經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘治療距骨頸Ⅱ、Ⅲ型骨折15例臨床分析

楊世明 郭兵 陳小杰

距骨頸骨折在全身骨折中的發(fā)生率相對(duì)較低，但是隨著創(chuàng)傷骨科疾病譜的改變，高能量損傷發(fā)生率的提高，距骨頸骨折的發(fā)生率逐年增高，如果對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足將誤診，治療方法不適當(dāng)最終將導(dǎo)致距骨壞死及后期嚴(yán)重的踝部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給病人帶來(lái)極大的痛苦。距骨骨折有不同的分型，但是一般按照解剖分成距骨體骨折、距骨頸骨折、距骨頸頭部骨折。本次討論為距骨頸骨折Hawkins分型［1，2］中的Ⅱ、Ⅲ型，對(duì)本院2008年5月至2014年10月采用內(nèi)踝截骨及空心釘固定治療的15例距骨頸骨折病人進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)病人的隨訪(fǎng)結(jié)果對(duì)該手術(shù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整；②術(shù)前經(jīng)過(guò)X線(xiàn)片及CT重建明確骨折類(lèi)型為Hawkins分型的Ⅱ、Ⅲ型；③采用經(jīng)內(nèi)踝截骨入路（或者輔助外側(cè)切口復(fù)位），應(yīng)用空心螺釘固定治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60歲及骨密度測(cè)定報(bào)告為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病人；②合并脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（包括Pillon骨折）、跟骨骨折（該骨折可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及踝關(guān)節(jié)功能障礙影響手術(shù)效果的評(píng)分）及病理性骨折；③失訪(fǎng)的病人。

二、一般資料

共收集采用內(nèi)踝截骨及空心螺釘（直徑3.5 mm）固定治療的距骨頸部骨折病人15例，其中男性13例，女性2例，平均年齡為45歲（25～60歲），骨折按照Hawkins分型，其中HawkinsⅡ型9例，Ⅲ型6例。

三、手術(shù)方法

病人入院后常規(guī)行踝部的X線(xiàn)片（圖1 a）及CT重建（圖1 b），明確診斷為Hawkins分型的Ⅱ或Ⅲ型。入院后盡可能予急診復(fù)位后跟骨結(jié)節(jié)牽引，如距下關(guān)節(jié)脫位無(wú)法復(fù)位則行急診手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，麻醉后采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，于內(nèi)踝截骨前應(yīng)該先保護(hù)好緊貼內(nèi)踝后方的脛后肌腱，將截骨后的內(nèi)踝翻向后下方，既可保護(hù)三角韌帶內(nèi)的血運(yùn)，又可以很好地顯露距骨頸滑車(chē)的頂面及內(nèi)側(cè)面（圖1 c）。復(fù)位內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，按照術(shù)前計(jì)劃行外踝前外側(cè)縱行切口，復(fù)位明顯移位的距骨頸外側(cè)骨折塊后，用兩枚直徑4.0 mm的空心鈦釘，從內(nèi)外側(cè)入路或是同內(nèi)側(cè)入路，從后方固定距骨頸體部（圖1 d、e），再按照術(shù)前定位的標(biāo)志復(fù)位內(nèi)踝，用2枚直徑4.0 mm的半螺紋鈦釘在定位導(dǎo)針指引下精確固定，修補(bǔ)踝管。

術(shù)后第1～2天開(kāi)始由臨床康復(fù)師指導(dǎo)其逐步開(kāi)展踝部的主動(dòng)及被動(dòng)的功能訓(xùn)練。術(shù)后禁止負(fù)重10～12周，如果在隨訪(fǎng)中認(rèn)為骨折愈合滿(mǎn)意，可以于術(shù)后12周開(kāi)始扶單拐逐步部分負(fù)重。隨訪(fǎng)檢查提示骨折愈合不佳的病人，通過(guò)同位素骨掃描和MRI進(jìn)一步辨認(rèn)骨折血運(yùn)的改變，對(duì)診斷為骨折伴有缺血改變的病人，下地負(fù)重保護(hù)性行走的時(shí)間應(yīng)該推遲至術(shù)后2年，主要為防止循環(huán)血運(yùn)重建之前發(fā)生骨塌陷。

四、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及方法

末次隨訪(fǎng)時(shí)踝關(guān)節(jié)的功能評(píng)定采用Barid-Jackson評(píng)分，總分為100分，疼痛程度15分，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性程度15分，行走能力的功能15分，跑步能力的功能10分，工作能力功能10分，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度10分，放射影像資料中的各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)25分，評(píng)分分?jǐn)?shù)在96～100分為優(yōu)，91～95為良，81～90分為可，0～80分為差。術(shù)后定期拍攝X線(xiàn)片檢查骨折愈合情況。

結(jié) 果

隨訪(fǎng)時(shí)間為14～45個(gè)月，末次隨訪(fǎng)的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（83.3±15.2）分，12例病人愈合良好，優(yōu)良率為80.0%（12/15）。共3例出現(xiàn)不同了程度的并發(fā)癥，包括手術(shù)切口愈合不佳，骨折不愈合，距骨壞死，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。1例切口邊緣壞死，經(jīng)換藥愈合；1例因開(kāi)放性骨折術(shù)后傷口感染，經(jīng)換藥后皮膚缺損，行二期皮瓣修復(fù)，皮瓣成活，傷口愈合。1例在隨訪(fǎng)中出現(xiàn)骨折不愈合，后經(jīng)MRI診斷距骨壞死，隨后出現(xiàn)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，最終行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

圖1 病人，男，42歲，車(chē)禍致左側(cè)距骨頸骨折（HawkinsⅢ型），經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘固定治療 a：術(shù)前X線(xiàn)示左距骨頸骨折后移位明顯；b：術(shù)前二維CT矢狀位提示骨折斷端分離明顯并形成小的碎骨塊；c：術(shù)中內(nèi)踝截骨后顯露出骨折的距骨；d、e：術(shù)后第2天正、側(cè)位X線(xiàn)片示內(nèi)踝截骨后經(jīng)2枚空心釘固定骨折復(fù)位良好；f：術(shù)后第2天三維CT提示距骨骨折解剖復(fù)位，內(nèi)踝截骨處亦解剖復(fù)位；g：術(shù)后2年X線(xiàn)正位片提示內(nèi)踝及距骨骨折均愈合；h：術(shù)后2年X線(xiàn)側(cè)位片可見(jiàn)距骨的骨折線(xiàn)消失

討 論

一、距骨頸的解剖學(xué)基礎(chǔ)

因距骨頸的滋養(yǎng)血管進(jìn)入距骨頸的部位多集中在距骨頸頸部，而本文討論的距骨頸骨折中的Ⅱ、Ⅲ型骨折均發(fā)生在該部位，導(dǎo)致距骨體部壞死的概率達(dá)到90%［3］。距骨是人體唯一無(wú)肌肉附著的骨結(jié)構(gòu)，有報(bào)道稱(chēng)其表面60%～65%被軟骨覆蓋，其主要血供來(lái)源于脛前、脛后和腓動(dòng)脈的分支，并且上述三支主要的血供進(jìn)入距骨的區(qū)域較小并相對(duì)集中，主要位于頸部下方的跗骨竇。三個(gè)血管的分支均互相吻合，因此較多的血液供給位于頸的后方，故單獨(dú)的距骨頸骨折不易損傷血管。距骨體自身的血供主要位于三角韌帶的內(nèi)側(cè)面，在多數(shù)骨折情況下，這些血管維持著距骨體的存活。因此外科的切口不能進(jìn)一步損傷血供，要保護(hù)好深層的纖維。經(jīng)內(nèi)踝截骨入路可避免損傷距骨前外側(cè)組織中的血管及內(nèi)側(cè)三角韌帶內(nèi)的血管，可以最大程度地避免醫(yī)源性損傷距骨的血供［4］。本次研究末次隨訪(fǎng)的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（83.3±15.2）分，優(yōu)良率為80.0%（12/15），踝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率較高與內(nèi)踝截骨保護(hù)距骨的血運(yùn)及截骨后提供了良好的外科手術(shù)視野密切相關(guān)。

二、距骨頸骨折的手術(shù)入路

距骨頸骨折的手術(shù)入路有很多，包括：前內(nèi)側(cè)、前側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)截骨，選擇何種手術(shù)入路，需要考慮的因素：①距骨頸骨折線(xiàn)的位置；②術(shù)前計(jì)劃是從前方還是后方置入固定的螺釘。理論上前側(cè)和后外側(cè)聯(lián)合入路可以從切口的后方置入螺釘，前側(cè)切口可以暴露距骨頸的骨折線(xiàn)并在直視下復(fù)位。后外側(cè)切口可以實(shí)現(xiàn)從距骨的后方向前方的距骨頸打入拉力螺釘，這種固定方式在離體試驗(yàn)中已經(jīng)被證明是最為穩(wěn)定有效的固定，盡管從理論上說(shuō)這種方法骨折端及螺釘?shù)姆€(wěn)定性更好，但是實(shí)際臨床上更多應(yīng)用前內(nèi)側(cè)入路及內(nèi)踝截骨，優(yōu)點(diǎn)：①保護(hù)血運(yùn)，手術(shù)中較易復(fù)位且較少損傷周?chē)浗M織（前內(nèi)側(cè)的截骨入路避開(kāi)了背側(cè)的神經(jīng)血管束），避免損傷三角韌帶，從而保護(hù)了被認(rèn)為是距骨體最重要供血?jiǎng)用}的三角支動(dòng)脈和跗骨管動(dòng)脈。行內(nèi)踝截骨前應(yīng)該先保護(hù)好緊貼在內(nèi)踝后方的脛后肌腱，一般不易損傷到該肌腱，極為罕見(jiàn)的“脛后肌腱滑脫”［5］可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中誤傷脛后肌腱。②好顯露，術(shù)中所見(jiàn)的骨折線(xiàn)往往比術(shù)前X線(xiàn)片甚至CT上提示的距骨頸骨折更向后側(cè)的距骨體部延伸，使得骨折線(xiàn)顯露難度增加，而內(nèi)踝截骨可以充分地顯露向后側(cè)延伸的骨折線(xiàn)。除了較好地顯露距骨頸的骨折線(xiàn)外，還可以顯露距骨體的前部及踝關(guān)節(jié)，因?yàn)榫喙求w脫位后常位于內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)，極大的方便復(fù)位脫出的距骨。郭前進(jìn)等［6］也一致認(rèn)為行內(nèi)踝截骨后可以直視距骨頸體的內(nèi)側(cè)，有利其復(fù)位。③好固定，距骨體部的目標(biāo)更大，距骨頸的目標(biāo)更小，截骨后頭頸部有更多的空間用來(lái)置入螺釘，故從前面向距骨體部打入螺釘更加容易，同時(shí)避免了后方置入螺釘?shù)娜秉c(diǎn)（需要在后側(cè)做過(guò)多、過(guò)深的顯露，且后方的螺釘、螺帽可能在活動(dòng)時(shí)撞擊跟骨或是脛骨）。復(fù)位后應(yīng)用的導(dǎo)針系統(tǒng)臨時(shí)固定，基于前面的理由，導(dǎo)針從前向后，從內(nèi)外側(cè)分別打入，形成交叉固定，未輔助外側(cè)切口的可以在內(nèi)側(cè)形成小交叉置入2枚螺釘，復(fù)位的情況可以通過(guò)術(shù)中透視及術(shù)中直視下觀(guān)察。其他的碎片可以根據(jù)情況摘除及單獨(dú)使用的螺釘固定。術(shù)后具體負(fù)重時(shí)間目前學(xué)術(shù)界有不同的爭(zhēng)議，主流代表B?rner［7］推薦免負(fù)重6個(gè)月，Vecsei［8］建議1年，Kazár［9］等人建議1年半。我們的術(shù)后康復(fù)方式是術(shù)后第1～2天開(kāi)始由臨床康復(fù)師指導(dǎo)其逐步開(kāi)展踝部的主動(dòng)及被動(dòng)的功能訓(xùn)練。術(shù)后禁止負(fù)重10～12周，如果在隨訪(fǎng)中認(rèn)為骨折愈合滿(mǎn)意，可以于術(shù)后12周開(kāi)始扶單拐逐步部分負(fù)重。隨訪(fǎng)檢查提示骨折愈合不佳的病人，通過(guò)同位素骨掃描和MRI進(jìn)一步辨認(rèn)骨折血運(yùn)的改變，對(duì)診斷為骨折伴有缺血改變的病人，下地負(fù)重保護(hù)性行走的時(shí)間應(yīng)該推遲至術(shù)后2年，獲得滿(mǎn)意的效果。

三、距骨頸骨折的內(nèi)固定方式

目前距骨頸骨折內(nèi)固定的方式已形成共識(shí)，骨塊間拉力螺釘固定是首先選擇的方法，用2枚拉力螺釘擠壓骨折塊以加快骨折愈合，中空加壓螺釘內(nèi)固定是治療距骨粉碎性骨折的有效方法［10］。①操作簡(jiǎn)單，通過(guò)打入2枚空心釘導(dǎo)針，經(jīng)過(guò)術(shù)中透視的引導(dǎo)可以起到精確定位。②效果確切，2～3枚相同螺紋長(zhǎng)度的空心加壓釘可以使得骨折端被均勻加壓，通過(guò)同時(shí)擰入可以避免骨折塊之間的旋轉(zhuǎn)，達(dá)到較為牢固的內(nèi)固定。多枚不同方向的克氏針僅有部分的抗旋轉(zhuǎn)作用而沒(méi)有骨折塊間加壓作用［11］。③便于術(shù)后復(fù)查，空心釘為鈦合金材料，具有良好的組織相容性，固定后不影響MRI檢查，能隨時(shí)行MRI檢查以及時(shí)了解骨折愈合情況及是否存在早期距骨壞死。也有學(xué)者采用無(wú)頭加壓螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折，并認(rèn)為無(wú)頭加壓螺釘?shù)寞熜Ц哟_切，主要的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)頭加壓螺釘釘尾埋入骨下，以免撞擊關(guān)節(jié)面。但是無(wú)頭加壓螺釘?shù)墓潭ǚ绞綄?duì)距骨缺血壞死、距骨骨折不愈合的治療無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，仍然無(wú)法避免距骨缺血壞死的發(fā)生［12］。

對(duì)于距骨頸骨折的手術(shù)方式尚存在很多的爭(zhēng)議，對(duì)有嚴(yán)重移位的距骨骨折采用脛骨內(nèi)踝截骨入路為最佳選擇［13］，除了上述方式，尚存在其他的手術(shù)方式，效果不一，距骨頸骨折的治療應(yīng)該綜合考慮病人的年齡、全身情況、功能需求及手術(shù)者手術(shù)技巧的掌握程度，嚴(yán)格把握治療的適應(yīng)證。

綜上，經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘治療距骨頸Ⅱ、Ⅲ型骨折結(jié)合術(shù)后早期在康復(fù)師的指導(dǎo)下行積極的功能訓(xùn)練能獲得良好的療效。