關(guān)節(jié)鏡下雙“8”字縫線固定治療青少年前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

陳雙濤，張翼飛，孔濤濤，張旭輝，李晶，張曉玲，王俊江

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北 邢臺(tái) 054000)

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在青少年中發(fā)生率高于成人，Meyers等[1]按骨塊的移位程度把前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分為三型，Zaricznyj[2]對(duì)此分型方法進(jìn)行了補(bǔ)充，把移位的粉碎骨折作為Ⅳ型。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的患者需要手術(shù)干預(yù)，以降低骨不愈合或畸形愈合繼而導(dǎo)致的前交叉韌帶松弛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的概率。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)成為主流，固定方式也多種多樣，鋼絲、螺釘、Tightrope、帶線錨釘、縫線等等[3-7]。青少年因考慮盡量減少對(duì)骨骺的損傷，固定方式受限。我們回顧性分析2012年4月至2015年6月在我院行關(guān)節(jié)鏡下雙“8”字縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的患者16例，探討該手術(shù)方式的可行性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，其中男性9例，女性7例，年齡7～15歲，平均11.8歲；左膝11例，右膝5例；運(yùn)動(dòng)損傷12例，交通傷4例，合并半月板損傷3例；Meyers-McKeever分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全身靜脈麻醉，屈膝90°位。常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌手術(shù)單，氣囊止血帶充氣止血。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外、髕腱正中入路，置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，探查膝關(guān)節(jié)，如存在半月板損傷，根據(jù)損傷情況行相應(yīng)處理，清理前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨床。正中入路觀察，經(jīng)前內(nèi)或前外入路，使用肩關(guān)節(jié)過線器分別穿過前交叉韌帶于脛骨止點(diǎn)處的前中1/3和中后1/3，分別帶入1根2號(hào)Ethibond縫線，于撕脫骨塊前方交叉，使用前叉脛骨定位器，2.0 mm的導(dǎo)針于骨床的前內(nèi)、前外各鉆取一個(gè)骨道，骨道外口骨橋在5.0 mm以上，使用內(nèi)置PDS Ⅱ線的硬膜外穿刺針將Ethibond縫線分別牽入骨道，血管鉗復(fù)位骨塊，拉緊Ethibond縫線，打結(jié)固定，形成兩個(gè)“8”字(見圖1～5)，屈伸膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡下觀察骨塊復(fù)位情況及固定牢固程度。經(jīng)前外側(cè)入路放置負(fù)壓引流管1根，彈力繃帶加壓包扎，膝關(guān)節(jié)支具固定。

圖1 手術(shù)示意圖

圖2 術(shù)中探查見前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨塊，移位明顯圖3 2根2號(hào)Ethibond縫線分別穿過前交叉韌帶于脛骨止點(diǎn)處的前中1/3和中后1/3圖4 使用前交叉韌帶重建脛骨定位器定位，鉆取隧道圖5 2根2號(hào)Ethibond縫線于撕脫骨塊前方交叉，牽入骨道，打結(jié)固定

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染及下肢深靜脈血栓，48小時(shí)內(nèi)拔除引流管，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈、直腿抬高、推髕骨等功能鍛煉，術(shù)后1周開始膝關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)后4周達(dá)90°，術(shù)后6周達(dá)120°，術(shù)后6周去除支具，患肢逐漸負(fù)重。定期門診復(fù)查，對(duì)其進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，包括前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，拍X線片評(píng)價(jià)骨折復(fù)位愈合情況。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間24～36個(gè)月，平均28.6個(gè)月。術(shù)后傷口愈合良好，未出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)僵硬、骨折再移位、骨不愈合等并發(fā)癥。術(shù)后X線片示骨折均為解剖復(fù)位，復(fù)查X線片示骨性愈合。復(fù)查患者前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均呈陰性。Lysholm評(píng)分由術(shù)前的(35.8±4.3)分，提高至末次隨訪時(shí)的(95.3±5.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=33.33，P<0.01)。

典型病例為一12歲女性患者，摔傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限1 d，經(jīng)休息、冷敷后癥狀無明顯緩解，到醫(yī)院就診，拍X線片示左膝前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。關(guān)節(jié)鏡下行雙“8”字縫線固定術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖6～7。

圖6 術(shù)前X線片示脛骨髁間棘有骨折線，Meyers-McKeeverⅡ型骨折圖7 術(shù)后3個(gè)月X線片示脛骨髁間棘骨折線消失，骨塊位置良好，已骨性愈合

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折發(fā)生率并不高，兒童及青少年多見，8～14歲居多，常見受傷原因有運(yùn)動(dòng)傷、騎自行車摔傷、交通事故等[8]。受傷后主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定和伸直受限，對(duì)于移位的撕脫骨折，常需要手術(shù)治療。既往多采用切開手術(shù)，現(xiàn)在關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定成為了金標(biāo)準(zhǔn)[3]。

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折固定方式多種多樣，克氏針、鋼絲、螺釘、Tightrope、縫線等等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們認(rèn)為，對(duì)青少年患者而言，理想的固定方式應(yīng)當(dāng)具備以下幾個(gè)條件：對(duì)患者骺板的損傷要盡量小，不影響患肢的發(fā)育；固定牢靠，允許早期的膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬；無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。在各種固定物中，縫線具備了以上幾個(gè)條件，而且縫線對(duì)于較小或者粉碎性的撕脫骨塊固定具有其他固定方式不可比擬的優(yōu)勢。Bong等[9]在尸體上進(jìn)行的生物力學(xué)研究，7具尸體，1側(cè)用1枚帶墊片的空心釘固定，1側(cè)用3根2號(hào)FiberWire線固定，研究表明縫線固定比空心螺釘固定更具生物力學(xué)優(yōu)勢。Tsukada等[10-11]進(jìn)行了縫線和螺釘固定的抗拔出力比較的生物力學(xué)試驗(yàn)，證實(shí)兩種方法在骨折固定的初始強(qiáng)度方面沒有明顯差異。

縫線固定的方法也多種多樣：有兩點(diǎn)固定、三點(diǎn)固定、四點(diǎn)固定；縫線有繞過前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)基底部的，有穿過韌帶基底部的；縫線有單根的，也有多根的；縫線有交叉固定的，也有平行固定的；骨道的直徑也大小不一。趙金忠等[12]采用關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線固定技術(shù)治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，鉆取2個(gè)4.5 mm骨道，3根2號(hào)愛惜邦縫線，繞過前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)基底部，8字交叉固定18例病人，隨訪2年多，17例恢復(fù)正常，1例接近正常。Jang等[13]采用三點(diǎn)縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，鉆取3個(gè)2.7 mm的骨道，縫線穿過前交叉韌帶脛骨側(cè)基底部，11例病人，隨訪2年多，效果良好。Boutsiadis等[14]采用四點(diǎn)固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，4個(gè)2.9 mm的骨道，2根5號(hào)愛惜邦縫線，穿過前交叉韌帶脛骨側(cè)基底部，平行固定，作者認(rèn)為此種固定方式更具生物力學(xué)優(yōu)勢。

我們認(rèn)為，對(duì)于青少年和兒童患者，考慮盡量減小對(duì)骺板的影響，采用兩點(diǎn)固定更加合適，鉆取的骨道盡量小，我們采用2.0 mm導(dǎo)針鉆取隧道，比文獻(xiàn)報(bào)道的骨道更小，只是在將縫線牽出骨道時(shí)稍困難一些。在選擇縫線是穿過韌帶還是繞過韌帶時(shí)，我們選擇了穿過韌帶，繞過韌帶雖然對(duì)韌帶損傷小，但縫線相對(duì)容易滑脫，尤其是骨塊較小時(shí)。我們采用2根2號(hào)縫線分別穿過前交叉韌帶于脛骨止點(diǎn)處的前中1/3和中后1/3，于骨塊前方交叉，牽出骨道固定，形成兩個(gè)8字，力的作用更均勻，固定更穩(wěn)定，不容易滑脫，降低了松動(dòng)的概率。我們對(duì)16例青少年患者采用此種固定方式，平均隨訪2年多，臨床效果良好，未發(fā)現(xiàn)影響骨骺發(fā)育現(xiàn)象。

總之，關(guān)節(jié)鏡下雙“8”字縫線固定治療青少年前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位效果好，固定牢靠，臨床效果良好，且無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，是一種可靠的手術(shù)方法。當(dāng)然，本研究尚存在一些不足之處，比如手術(shù)病例數(shù)較少，沒有相應(yīng)的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)支持等等。