同種異體骨椎間融合器在頸椎前路手術(shù)中應(yīng)用的臨床效果

郜德龍 方忠 徐勇 李勇 吳巍 李鋒

椎間融合器（Cage）廣泛應(yīng)用于頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（ACDF），有助于椎間孔高度的恢復(fù)，解除神經(jīng)壓迫，對(duì)脊柱正常生理曲度的恢復(fù)也有幫助［1，2］。有報(bào)道顯示，Cage能夠提高融合率，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。同種異體骨Cage應(yīng)用后的融合率較高，但仍存在Cage下沉或椎間隙高度丟失等并發(fā)癥［4］。為進(jìn)一步探討同種異體骨Cage在頸椎前路手術(shù)中的安全性和實(shí)用性，本研究對(duì)我院2015年6月至2018年3月采用同種異體骨Cage行ACDF手術(shù)的病人進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有頸椎融合的手術(shù)指征；②既往無(wú)脊柱手術(shù)病史；③術(shù)前經(jīng)至少3個(gè)月保守治療無(wú)效或效果不明顯者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎椎間隙高度狹窄者；②3個(gè)及以上融合節(jié)段者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④合并嚴(yán)重感染及其他相關(guān)疾病者；⑤免疫抑制劑使用者；⑥強(qiáng)過(guò)敏體質(zhì)者。

2015年6月至2018年3月共45例病人符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究，共48個(gè)節(jié)段。其中，男29例，女16例；年齡為（55.6±9.7）歲（41～74歲）；神經(jīng)根型頸椎病33例，脊髓型頸椎病12例。病程為（11.0±6.2）個(gè)月（8～32個(gè)月）。

二、手術(shù)方法

全身麻醉成功后取仰臥位，頭頸部適當(dāng)后伸，常規(guī)碘伏消毒、鋪開刀巾，取頸前部橫切口，一般切口偏右。切開皮膚及分離皮下組織，找到右側(cè)肩胛舌骨肌和胸鎖乳突肌中間的肌間隙，向兩側(cè)牽開肌肉器官及血管鞘，暴露頸椎前部。透視定位椎間盤，確定節(jié)段無(wú)誤后在兩側(cè)椎體上擰入椎體撐開器，撐開椎間隙的情況下徹底切除椎間盤。用刮匙刮除與椎間盤相鄰的軟骨板，清除椎體后緣骨贅。探查硬膜外腔，硬膜搏動(dòng)良好，脊髓神經(jīng)無(wú)受壓。將合適大小的試模放入椎間隙，透視見椎間隙撐開良好。取出試模，將術(shù)中所得骨質(zhì)剪碎后填入同種異體骨Cage（大清生物公司，中國(guó)）內(nèi)，將Cage植入椎間隙。選取合適長(zhǎng)度的鈦合金鋼板置于椎體前方，用螺釘固定。透視可見內(nèi)固定位置良好。徹底止血后沖洗，并留置引流管1根，逐層縫合筋膜、皮膚，關(guān)閉切口。

術(shù)后常規(guī)抗菌治療1 d、小劑量甲強(qiáng)龍及甘露醇2～3 d。頸椎引流管1 d后拔除。術(shù)后第1天即可在頸托輔助下下床活動(dòng)。術(shù)后頸托佩戴2～4周。

三、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集本組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的疼痛視覺模擬量表（VAS）、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評(píng)分［5］、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）脊髓型頸椎病評(píng)分、椎間隙高度。

術(shù)后3、6個(gè)月攝頸椎正側(cè)位X線片、行CT三維重建評(píng)估融合率。X線片標(biāo)準(zhǔn)：上下終板間有連續(xù)的骨小梁通過(guò)；過(guò)伸過(guò)屈位X線片上下椎體間位移＜3 mm，上下終板夾角變化＜5°。CT三維重建標(biāo)準(zhǔn)：觀察Cage周圍及植入自體骨部位有無(wú)連續(xù)的骨小梁通過(guò)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行分析。VAS評(píng)分、NDI等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，某一指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步采用SNK檢驗(yàn)作兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

45例病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（1.2±0.4）h，術(shù)中出血量為（65.52±26.64）ml。隨訪時(shí)間為（16.18±6.78）個(gè)月（6～25個(gè)月）。與術(shù)前的數(shù)值比較，45例病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、NDI及JOA評(píng)分均得到不同程度的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的椎間融合率分別為64.58%（31/48）、93.75%（45/48）、100%（48/48）。本組病人術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的椎間隙高度分別為（6.00±1.63）mm、（9.25±0.50）mm、（8.85±0.46）mm、（8.25±0.48）mm，術(shù)后均較術(shù)前顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，圖1）。本次研究45例手術(shù)術(shù)后均無(wú)神經(jīng)壓迫、受損癥狀，未見感染，未發(fā)生局部或全身變態(tài)反應(yīng)。至隨訪結(jié)束，未見Cage脫出、位移等情況發(fā)生。

表1 45例病人手術(shù)前后的療效評(píng)分比較（±s）

表1 45例病人手術(shù)前后的療效評(píng)分比較（±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

JOA評(píng)分（分）10.13±3.14 13.60±2.16*14.73±1.19*15.27±1.03*4.796 0.022時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪F值P值VAS評(píng)分（分）4.68±1.29 2.12±0.82*0.80±0.46*0.52±0.23*17.253 0.001 NDI（%）37.47±8.25 17.93±5.07*11.27±3.25*7.33±2.42*8.924 0.003

圖1 病人，男，73歲，診斷為脊髓型頸椎病，C3/4頸椎間盤突出，行C3～6節(jié)段ACDF手術(shù)前后影像圖片 a～b：術(shù)前動(dòng)力位X線；c、d：術(shù)前矢狀位CT；e～h：術(shù)前MRI示C5/6椎間盤突出，脊髓變性；i～j：術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片

討 論

同種異體骨Cage應(yīng)用于頸椎前路手術(shù)，能夠縮短融合時(shí)間，早期融合率高，有助于提高術(shù)后椎間隙高度。本研究選擇頸椎手術(shù)中最常見的頸椎病病人，ACDF手術(shù)中使用同種異體骨Cage，術(shù)后6個(gè)月時(shí)融合率為93.75%，且多數(shù)病人在術(shù)后3個(gè)月即達(dá)融合，末次隨訪時(shí)全部骨性融合。術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的椎間隙高度較術(shù)前明顯增高。但同種異體骨Cage本身有一定的抗原性，可能會(huì)出現(xiàn)一定的排異反應(yīng)［6］，近些年隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，這種抗原性已經(jīng)越來(lái)越低［7］。本研究中45例術(shù)后均無(wú)神經(jīng)壓迫、受損癥狀，無(wú)感染、過(guò)敏征象以及椎間融合器移位、脫出等情況發(fā)生。

同種異體骨Cage的彈性模量更接近正常骨質(zhì)［8］，使用同種異體骨Cage手術(shù)融合后周圍骨質(zhì)應(yīng)力不會(huì)引起應(yīng)力性骨吸收；同時(shí)頸椎手術(shù)對(duì)融合器的剛性要求較低，同種異體骨材料相對(duì)于金屬及PEEK材料而言剛性不足的缺點(diǎn)可以有效避免。本研究并未出現(xiàn)融合器碎裂的情況。

同種異體骨Cage的早期融合率高。Lied等［9］對(duì)自體骨和同種異體骨Cage行ACDF手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)兩者的遠(yuǎn)期融合率相近。鎬英杰等［10］報(bào)道ACDF術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察到同種異體骨Cage組的融合率達(dá)到了100%。Pirkle等［11］最近進(jìn)行了一項(xiàng)包含6 130例病人的回顧性研究，隨訪1年以上，同種異體骨Cage的不融合率僅為1.97%，顯著低于對(duì)照組的5.32%。

同種異體骨Cage可以增大融合手術(shù)后的椎間隙高度，下沉發(fā)生率低，本研究經(jīng)過(guò)1年以上的隨訪，無(wú)明顯融合器下沉發(fā)生，末次隨訪時(shí)的椎間隙高度顯著大于術(shù)前。Yson等［12］比較了85例PEEK融合器和32例同種異體骨Cage，結(jié)果顯示ACDF術(shù)后兩者的下沉率無(wú)顯著差別。

但是，同種異體骨Cage的材料不易獲得，相對(duì)其他材料價(jià)格昂貴；并可能存在移植物排斥反應(yīng)。盡管本研究中并無(wú)明顯排斥反應(yīng)出現(xiàn)，但其安全性還需更大樣本及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，同種異體骨Cage應(yīng)用于頸椎前路手術(shù)，能夠顯著改善脊柱功能，可以獲得早期較高的融合率，臨床效果良好；但其長(zhǎng)期療效還需要更大的樣本和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)進(jìn)一步研究。