和非手術治療，其中，對于未合并骨折的新脫位大多能夠手法復位成功，而對于陳舊性脫位且合并骨折者，則需切開復位固定［12］。近年來，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展和完善，越來越多的開放性手術治療逐漸被關節(jié)鏡治療所取代，通過肩關節(jié)鏡，能夠清晰觀察到病人的脫位和骨折情況，同時進行骨折內(nèi)固定和關節(jié)損傷修復［13］，具有創(chuàng)傷小、恢復快等傳統(tǒng)手術無法比擬的優(yōu)點。本例病人的治療采用肩關節(jié)鏡技術，對關節(jié)內(nèi)瘢痕粘連進行清理，對肩關節(jié)脫位進行復位，對二頭肌腱、肩胛下肌腱、小結節(jié)骨折塊進行復位，并對損傷肩袖進行修復，術后巨大撕裂脫位接近完全修復，內(nèi)收外旋位穩(wěn)定。