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    股骨倒打釘聯(lián)合經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療股骨“儀表盤損傷”

    2019-06-03 12:06:50石振張?jiān)?/span>成昊焦志堅(jiān)許益文鄭勇
    實(shí)用骨科雜志 2019年5期
    關(guān)鍵詞:儀表盤髕骨骨干

    石振,張?jiān)?,成昊,焦志?jiān),許益文,鄭勇

    (咸寧市中心醫(yī)院,湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,湖北 咸寧 437110)

    股骨儀表盤損傷是一種高能量創(chuàng)傷,約占下肢骨折7.3%[1]。隨著交通的發(fā)展,下肢儀表盤損傷有增多的趨勢(shì)。由于其有著特殊的損傷機(jī)制,可同時(shí)致下肢多個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷,治療不及時(shí),可導(dǎo)致髖、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的功能障礙。針對(duì)這種損傷的治療,目前文獻(xiàn)報(bào)道不多。筆者總結(jié)自2011年12月至2016年6月我院共收治6例包括同側(cè)髕骨骨折、股骨髁、股骨干和股骨頸骨折股骨儀表盤損傷患者,對(duì)這類損傷的機(jī)制及治療方法進(jìn)行探討。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組共6例,男5例,女1例;年齡28~49歲,平均38歲;左側(cè)1例,右側(cè)5例。受傷原因均為交通傷,副駕駛4人,司機(jī)2人。合并上肢骨折2例,肋骨骨折2例,硬膜下血腫1例。均為股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折和股骨髁、髕骨骨折,其中股骨頸骨折Gardan Ⅰ型3例,Ⅱ型3例。股骨遠(yuǎn)端骨折包括髁間骨折3例,內(nèi)側(cè)Hoffa骨折2例,外側(cè)Hoffa骨折1例,股骨干骨折均為股骨中段或遠(yuǎn)端骨折。髕骨骨折為粉碎性骨折4例,橫行骨折2例?;颊呷朐汉笮泄菭恳軅潦中g(shù)時(shí)間為3~11 d,平均7.2 d。

    1.2 手術(shù)方法 連硬外麻醉下,患者取仰臥位,患膝、髖關(guān)節(jié)下墊枕抬高。取髕前正中入路,切開顯露髕骨,沿髕骨骨折線分開。注意用紗布包裹髕骨骨塊保護(hù)、牽開,顯露膝關(guān)節(jié),探查膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷情況,直視下顯露股骨髁間骨折,以及Hoffa骨折。復(fù)位骨折,拉力螺釘固定,拉力螺釘盡量避開髓內(nèi)釘植入處。復(fù)位固定滿意后,沿后交叉韌帶股骨止點(diǎn)前方打入導(dǎo)針,確定入點(diǎn)(C型臂正位透視位于股骨正中線,側(cè)位透視位于Blumensaat線頂點(diǎn)),依次開口,插入導(dǎo)針,金手指輔助下閉合復(fù)位股骨干骨折。必要時(shí)可在股骨干骨折處切開約3 cm切口,插入復(fù)位鉗輔助復(fù)位,插入主釘,行遠(yuǎn)近端鎖定。沖洗關(guān)節(jié)腔,復(fù)位髕骨骨折,克氏針張力帶固定,關(guān)節(jié)腔放置引流管一根,分層縫合切口。后牽引下肢,閉合復(fù)位股骨頸骨折,經(jīng)皮沿股骨頸“倒三角”打入3枚空心加壓螺釘。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管2~3 d,予抗感染及甘露醇脫水消腫治療。術(shù)后早期行股四頭肌收縮鍛煉,3 d內(nèi)開始髖、膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),6周后下地患肢不負(fù)重鍛煉,3個(gè)月后逐漸進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

    1.4 術(shù)后隨訪與功能評(píng)估 術(shù)后定期隨訪,前3個(gè)月每月1次拍片復(fù)查,之后每3個(gè)月拍片復(fù)查,拍攝股骨上段及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)正側(cè)位片,觀察骨折愈合情況、運(yùn)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分綜合評(píng)估患側(cè)關(guān)節(jié)功能。

    2 結(jié)果

    6例患者平均手術(shù)時(shí)間為(2.3±0.8)h,術(shù)中出血量平均為(280±160)mL。術(shù)后6例切口愈合時(shí)間平均為(13.2±1.2)d。術(shù)后隨訪時(shí)間9~26個(gè)月,平均16.4個(gè)月,切口均愈合滿意,X線片復(fù)查骨折對(duì)位、對(duì)線良好。1例女性患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬,后行膝關(guān)節(jié)松解,1年后隨訪,關(guān)節(jié)屈曲107°,伸直差10°。按Hatris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[2],優(yōu)4例,良1例,可1例,優(yōu)良率83.3%。按HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3],優(yōu)2例,良2例,可1例,差1例,優(yōu)良率66.7%。術(shù)后未出現(xiàn)感染、脂肪栓塞、深靜脈栓塞等早期明顯并發(fā)癥;無(wú)并發(fā)股骨頭缺血性壞死、畸形、無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等。6例儀表盤損傷患者詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

    典型病例為編號(hào)4的男性患者,41歲,車禍致股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折和股骨髁、髕骨骨折。入院行骨牽引,7 d后手術(shù),利用股骨倒打釘內(nèi)固定治療股骨髁、股骨干骨折,閉合復(fù)位股骨頸骨折,經(jīng)皮3枚7.3 mm空心加壓釘內(nèi)固定,最后采用克氏針張力帶內(nèi)固定髕骨骨折,術(shù)后1年骨折愈合滿意(見(jiàn)圖1~3)。

    表1 6例儀表盤損傷患者情況

    圖1 術(shù)前股骨正側(cè)位X線片可見(jiàn)明顯骨折線圖2 術(shù)后1年股骨近端X線片示骨折愈合滿意 圖3 術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)X線片示骨折愈合滿意

    3 討論

    3.1 儀表盤損傷的損傷機(jī)制與分型 股骨儀表盤損傷一般為車禍損傷,指司機(jī)或前排乘客在髖、膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下與前方“儀表盤”撞擊,暴力方向指向股骨縱軸,首先直接作用于髕骨,易導(dǎo)致髕骨粉碎性骨折。力量沿股骨軸線向后傳導(dǎo),可同時(shí)出現(xiàn)髕骨、股骨髁、股骨干、股骨頸骨折、甚至股骨頭骨折。股骨遠(yuǎn)端骨折后,暴力傳導(dǎo)到股骨頸力量減弱,股骨頸易形成隱匿性骨折,很少出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性骨折,極易漏診[4]。

    按Lambiris E分型[5],I型指同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折,(包括Ⅰa基底型,Ⅰb經(jīng)頸型,Ⅰc頭下型);Ⅱ型指同側(cè)股骨干合并轉(zhuǎn)子部骨折(包括Ⅱa轉(zhuǎn)之間、Ⅱb轉(zhuǎn)子下,Ⅱc轉(zhuǎn)之間并下);Ⅲ型指同側(cè)股骨干合并股骨遠(yuǎn)端骨折,Ⅳ型指同側(cè)股骨干合并股骨遠(yuǎn)端同時(shí)近端骨折。

    3.2 治療現(xiàn)狀 股骨儀表盤損傷是一種嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷,可同時(shí)傷及同側(cè)髖、膝關(guān)節(jié),治療不及時(shí),可導(dǎo)致下肢嚴(yán)重的功能障礙,在目前,手術(shù)內(nèi)固定治療已經(jīng)得到學(xué)者們的共識(shí)[6]。在內(nèi)固定選擇上,文獻(xiàn)報(bào)道的有髓內(nèi)釘聯(lián)合遠(yuǎn)端解剖鋼板,微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invaside stabilization system,LISS)鋼板聯(lián)合股骨頸空性釘以及加長(zhǎng)股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail,PFN)等等。加長(zhǎng)重建釘和PFN可以同時(shí)固定股骨頸和股骨干骨折,但在實(shí)際手術(shù)操作中,過(guò)程較復(fù)雜,重建釘和PFN都需要在手術(shù)牽引床上完成,合并髕骨骨折的股骨多段骨折很難使?fàn)恳伯a(chǎn)生作用。而且由于股骨肌肉粗壯,骨折閉合復(fù)位需要一定的技巧,甚至需要手術(shù)醫(yī)生增加透視次數(shù)來(lái)確定復(fù)位質(zhì)量。對(duì)于鋼板的內(nèi)固定治療,目前常用的股骨LESS系統(tǒng)的治療,LESS系統(tǒng)作為一種微創(chuàng)植入方式,在股骨、脛骨干骺端粉碎性骨折的治療中,取得很好的療效[7],但作為一種偏心固定,明顯比髓內(nèi)固定強(qiáng)度低,不利于肢體早期負(fù)重,功能鍛煉。而且目前大多廠家能提供的最長(zhǎng)是13孔的LESS板[8],如果股骨干骨折位置較高,鋼板長(zhǎng)度不夠,失去它的橋接作用。倒打釘近端可達(dá)到小轉(zhuǎn)子水平,固定長(zhǎng)度足夠,而且為中心固定,有其明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

    3.3 股骨倒打釘聯(lián)合空心釘?shù)闹委熖攸c(diǎn) 股骨倒打釘聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定治療合并髕骨骨折股骨儀表盤損傷,有如下優(yōu)勢(shì):a)患者在手術(shù)中不需要配備手術(shù)牽引床,手術(shù)采用仰臥位,擺放容易,避免了牽引手術(shù)床繁瑣的拆卸工作,減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。b)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,髁間和股骨干骨折依靠股骨倒打釘同時(shí)固定,股骨頸骨折可以閉合復(fù)位,經(jīng)皮3枚空心釘固定。取髕骨骨折常用的髕前正中切口,髕骨骨折線提供了一個(gè)很好的手術(shù)窗,手術(shù)中注意小心保護(hù)其余髕骨骨折線部位軟組織合頁(yè)連接,沿橫向骨折線分開,用濕紗布包扎、翻開,屈曲膝關(guān)節(jié),股骨髁間骨折可以得到極佳的顯露,屈曲膝關(guān)節(jié)也可較好地顯露內(nèi)外髁Hoffa骨折。c)股骨頸三枚7.3 mm空心加壓螺釘固定力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于重建釘股骨頸兩枚螺釘固定;抗旋轉(zhuǎn)方面空心釘?shù)娜欠€(wěn)定在也優(yōu)于PFN固定,PFN-a常用于老年骨質(zhì)疏松性骨折,對(duì)于年輕患者不推薦首選[9]。d)手術(shù)微創(chuàng),僅需髕前正中約6~8 cm的縱切口,利用金手指閉合復(fù)位股骨干骨折,由于股骨頸骨折是繼發(fā)損傷,常為隱匿性骨折,股骨遠(yuǎn)端復(fù)位固定后,牽引患肢,內(nèi)旋內(nèi)收,股骨頸骨折大多能很好復(fù)位。e)手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)出血少。

    3.4 術(shù)后并發(fā)癥 股骨儀表盤損傷可導(dǎo)致股骨多段骨折,可能同時(shí)傷及同側(cè)髖、膝關(guān)節(jié),術(shù)后可并發(fā)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、股骨頭壞死、骨不連等并發(fā)癥[10]。筆者病例中,1例女性患者術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬,該患者因經(jīng)濟(jì)原因,術(shù)后提前出院,可能與術(shù)后未經(jīng)規(guī)范的功能鍛煉有關(guān),后行膝關(guān)節(jié)松解,關(guān)節(jié)屈曲107°,伸直差10°。未出現(xiàn)其它相關(guān)并發(fā)癥,可能與手術(shù)保護(hù)軟組織血運(yùn),內(nèi)固定選擇優(yōu)勢(shì)有關(guān)。患者均未發(fā)生股骨頭壞死,從患者損傷機(jī)制看,股骨頸常為繼發(fā)損傷,損傷暴力減弱所致,本組股骨頸骨折均為Gardan Ⅰ型或Ⅱ型,骨折相對(duì)移位不多。

    綜上所述,股骨倒打釘聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療Lambiris E Ⅳ型股骨“儀表盤損傷”,手術(shù)操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,固定可靠,術(shù)后骨折愈合良好,髖膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,是一種較好的內(nèi)固定選擇。但由于筆者病例數(shù)量較少,仍需不斷積累,并進(jìn)行樣本對(duì)照組比較研究。該類損傷中,如果股骨髁間粉碎性嚴(yán)重,或股骨干骨折位置較高,筆者推薦的內(nèi)固定方式可能不是最佳選擇。

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