兩次清創(chuàng)術(shù)在髖部骨折術(shù)后感染中的臨床應(yīng)用

王凱，馬顯志*，王滿宜，張伯松

(1.青海省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，青海 西寧 810000；2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 730005)

髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后，髖關(guān)節(jié)感染發(fā)生率為1%～2%[1，2]。這種嚴重并發(fā)癥會給患者帶來沉重的心理負擔(dān)和經(jīng)濟壓力，甚至使其喪失勞動力[3-4]。當(dāng)前主要的治療手段為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要是針對患有嚴重基礎(chǔ)病史的老年患者或者拒絕手術(shù)的患者。手術(shù)治療主要是一期翻修和二期翻修[5-6]。一期翻修主要適用于局部軟組織條件好，術(shù)前找到致病菌、對抗生素敏感的患者，進行徹底清創(chuàng)、取出原有假體、重新植入新的骨水泥假體，但是這種方法失敗率較高[7-8]。二期翻修是當(dāng)前治療慢性髖關(guān)節(jié)感染的金標準，廣泛應(yīng)用于大部分國家。臨床報道中此方法治愈率為89%～98%[9-1]。對于髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染，我們更傾向于選擇二期翻修，主要是考慮創(chuàng)傷后局部軟組織條件差、患者對愈合期望值較高以及有些患者有竇道形成。本文旨在觀察分析髖部骨折術(shù)后感染的臨床特點以及兩次清創(chuàng)術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文回顧性研究收集2012年6月至2015年6月期間25例髖關(guān)節(jié)感染患者的詳細資料，如人口學(xué)特征(性別、年齡)、感染部位、骨折內(nèi)固定選擇、感染時間、術(shù)前術(shù)后化驗指標(血沉、C反應(yīng)蛋白)、術(shù)前術(shù)后Harris評分、術(shù)中細菌培養(yǎng)結(jié)果、手術(shù)方式、術(shù)后隨訪等。其中男18例，平均感染時間為13.4個月(7～18個月)；女7例，平均感染時間為7.2個月(5～16個月)；平均年齡44.76歲(20～71歲)。14例股骨頸骨折患者，其中10例行髖關(guān)節(jié)置換，4例行空心釘固定。6例股骨粗隆間骨折患者，3例行髓內(nèi)釘固定，3例行接骨板固定。5例髖臼骨折患者全部行接骨板固定。以上患者術(shù)后均明確診斷為慢性髖關(guān)節(jié)感染，所有患者采取相同治療方法，一期先清創(chuàng)、取出內(nèi)固定、提取細菌培養(yǎng)標本、經(jīng)驗性抗生素骨水泥鏈珠植入，1周后根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果再次清創(chuàng)、敏感抗生素骨水泥間隔物植入。二期手術(shù)根據(jù)術(shù)后血沉、C反應(yīng)蛋白檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰后進行新假體植入，二期植入新假體時間平均為7.4個月(6～10個月)。

1.2 診斷標準 根據(jù)參照美國骨骼肌肉感染協(xié)會(muscularskeletal infection society，MSIS)關(guān)于髖關(guān)節(jié)假體周圍感染標準[12]，結(jié)合臨床癥狀(主要包括局部的紅、腫、熱、痛，膿腫，竇道，流膿，滲液等)；實驗室檢查結(jié)果中感染敏感的指標正常(主要包括白細胞計數(shù)、血沉及C反應(yīng)蛋白)；近期X線片上進展性骨膜增厚或者骨溶解表現(xiàn)。

1.3 治療方案 對25例患者進行兩次徹底清創(chuàng)，第1次清創(chuàng)術(shù)的目的在于取出內(nèi)固定、徹底清創(chuàng)、抗生素骨水泥鏈珠植入、確定致病菌。在徹底清創(chuàng)之前，進行術(shù)中取材做細菌培養(yǎng)，按我們的經(jīng)驗為了提高致病菌的檢出率，分別在假體周圍、周圍炎性及壞死組織和關(guān)節(jié)滑液至少取材5套及以上的標本做細菌培養(yǎng)。徹底清創(chuàng)關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性及壞死組織，刮除肉芽組織。取出內(nèi)固定或假體，切除股骨頭頸，清理髖臼內(nèi)結(jié)構(gòu)，鹽水及碘伏反復(fù)沖洗。最后在關(guān)節(jié)腔中植入抗生素骨水泥鏈珠。術(shù)后進行抗生素治療，檢測血常規(guī)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等，間隔1周后，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，確定致病菌(致病菌概念是在術(shù)中至少送2份細菌培養(yǎng)且培養(yǎng)出同一病原體)，第2次再進行徹底清創(chuàng)、植入帶有敏感抗生素活動性骨水泥人工關(guān)節(jié)間隔物。術(shù)后根據(jù)術(shù)中細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素靜脈給藥2～4周，口服敏感抗生素或廣譜抗生素2～3個月，根據(jù)CRP和ESR是否正常來決定是否停藥。一般術(shù)后復(fù)查ESR、CRP降至正常，此時可以選擇進行新關(guān)節(jié)假體植入。本研究二期植入新假體時間平均為7.4個月(6～10個月)。術(shù)后囑患者1個月、3個月、6個月及1年后來門診復(fù)查ESR、CRP以及影像學(xué)檢查，進行髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0軟件包進行分析處理。計量資料用t檢驗或方差檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例患者中，1例先后進行3次清創(chuàng)、抗生素骨水泥間隔物植入失敗，至今感染未治愈。1例患者感染復(fù)發(fā)，準備再次手術(shù)。4例患者失訪，其余21例患者隨訪24～80個月，平均60個月。25例行細菌培養(yǎng)的患者中，17例檢出致病菌，檢出率68.00%(見表1)。19例患者最終獲得治愈，治愈率90.48%，失敗率9.52%。術(shù)前術(shù)后ESR及CRP結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。術(shù)后1年Harris評分結(jié)果，優(yōu)良10例，較好7例，尚可2例，差2例，與術(shù)前Harris評分(25例均為差)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一34歲男性患者，車禍致左髖臼及左股骨頸骨折。行鋼板及空心釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后11個月局部竇道形成，診斷為左髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染。先后進行二次清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中送5份細菌培養(yǎng)，致病菌為溶血性葡萄球菌，術(shù)后7個月感染已控制。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后1年隨訪Harris評分良好(見圖1～6)。

3 討論

對于髖部骨折來說，內(nèi)固定技術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在減輕疼痛、改善患者髖關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量等方面獲得很大成功，但是同時也帶來一些嚴重的并發(fā)癥，其中髖關(guān)節(jié)感染為災(zāi)難性并發(fā)癥，反復(fù)手術(shù)以及長期口服抗生素治療，對患者及臨床醫(yī)師來說都是巨大的考驗[13-15]。

雖然髖關(guān)節(jié)感染診斷及治療方面取得了很大進步，但是還存在很多難題，例如如何提高致病菌的檢出率、如何更好克服一期翻修或二期翻修帶來的并發(fā)癥等。另外，髖關(guān)節(jié)感染需要多科室之間的合作，尤其是感染科、整形科、內(nèi)科等醫(yī)生之間的緊密合作，這樣才能提高臨床療效。對髖關(guān)節(jié)感染治療不能耐受手術(shù)或者拒絕手術(shù)治療者，可選擇長期抗生素抑制療法。但是每種治療方法都有各自優(yōu)缺點，一次清創(chuàng)具有手術(shù)次數(shù)少、住院費用低、住院時間短、抗生素使用期限短等特點，但是清創(chuàng)不徹底，未必找到致病菌，感染易復(fù)發(fā)。而兩次清創(chuàng)術(shù)具有清創(chuàng)徹底、植入敏感抗生素骨水泥間隔物、治愈率較高等優(yōu)點，但住院時間長、花費多。George等[16-17]報道關(guān)于二者meta分析結(jié)果顯示二者在控制感染率方面沒有區(qū)別。因此在選擇手術(shù)之前準確的評估患者的病史、局部軟組織條件、既往手術(shù)史及術(shù)前各項化驗等尤為重要。

表1 25例患者細菌培養(yǎng)結(jié)果及抗生素使用情況

表2 術(shù)前、術(shù)后末次ESR及CRP結(jié)果比較(例/%)

圖1 局部形成竇道，穿刺有膿液 圖2 左髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染，擬清創(chuàng) 圖3 CT示局部死骨形成

圖4 術(shù)后1周二次清創(chuàng)植入抗生素骨水泥圖5 術(shù)后7個月感染控制后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 圖6 術(shù)后1年大體照示髖關(guān)節(jié)功能良好

由于本研究25例患者既往有髖部骨折史，局部軟組織條件差，部分患者有竇道形成，感染時間較長，所以我們選擇二期翻修治療方法。但是我們治療方法不完全等同于二期翻修術(shù)。其有以下特點：a)治療方法來講，在植入人工髖關(guān)節(jié)抗生素骨水泥間隔物之前，我們先進行一次徹底清除，并送檢細菌培養(yǎng)，確定致病菌。這樣針對性選擇敏感抗生素，多一次清創(chuàng)術(shù)，可能提高髖關(guān)節(jié)治愈率。b)為了提高術(shù)中細菌培養(yǎng)的檢出率，我們采取措施有：所有患者入院后停用抗生素直到第1次清創(chuàng)術(shù)后、術(shù)中多點取材，至少送5套以及以上細菌標本、術(shù)中進行送檢、延長細菌培養(yǎng)時間等措施。最終我們的結(jié)果是令人滿意的，確定致病菌檢出率為68%，治愈率為90.48%。

第2次清創(chuàng)術(shù)中，至于使用固定性間隔物還是活動性間隔物，相關(guān)文獻報道不一致。我們研究中大部分用活動性間隔物主要填充關(guān)節(jié)死腔，患者術(shù)后可部分負重，這樣可防止局部軟組織攣縮、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，為將來二次新假體置換提供良好的條件[18-19]。但是有文獻報道了抗生素骨水泥間隔物引起全身副作用，如急性腎衰竭、全身過敏反應(yīng)、肝酶異常升高、短暫骨髓抑制等[20]。

在二次清創(chuàng)術(shù)及關(guān)節(jié)翻修術(shù)時未進行局部細菌培養(yǎng)。其主要原因：長時間使用抗生素對細菌抑制及第1次徹底清創(chuàng)術(shù)徹底破壞了細菌生物膜，不易檢出致病菌；再者因為絕大部分患者在行第2次清創(chuàng)術(shù)前，基本確定了致病菌；另外，二次清創(chuàng)術(shù)后，主要依靠定期規(guī)律復(fù)查相關(guān)感染指標來判斷感染是否已控制，如血沉、C反應(yīng)蛋白、MRI及全身骨掃描等。

在25例患者中，2例患者感染未控制，1例患者二次翻修后感染復(fù)發(fā)。分析原因可能是術(shù)前未檢測出致病菌或致病菌有很強抗生素耐藥性如甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)等，又或者另產(chǎn)生新細菌。4例患者失訪，主要通過電話隨訪，其中2例患者曾來門診復(fù)診，ESR及CRP正常，但未見術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分。

對于髖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定感染的患者，術(shù)前正確細菌培養(yǎng)、術(shù)中多次徹底清創(chuàng)、找到致病菌、選擇敏感的抗生素間隔物以及術(shù)后正規(guī)使用抗生素是獲得臨床良好療效的保證。