螺旋CT在髖臼骨折術(shù)后評價(jià)及與X線檢查的對比探討

呂剛，王利昕，杜佳，孟慶才

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨一科，新疆 烏魯木齊，830000)

髖骨由髂骨、坐骨和恥骨三部分組成，其外側(cè)面有一個(gè)大而深的窩稱為髖臼，與股骨頭組成髖關(guān)節(jié)。其中髖臼骨折主要繼發(fā)于高能量損傷，骨折類型取決于股骨頭在受傷時(shí)所處的位置、暴力的大小及患者的年齡等[1]。即使髖臼骨折的發(fā)病率不足全身骨折的2%，但由于高能量損傷的特點(diǎn)，往往會造成周圍神經(jīng)及大血管的損傷，加之解剖的復(fù)雜性，髖臼骨折的手術(shù)仍然具有較高的風(fēng)險(xiǎn)及挑戰(zhàn)性。髖臼骨折術(shù)后并發(fā)癥主要包括早期內(nèi)固定失效、脂肪液化及感染、坐骨神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓形成，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[2]，所以為了盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，髖臼骨折的手術(shù)要求盡量解剖復(fù)位，從而進(jìn)一步恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。其中，對于術(shù)后髖關(guān)節(jié)復(fù)位情況、骨塊殘留及螺釘位置的判斷與評價(jià)，術(shù)者往往會通過術(shù)中與術(shù)后的X線片來判斷這些因素，然而X線片也許不能滿足術(shù)者對這些因素的評判要求，為此本文作者假設(shè)術(shù)后螺旋CT掃描并重建與X線檢查在髖臼骨折術(shù)后的復(fù)位評價(jià)情況相似，選取32例髖臼骨折手術(shù)治療的患者，進(jìn)行相關(guān)研究并檢驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將自2012年1月至2016年11月32例髖臼骨折并由同一醫(yī)師(本人)手術(shù)治療的患者作為研究對象，32例患者中，男性24例，女性8例；年齡32～76歲，平均年齡48歲。32例均為閉合性損傷。損傷原因：18例車禍傷，8例跌倒致傷，6例高處墜落傷。術(shù)前均仔細(xì)閱讀X線片與螺旋CT重建片，依據(jù)髖臼骨折Judet-Letournel分型，簡單骨折15例(后壁骨折10例，后柱骨折1例，前柱骨折4例)，復(fù)雜骨折17例(“T”形骨折1例，橫形伴后壁骨折3例，雙柱骨折8例，前方伴后橫骨折5例)。所有患者均在手術(shù)后先進(jìn)行X線復(fù)查，再行螺旋CT掃描并重建復(fù)查。

1.2 攝片方法[3]32例患者術(shù)后先行X線復(fù)查，采用骨盆正位、髂骨斜位以及閉孔斜位對髖臼骨折復(fù)位情況進(jìn)行評估。骨盆正位片體位：患者仰臥攝影床，正中矢狀面與床面垂直，并置于正中線上，下肢伸直足尖向上并攏，兩側(cè)髂前上棘與床面平行，下緣包括坐骨。中心線：經(jīng)兩側(cè)髂前上棘連線中心與恥骨聯(lián)合上緣連線的中點(diǎn)垂直攝入，平靜呼吸曝光，膠片距90 cm。髂骨斜位取片時(shí)，患者需仰臥，健髖抬高，并且攝片角度與雙髖連線為45°左右。閉孔斜位取片時(shí)，患者需仰臥，患髖部抬高，并且攝片角度與雙髖連線為45°左右。給予髖關(guān)節(jié)螺旋CT掃描+重建體位：患者仰臥于檢查床上，擺成盆腔標(biāo)準(zhǔn)前后位體位，雙臂上舉抱頭，足部先進(jìn)；定位與基準(zhǔn)線：正位定位片，以髂嵴為定位片掃描定位點(diǎn)。三維重建方法采用表面遮蔽顯示方法(surface shaded display，SSD)，先準(zhǔn)備好重建結(jié)構(gòu)的恥骨、髖臼、髖骨及坐骨，然后選擇好恰當(dāng)?shù)拈y值，進(jìn)行層編輯，將無關(guān)的軟組織等結(jié)構(gòu)去除，最后獲得三維重建。其中內(nèi)置物的金屬偽影采用迭代法加以消除。

1.3 觀察方法[4-5]經(jīng)由一名影像科醫(yī)師操作并閱片后，術(shù)后影像評價(jià)由術(shù)者以外的其他骨科副主任級以上醫(yī)師完成。術(shù)后評價(jià)由兩個(gè)方面組成：分別為復(fù)位質(zhì)量評價(jià)及柱螺釘?shù)奈恢迷u價(jià)。其中復(fù)位評價(jià)方面：按照Matta X線評定分級[6]標(biāo)準(zhǔn)要求，根據(jù)術(shù)后X線片骨折移位程度，將復(fù)位質(zhì)量分為：a)解剖復(fù)位(最大移位0～1 mm)；b)良好復(fù)位(移位2～3 mm)；c)差的復(fù)位(移位>3 mm)；d)關(guān)節(jié)輪廓復(fù)位(髖臼關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，但髖骨未獲得解剖復(fù)位)，對每例患者的一組復(fù)查影像學(xué)資料進(jìn)行評價(jià)。對柱螺釘?shù)脑u價(jià)按照：a)完美，達(dá)到完整的骨內(nèi)路徑；b)滿意，皮質(zhì)邊緣部分滲透；c)不理想，聯(lián)合皮質(zhì)邊緣滲透且在血管或神經(jīng)附近。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將X線檢查法與螺旋CT重建檢查法的結(jié)果及螺釘位置評價(jià)準(zhǔn)確的錄入SPSS 17.0中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)方法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種檢查法比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示X線檢查法與螺旋CT重建檢查法的結(jié)果及螺釘位置評價(jià)不完全相同。其中術(shù)后復(fù)位質(zhì)量的影像學(xué)評價(jià)對比中，通過X線評價(jià)后得出解剖復(fù)位18例，良好復(fù)位8例，差的復(fù)位2例，關(guān)節(jié)輪廓復(fù)位4例；CT評價(jià)后得出解剖復(fù)位10例，良好復(fù)位14例，差的復(fù)位6例，關(guān)節(jié)輪廓復(fù)位2例。術(shù)后螺釘位置的影像學(xué)評價(jià)對比中，通過X線評價(jià)后得出螺釘位置完美15例，滿意14例，不理想3例；通過CT評價(jià)后得出螺釘位置完美12例，滿意14例，不理想6例。結(jié)合實(shí)際情況，螺旋CT重建檢查法對于手術(shù)后復(fù)位情況的評價(jià)與螺釘位置的判斷，敏感性及準(zhǔn)確性明顯好于X線。

典型病例一為43歲男性患者，高處墜落傷，髖臼骨折(雙柱)，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線片顯示復(fù)位良好，但通過CT發(fā)現(xiàn)后柱關(guān)節(jié)面存在臺階(見圖1～2)。典型病例二為44歲男性患者，車禍傷，髖臼骨折(前柱骨折)，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線片未見螺釘切入關(guān)節(jié)，術(shù)后CT證實(shí)螺釘切入關(guān)節(jié)內(nèi)(見圖3～4)。典型病例三為42歲男性患者，車禍傷，髖臼骨折(前方伴后橫)，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后CT全稱跟蹤螺釘與骨道位置關(guān)系，精確判斷螺釘位置(見圖5～6)。

圖1 內(nèi)固定術(shù)后X線片示復(fù)位良好圖2 術(shù)后CT示后柱關(guān)節(jié)面存在臺階

圖3 內(nèi)固定術(shù)后X線片未見螺釘切入關(guān)節(jié) 圖4 術(shù)后CT示螺釘切入關(guān)節(jié)

圖5 術(shù)后X線片示螺釘位置良好 圖6 術(shù)后CT對復(fù)位情況及螺釘位置判斷更為精確

3 討論

隨著國內(nèi)創(chuàng)傷骨科的發(fā)展，越來越多的醫(yī)師在國內(nèi)先驅(qū)的引導(dǎo)下開展了大量復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)。在實(shí)踐過程中豐富自己經(jīng)驗(yàn)知識的同時(shí)，也暴露出了很多問題。目前在國內(nèi)三甲醫(yī)院基本上都已經(jīng)獨(dú)立開展了相關(guān)手術(shù)，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)X線影像及標(biāo)準(zhǔn)骨盆CT+重建的術(shù)前評估已普及，通過術(shù)前影像評估，我們對于骨折分型、骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位程度、骨塊殘留等問題可以得到詳細(xì)的了解，通過模擬預(yù)手術(shù)可以提高復(fù)位質(zhì)量的準(zhǔn)確性。其中，術(shù)前CT影像對于骨折情況的精準(zhǔn)評估，對于確定最匹配的鋼板及螺釘、最佳的手術(shù)路徑及策略，都起到了至關(guān)重要的作用[7]。

術(shù)中的復(fù)位質(zhì)量評估可以通過術(shù)中透視的方法直觀完成，與此同時(shí)，術(shù)中影像的介入對于螺釘?shù)奈恢茫貏e是與骨關(guān)節(jié)的位置(是否侵入骨關(guān)節(jié))評價(jià)，使我們可以及時(shí)調(diào)整內(nèi)固定裝置從而達(dá)到滿意的效果。

術(shù)后影像大都采用骨盆正位、髂骨斜位以及閉孔斜位對髖臼骨折復(fù)位情況及落定位置進(jìn)行評估，進(jìn)行術(shù)后CT評價(jià)的方式也在不斷增加。對于髖臼骨折而言，手術(shù)治療目的是恢復(fù)髖臼的解剖結(jié)構(gòu)，并最終恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能。Matta X線評定分級標(biāo)準(zhǔn)所涉及的評分項(xiàng)目對于髖臼骨折的手術(shù)質(zhì)量做了簡單而實(shí)用的分類，被創(chuàng)傷骨科醫(yī)生廣泛接受并沿用至今。

但一個(gè)無法忽視的事實(shí)是髖臼為凹面關(guān)節(jié)，X線片判斷髖臼骨折術(shù)后情況僅能顯示髖臼重疊的二維影像，無法精細(xì)涉及關(guān)節(jié)輪廓的整體，為了進(jìn)一步具體明確還需要拍攝閉孔斜位與髂骨斜位等X線片，但因骨折后腫脹與疼痛及不配合等因素，使得攝片效果并不理想[9]。與此同時(shí)，就術(shù)后復(fù)位評價(jià)而言，由于患者的身體狀態(tài)，腹腔內(nèi)腸氣，剩余結(jié)腸造影等因素，X線片對于術(shù)后患者復(fù)位評價(jià)有較大的干擾。而基于螺旋CT層掃的影像資料則可以完整重現(xiàn)關(guān)節(jié)面，使我們垂直骨折線觀察異位情況從而精準(zhǔn)判斷。本文結(jié)果得出，術(shù)后X線與螺旋CT對于髖臼復(fù)位的準(zhǔn)確性有較大差別(見圖1～2)，我們可以看到術(shù)后X線片未發(fā)現(xiàn)后柱的移位，整體復(fù)位質(zhì)量為優(yōu)，但術(shù)后螺旋CT影像評價(jià)則可以發(fā)現(xiàn)后柱關(guān)節(jié)面存在2 mm以上的“臺階”，使后柱復(fù)位不良，從而加大了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。通過此病例，我們應(yīng)該清楚的認(rèn)識到，螺旋CT影像對比X線對于髖臼骨折的術(shù)后復(fù)位情況的評價(jià)，具有明顯優(yōu)勢。但目前髖臼骨折術(shù)后的CT評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，并未統(tǒng)一。有學(xué)者通過使用CT測量髖臼上方10 mm軟骨下骨的完整性來評估髖臼關(guān)節(jié)面的完整程度。也有學(xué)者研究了606例在髖臼骨折手術(shù)治療后進(jìn)行CT掃描的患者，發(fā)現(xiàn)這些患者有2.5%需要進(jìn)行翻修手術(shù)。本研究使用CT評價(jià)時(shí)，按照Matta X線評定分級標(biāo)準(zhǔn)對比評定后得出螺旋CT影像對于螺釘位置的評價(jià)優(yōu)勢顯而易見，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，在髖臼骨折手術(shù)的柱螺釘植入過程中，由于髖臼本身螺旋狀骨性特點(diǎn)所形成的狹窄通道，以及有限的手術(shù)暴露窗口(髂腹股溝入路、改良Stoppa入路)，關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘?shù)拇┩嘎蕿?.9%～7%。單純通過X線片無法精準(zhǔn)再現(xiàn)螺釘于骨骼通道的全程關(guān)系，如圖3～4，X線片顯示關(guān)節(jié)下螺釘與關(guān)節(jié)面位置良好，未觸及關(guān)節(jié)間隙，但CT影像中可清楚發(fā)現(xiàn)其侵入關(guān)節(jié)并存在對于關(guān)節(jié)軟骨的激惹。由此可見，術(shù)后CT影像可做到全程跟蹤螺釘與骨通道的關(guān)系(見圖5～6)，使我們能夠精確判斷螺釘位置。

相比X線檢查，螺旋CT影像可以提供更多信息，包括雙柱骨折術(shù)后的復(fù)位情況、骨塊殘留、螺釘位置的情況。通過層掃，可清晰的顯示髖臼的完整情況，對于手術(shù)質(zhì)量評價(jià)及功能恢復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義。即使螺旋CT影像增加了患者輻射暴露的時(shí)間，但為了更好的術(shù)后評價(jià)，是十分有必要的，臨床上值得推廣。