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    閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療足第2~5近節(jié)趾骨骨折

    2016-12-22 02:29:34趙有光張明珠俞光榮楊云峰
    外科研究與新技術(shù) 2016年2期
    關(guān)鍵詞:皮克氏趾骨成角

    趙有光,李 兵,張明珠,于 濤,陳 凱,朱 輝,俞光榮,楊云峰

    同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科足踝外科,上海 200065

    閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療足第2~5近節(jié)趾骨骨折

    趙有光,李 兵,張明珠,于 濤,陳 凱,朱 輝,俞光榮,楊云峰

    同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科足踝外科,上海 200065

    目的 探討克氏針治療足第2~5近節(jié)趾骨骨折的臨床療效。方法 2012年6月—2014年6月,通過閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療足第2~5近節(jié)趾骨骨折18例,分析骨折愈合情況,骨折復(fù)位丟失情況,并發(fā)癥和胼胝發(fā)生情況。結(jié)果 本組患者完成6~40個(gè)月隨訪,平均22個(gè)月,克氏針拔除時(shí)間平均為5.28周。所有骨折均獲得臨床愈合,均未發(fā)生骨折復(fù)位丟失,均未存在感染,均未發(fā)生克氏針斷裂,2例克氏針脫落,均未形成足部胼胝。結(jié)論閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定足第2~5近節(jié)趾骨骨折,固定方式可靠,效果確切。

    趾骨;骨折;克氏針;固定

    趾骨骨折是常見的足部骨折,約占足部骨折的21.06%,約占全身骨折的9.52%[1]。對(duì)于無明顯移位的閉合性趾骨骨折,采用鄰趾繃帶固定等保守治療可以取得很好的治療效果,但是對(duì)于開放性或移位明顯的趾骨骨折,為了使軟組織在有利的條件下恢復(fù),為了防止因足趾畸形產(chǎn)生痛性胼胝和維持前足正常的生物力學(xué)環(huán)境,需要手術(shù)固定治療。本研究回顧了同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院2012年6月—2014 年6月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療的閉合性、移位明顯、不穩(wěn)定的足第2~5近節(jié)趾骨骨折患者的臨床資料,共18例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~65周歲,足第2~5近節(jié)趾骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):開放傷,合并有其他部位骨折,病理性和陳舊性趾骨骨折,累及關(guān)節(jié)面的骨折,無明顯移位穩(wěn)定的骨折。本組18例患者,其中男性11例,女性7例;年齡在19~60歲,平均(45.3±12.6)歲;左側(cè)10例,右側(cè)8例;重物砸傷11例,車禍4例,踢傷3例;一處趾骨骨折5例,兩處及以上趾骨骨折13例。術(shù)前拍攝患足正、側(cè)、斜位X線片,明確骨折類型及移位情況。

    1.2手術(shù)方法

    患者仰臥位,常規(guī)下肢消毒鋪巾,采用趾根神經(jīng)阻滯麻醉,術(shù)者一手牽引復(fù)位足趾,另一手使用裝有1.0mm或1.2mm克氏針的電鉆,于足趾末端甲床下約3.0mm處沿足趾縱軸鉆入克氏針。使用C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位固定效果和克氏針尖端位置,克氏針尖端不可穿出近節(jié)趾骨基底部關(guān)節(jié)面,如果骨折線在近節(jié)趾骨近1/3部分,克氏針尖端鉆入相對(duì)應(yīng)的跖骨遠(yuǎn)端1.5~2.0 cm處。此時(shí)若足趾無明顯畸形,于克氏針末端2.0~3.0 cm處剪斷,將克氏針殘端折彎,并使用保護(hù)套套牢,以防止術(shù)后克氏針殘端被衣物掛出。

    1.3術(shù)后處理

    術(shù)后1周內(nèi)患肢禁負(fù)重,1周后可下地行走但足趾不可進(jìn)行推地行走,術(shù)后6周門診復(fù)片、拔除克氏針,足趾可部分推地行走,術(shù)后3個(gè)月行X線片檢查顯示達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后逐步完全負(fù)重。

    1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

    隨訪時(shí)間;骨折愈合情況,即骨折部位在負(fù)重站立及手法檢查時(shí)無疼痛,X線片上骨小梁通過骨折部位;復(fù)位情況,即骨折塊是否對(duì)位對(duì)線,復(fù)位是否有丟失;是否克氏針斷裂和脫落;足趾感覺、血運(yùn)和活動(dòng)情況;是否發(fā)生感染;是否有胼胝存在。

    2 結(jié)果

    18例患者均獲3個(gè)月隨訪,16例患者獲6~40個(gè)月,平均22個(gè)月;所有骨折均獲臨床愈合,平均3.15個(gè)月;所有骨折復(fù)位未發(fā)生丟失,足趾無明顯畸形;所有患者均未發(fā)生克氏針斷裂,克氏針拔除時(shí)間平均為5.28周,其中2例患者在6周內(nèi)發(fā)生克氏針脫落,1例發(fā)生在3周,另1例發(fā)生在4周,經(jīng)后續(xù)隨訪均未發(fā)生復(fù)位丟失及骨不愈合;所有患者足趾感覺和血運(yùn)均正常,但在拔出克氏針時(shí)均有不同程度的足趾關(guān)節(jié)僵硬,在經(jīng)過鍛煉后,術(shù)后3個(gè)月隨訪,有4例足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限,術(shù)后半年,足趾活動(dòng)范圍均正常;治療過程中均未發(fā)生感染;末次隨訪足趾未見胼胝存在。典型病例X線片,圖1為右足正斜位X線片提示第2近節(jié)趾骨骨折,骨折成角移位明顯;圖2為閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定后的右足正斜位X線片,骨折成角移位已糾正,圖3為拔出克氏針后的右足正斜位X線片,骨折愈合未發(fā)生復(fù)位丟失。

    圖1 右足正斜位X線片提示第2近節(jié)趾骨骨折,骨折成角移位Fig.1 APand oblique radiographsof the right footshowed proximalphalangeal fracture of the second toe and angular disp lacem ent

    圖2 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定后的右足正斜位X線片,骨折成角移位已糾正Fig.2 A fter closed reduction and percutaneous K w ire fixation,the APand oblique radiographsof the right foot showed the angular disp lacementhad been corrected

    圖3 拔出克氏針后的右足正斜位X線片,骨折愈合未發(fā)生復(fù)位丟失Fig.3 A fter pu lled off the K w ire,right footof the need le,the APand oblique radiographsof the right foot showed the fracture healed w ithout lossof reduction

    3 討論

    足第2~5趾骨骨折通常發(fā)生在近節(jié)趾骨,因?yàn)樗鄬?duì)最長(zhǎng),中、遠(yuǎn)節(jié)趾骨相對(duì)較少發(fā)生骨折[2]。足第2~5近節(jié)趾骨骨折,由于受趾伸肌、屈肌、骨間膜和蚓狀肌的作用向跖側(cè)成角[3]。中、遠(yuǎn)節(jié)趾骨骨折的成角更多取決于創(chuàng)傷的暴力方向。常見的致傷原因?yàn)橹匚镌覀吞叩接参锷?,本組患者的致傷原因與此相符?;颊叩陌Y狀通常為急性疼痛和腫脹,不敢穿鞋和行走。查體可見足趾腫脹,壓痛,常??杉肮遣粮?,當(dāng)累及遠(yuǎn)節(jié)趾骨時(shí)常有甲床下血腫。傷后12~24 h,足趾可出現(xiàn)明顯的腫脹和瘀紫。開放性趾骨骨折常由直接創(chuàng)傷造成,由于骨折和軟組織挫裂傷影響傷口遠(yuǎn)端的足趾感覺和血運(yùn)情況。

    對(duì)于開放性損傷,在清創(chuàng)和修復(fù)肌腱和周圍軟組織后,常打入克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定,有助于肌腱和軟組織的恢復(fù),同時(shí)為骨折提供了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境,有助于骨折的愈合。對(duì)于大多數(shù)的閉合性足第2~5趾骨骨折,臨床上多采取石膏固定或鄰趾固定,減輕患者疼痛并防止進(jìn)一步移位,由于足趾血管走行較表淺,因此在行鄰趾固定時(shí)一定要注意保護(hù)足趾的血運(yùn),如果綁扎的過緊,可能出現(xiàn)足趾缺血壞死。Cobey[4]認(rèn)為趾骨骨折的主要疼痛是由于行走時(shí)足趾背伸引起,鄰趾固定防止不了足趾的這種背伸,因此他將壓舌板綁到鞋底,使足趾和跖趾關(guān)節(jié)功能性制動(dòng),這樣患者早期可以開始行走。對(duì)于有明顯移位、不穩(wěn)定的足第2~5近節(jié)趾骨骨折,如果保守治療失敗,足趾存在畸形或僵硬,與鄰近足趾摩擦可形成胼胝并可發(fā)生浸漬,產(chǎn)生局部疼痛甚至感染,盡管可行修剪胼胝,換穿免擠壓鞋,但有些情況需要行清創(chuàng)、截骨甚至足趾切除治療[5]。

    通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),對(duì)于先天性足趾畸形或后天性如由于穿著窄小的鞋子或由于創(chuàng)傷造成的足趾畸形,在與鞋經(jīng)常發(fā)生摩擦的部位容易形成胼胝,畸形嚴(yán)重的可形成痛性胼胝,足趾之間由于長(zhǎng)期的摩擦和擠壓,也會(huì)出現(xiàn)軟性浸潤(rùn)產(chǎn)生感染,因此在臨床診療的過程中,需對(duì)足趾畸形特別注意。對(duì)于移位明顯且不穩(wěn)定的足第2~5趾骨骨折,選擇在神經(jīng)阻滯麻醉下行手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定,有如下優(yōu)點(diǎn):克氏針固定比石膏或鄰趾固定可靠,可以更好對(duì)抗成角移位;創(chuàng)傷小,患者容易接受;由于不存在足趾明顯的畸形,降低了形成痛性胼胝的風(fēng)險(xiǎn);患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不重;療效好。本組病例未發(fā)生感染,無骨折復(fù)位丟失,無克氏針斷裂,雖然我們常規(guī)將相應(yīng)長(zhǎng)度的引流管套在折彎的克氏針殘端,目的之一便是防止克氏針被衣物掛出,但本組病例克氏針脫落2例,均為夜間因被子掛出,如果配合趾套可能會(huì)避免克氏針被掛出。

    通過閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療閉合性、移位明顯、不穩(wěn)定的足第2~5近節(jié)趾骨骨折,未發(fā)生足趾明顯畸形,療效確切、安全,值得臨床推廣應(yīng)用。

    [1]張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:455.

    [2]Coughlin M J.Mann’s surgery of the foot and ankle[M].9th Ed.Philadelphia:Saunders,2014:2177-2178.

    [3]Jahss MH.Disorders of the footand ankle:medical and surgical management[M].Philadelphia:Saunders,1991:2175-2177.

    [4]Cobey JC.Treatment of undisplaced toe fractures w ith a metatarsal barmade from torque blades[J].Clin Orthop Relat Res,1974,103(1):56.

    [5]Browner BD.Skeletal trauma:basic science,management,and reconstruction[M].4th ed.Philadelphia:Saunders,2008:2408-2410.

    Treatm entof p roxim alphalangeal fracturesof lesser toesw ith closed reduction and percutaneous K w ire fixation

    ZHAO Youguang,LIBing,ZHANGMingzhu,YU Tao,CHEN Kai,ZHU Hui,YU Guangrong,YANG Yunfeng
    Division ofFootand Ankle Surgery,DepartmentofOrthopedics,TongjiHospital,Tongji University SchoolofMedicine,Shanghai 200065,China

    Objective To investigate the clinical effectof K w ire in the treatmentof proximal phalangeal fractures of lesser toes.M ethods Between June 2012 and June 2014,18 patientsw ith proximal phalangeal fractures of lesser toes were treated w ith closed reduction and percutaneous K w ire fixation,and the fracture healing,loss of fracture reduction,complications and occurrence of callosity were observed.Results Patientswere followed up for 6 to 40months,w ith an average of 22months,and themean time of removalof K w irewas 5.28 weeks.A ll fractureswere healed w ithout loss of fracture reduction.Therewas no incidence of infection and K w ire breakage.Therewere 2 cases of K w ire pull out,and therewas no formation of callosity.Conclusion The procedure of closed reduction and percutaneous K w ire fixation is reliable and effective in the treatmentof proximalphalangeal fracturesof lesser toes.

    Phalanges;Fracture;K w ire;Fixation

    R683.42

    A

    2095-378X(2016)02-0102-03

    10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.009

    趙有光(1983—),男,醫(yī)學(xué)博士,醫(yī)師,骨科足踝方向;電子信箱:zhaoyouguang@hotmail.com

    (2016-02-02)

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