魏小華，唐薦，廖志峰，劉世峰

(東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 東莞 523325)

移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折(displaced intra-articular calcaneus fractures，DIACFs)類型約占成人跟骨骨折的75%[1]。該類骨折對(duì)于患者是一種潛在的致殘因素，而其治療對(duì)于骨科醫(yī)生來(lái)講是一種較大的挑戰(zhàn)。目前跟骨的測(cè)量應(yīng)用較多的是對(duì)跟骨側(cè)位X線片的測(cè)量，可用于檢查骨折及移位情況和關(guān)節(jié)面的完整性，尤其是后、中距下關(guān)節(jié)。并可測(cè)量跟骨長(zhǎng)、高，尤其重要的是測(cè)量B?hler角[3]及Gissane角，可評(píng)判骨折嚴(yán)重程度。故如何精確地對(duì)跟骨解剖學(xué)測(cè)量具有十分重要的意義。本研究提出側(cè)位片評(píng)價(jià)跟骨后關(guān)節(jié)面骨折跟骨高度的一種新角度，即W角，該角度由跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)分別與跟骨結(jié)節(jié)突及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)連線構(gòu)成。

1 資料與方法

1.1 W角的提出 收集2016年6月至2018年3月患者51例共55患足，納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡18～60歲；b)跟骨后關(guān)節(jié)面骨折且移位>2 mm；c)單純閉合性移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折且患足無(wú)多發(fā)外傷；d)檢查需包含患足側(cè)位片及CT檢查。測(cè)量55患足跟骨骨折CT檢查上7個(gè)點(diǎn)的移位情況并記錄(見(jiàn)表1)。

統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)移位次數(shù)最多的點(diǎn)為跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)，移位頻率為98.2%；而出現(xiàn)移位次數(shù)最少的點(diǎn)為跟骨結(jié)節(jié)突、跟骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)及跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)，移位頻率均為5.5%。根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果，考慮到較多跟骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)存在骨質(zhì)增生情況(如跟骨骨刺等)影響測(cè)量精度，提出側(cè)位片評(píng)價(jià)跟骨后關(guān)節(jié)面骨折跟骨高度的一種新的角度，即W角，該角度由跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)分別與跟骨結(jié)節(jié)突及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)連線構(gòu)成。

1.2 正常跟骨患者 選入2017年6月至2018年3月于我院住院且已行跟骨側(cè)位X線片檢查的患者79例共84足，納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡18～60歲；b)因非足部疾患住院。

1.3 跟骨后關(guān)節(jié)面骨折移位患者 選入2016年6月至2018年3月于我院住院治療的跟骨后關(guān)節(jié)面骨折移位患者48例共50患足，納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡18～60歲；b)跟骨后關(guān)節(jié)面骨折且移位>2 mm；c)單純閉合性移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折且患足無(wú)多發(fā)外傷；d)檢查包含患足側(cè)位片及跟骨CT檢查。

表1 跟骨后關(guān)節(jié)面骨折7個(gè)點(diǎn)移位頻率情況

2 結(jié)果

84個(gè)正常足部側(cè)位X線片中，跟骨B?hler角21.2°～44°，平均(33.2±5)°；W角23.3°～41.4°，平均(33.4±3.7)°；兩者角度值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明正常跟骨的側(cè)位片中，跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線基本平行(見(jiàn)圖1)。

50個(gè)患足移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折側(cè)位X線片中，跟骨B?hler角-24.5°～28.9°，平均(7.3±12.3)°；W角0.3°～35.2°，平均(22±6.7)°；兩角度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明在移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者中，跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線常成角(見(jiàn)圖2)。

圖1 正常跟骨側(cè)位片中B?hler角與W角角度值大致相等，跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線基本平行

圖2 移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折中，跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線成角

3 討論

根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)分析，提出一種新的側(cè)位X線片評(píng)估跟骨骨折的角度——W角，由跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)分別與跟骨結(jié)節(jié)突及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)連線構(gòu)成，該角度可較精確反應(yīng)移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折中后關(guān)節(jié)面塌陷程度；正常跟骨側(cè)位X線片中，跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線大致平行，而在涉及到跟骨后關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折中，這兩條線向前成角。

B?hler角由B?hler Lorenz在1931年提出[3]，臨床上B?hler角常被用作判斷跟骨骨折嚴(yán)重程度及跟骨骨折治療效果的重要指標(biāo)[4]。B?hler角減小表明跟骨承重面及后關(guān)節(jié)面有壓縮、下陷。張英澤等[5]研究表明術(shù)前B?hler角與跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，但是在諸項(xiàng)參數(shù)中，僅術(shù)后B?hler角與患足功能有相關(guān)性。也有研究[6]認(rèn)為負(fù)的B?hler角或跟骨壓縮角常遺留后遺癥，導(dǎo)致跟骨骨折患者后期生活質(zhì)量下降，預(yù)示患者預(yù)后不良。而對(duì)于B?hler角的復(fù)原與提高臨床預(yù)后之間存在怎么樣的關(guān)聯(lián)性，研究者們的觀點(diǎn)并不一致，有部分學(xué)者認(rèn)為B?hler角與骨折的嚴(yán)重程度及預(yù)后無(wú)明確相關(guān)性[7]。Ibrahim等[8]曾發(fā)表一篇關(guān)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)錯(cuò)位骨折分別性保守治療與手術(shù)治療，將其進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，并隨訪所有病例15年，據(jù)此得出結(jié)論：跟骨的功能復(fù)位與相應(yīng)的B?hler角度之間沒(méi)有必然的相互關(guān)系。Otero[9]建議謹(jǐn)慎應(yīng)用B?hler角來(lái)制定移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折治療策略，因B?hler角在不同醫(yī)生測(cè)量中差異較大。更有研究[10]認(rèn)為在跟骨骨折患者隨訪中，手術(shù)組和保守治療組中所測(cè)量的B?hler角和最后的功能預(yù)后結(jié)果不存在相互關(guān)系。

在正常跟骨中，W角與B?hler角基本相等，而在移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者中，W角與B?hler角不等，說(shuō)明其減小程度不一致。分析其主要原因：a)B?hler角為跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)與跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)的連線及跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)的連線。而在移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折中，較多病例存在跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)處骨折移位，故導(dǎo)致B?hler角不能精確反應(yīng)跟骨后關(guān)節(jié)面高度變化可能；b)在跟骨后關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折中，跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)構(gòu)成B?hler角兩條線的相交點(diǎn)，而在W角中，跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)是構(gòu)成W角邊線上點(diǎn)，故在跟骨后關(guān)節(jié)面高度降低相同程度條件下，B?hler角度數(shù)改變是W角的兩倍；c)在正常跟骨側(cè)位X線片上，存在部分跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)解剖學(xué)變異，這會(huì)導(dǎo)致側(cè)位X線片上跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)存在高度上的變化。導(dǎo)致正常B?hler角變化幅度較大。而在對(duì)正常跟骨及移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的實(shí)際測(cè)量值，W角標(biāo)準(zhǔn)差較B?hler角標(biāo)準(zhǔn)差小，說(shuō)明在反應(yīng)跟骨骨折關(guān)節(jié)面粉碎移位程度上，W角數(shù)值較B?hler角穩(wěn)定。

在正常跟骨側(cè)位X線片中，跟骨前關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線及跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線基本平行，而在移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者中，這兩條線成角，分析原因?yàn)楦乔瓣P(guān)節(jié)突最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)突的連線在移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折中移位較少，而跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)移位頻率較高，且兩點(diǎn)的移位程度不同，故導(dǎo)致該兩條線向前成角。因此該兩條線是否相交成角可作為判斷跟骨骨折及骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后復(fù)位程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。在評(píng)估移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折后關(guān)節(jié)面塌陷程度的應(yīng)用中，W角精確度較高，但其在臨床中的應(yīng)用前景及能否解決B?hler角所面臨的問(wèn)題，還需要進(jìn)一步研究。