試論新醫(yī)改革形勢(shì)下醫(yī)院物價(jià)管理工作的創(chuàng)新對(duì)策

胡春飛

[摘要]隨著公立醫(yī)院綜合改革全面推開，取消藥品加成政策、分級(jí)診療制度、醫(yī)?？傤~控制付費(fèi)制度、按病種付費(fèi)制度等相繼實(shí)施，取消醫(yī)用耗材加成政策也將落地實(shí)施，傳統(tǒng)的物價(jià)管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)新環(huán)境下醫(yī)院改革發(fā)展需求。文章從醫(yī)改攻堅(jiān)階段醫(yī)院加強(qiáng)管理的角度出發(fā)，通過對(duì)物價(jià)管理工作存在的主要問題進(jìn)行梳理，結(jié)合新環(huán)境下各項(xiàng)政策制度及醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)發(fā)展等要求，提出了改進(jìn)物價(jià)管理工作、加強(qiáng)成本測(cè)算和管控的建議。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改;物價(jià)管理;成本控制

[DOI]1013939/jcnkizgsc201918176

2017年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號(hào)），要求2017年9月30日前，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。同時(shí)，明確了深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革;推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革縱向發(fā)展;醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率控制在10%以下;藥占比下降到30%以下、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下、實(shí)行按病種收付費(fèi)的病種不少于100個(gè)等七大重點(diǎn)任務(wù)。無論是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，還是控增長(zhǎng)率、降耗材比，或者是直接相關(guān)的按病種收付費(fèi)制度，物價(jià)工作已經(jīng)擺在了越來越重要的位置，并且息息相關(guān)，歷年來醫(yī)院重收入輕成本的現(xiàn)狀已經(jīng)開始打破，加強(qiáng)成本測(cè)算和管理、改進(jìn)物價(jià)管理工作將成為新環(huán)境下促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定健康發(fā)展的關(guān)鍵因素。

1當(dāng)前醫(yī)院物價(jià)管理存在的問題

11醫(yī)院物價(jià)人員的管理水平有待提高

物價(jià)管理不僅是財(cái)務(wù)管理的組成部分，更是醫(yī)院綜合管理的重要組成部分。隨著醫(yī)藥體衛(wèi)生制改革的不斷深化，建立全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度、取消藥品加成、降低醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查費(fèi)用、實(shí)行醫(yī)事（藥事）服務(wù)費(fèi)等改革措施將逐步實(shí)施，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不適時(shí)調(diào)整將無法順應(yīng)新政，更無法持續(xù)運(yùn)營(yíng)，因此價(jià)格政策的運(yùn)用和執(zhí)行對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的影響愈發(fā)重要。由于歷史原因，目前公立醫(yī)院物價(jià)管理從業(yè)人員大多是財(cái)務(wù)人員或護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來，學(xué)歷學(xué)識(shí)水平有限，僅能對(duì)政府出臺(tái)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械執(zhí)行，不能對(duì)政府決策提供較強(qiáng)實(shí)用性的信息。同時(shí)受學(xué)識(shí)及專業(yè)的限制，大多數(shù)物價(jià)員也缺少解讀政策的能力，更不能前瞻性地考慮政府的政策導(dǎo)向，無法及時(shí)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變動(dòng)趨勢(shì)，為醫(yī)院的發(fā)展提出有效的建議，從而對(duì)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化產(chǎn)生積極作用。物價(jià)管理從業(yè)人員的學(xué)識(shí)水平和執(zhí)業(yè)能力亟需提高。

12醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)物價(jià)管理的重視程度和認(rèn)識(shí)不夠

部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)物價(jià)管理的重視程度不夠，認(rèn)為管理的主要目標(biāo)是提高醫(yī)療技術(shù)、改善就醫(yī)環(huán)境、強(qiáng)化軟件和硬件系統(tǒng)建設(shè)、防止人才流失等，而物價(jià)管理管控只是政府部門的職責(zé);其次，市場(chǎng)成本、CPI的增長(zhǎng)、病人應(yīng)醫(yī)需求提高等多方面原因會(huì)使病人負(fù)擔(dān)水平（每門診人次費(fèi)用、每住院床日費(fèi)用、每出院人次費(fèi)用）持續(xù)上漲，但醫(yī)院管理層對(duì)物價(jià)工作的認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)價(jià)格制度的執(zhí)行不足，加之醫(yī)院內(nèi)部迫于多方運(yùn)營(yíng)壓力，為了加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，激勵(lì)員工多收治病人，科室根據(jù)二級(jí)核算的結(jié)果來發(fā)放職工的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)金，這也在一定程度上激發(fā)職工追求醫(yī)療收入增加的意識(shí)，從而致使收費(fèi)過程中存在亂收費(fèi)或多收費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生。

13政府對(duì)醫(yī)院收費(fèi)的管控和引導(dǎo)有待加強(qiáng)

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格相對(duì)比較復(fù)雜。目前我國(guó)公立醫(yī)療醫(yī)院只能按政府價(jià)格主管部門制定的基準(zhǔn)價(jià)及其浮動(dòng)幅度（主要是下調(diào)），制定院內(nèi)實(shí)際執(zhí)行價(jià)格。一方面，政府定價(jià)未能隨市場(chǎng)變化適時(shí)調(diào)整，致公立醫(yī)院的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和市場(chǎng)的距離漸行漸遠(yuǎn)（多地出現(xiàn)10年未變化的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍在執(zhí)行的現(xiàn)象）;另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，新的治療方式產(chǎn)生，醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目日益發(fā)生變化，政府對(duì)新項(xiàng)目的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)制訂往往滯后，醫(yī)院出現(xiàn)“無法可依，無章可循”的局面，只能參照治療內(nèi)容和項(xiàng)目收費(fèi)，或比照上級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生“套收”費(fèi)現(xiàn)象。近年來大部分政府相關(guān)部門收到對(duì)醫(yī)院價(jià)格執(zhí)行的投訴通常是在患者對(duì)治療項(xiàng)目和收費(fèi)名稱不一致，產(chǎn)生消費(fèi)疑問，而醫(yī)院不能無償提供醫(yī)療服務(wù)，但又無法提供政府審批的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與之解釋，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院收費(fèi)不滿，甚至嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，影響醫(yī)改工作進(jìn)程。

2新醫(yī)改革形式對(duì)物價(jià)工作的新要求

21公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制對(duì)物價(jià)工作的新要求

2015年5月6日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，要求公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

取消藥品加成（中藥飲片除外）和降低醫(yī)用耗材費(fèi)用，同時(shí)，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使得公立醫(yī)院補(bǔ)償由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。絕大多數(shù)試點(diǎn)城市和縣級(jí)公立醫(yī)院，取消藥品加成后減少的合理收入正通過增加政府投入、調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和醫(yī)院節(jié)約成本等多方承擔(dān)。價(jià)格補(bǔ)償既不能增加病人負(fù)擔(dān)，又不能突破醫(yī)?；鹬Ц兜陌踩拙€，同時(shí)，新醫(yī)改的方針政策導(dǎo)向是不能降低醫(yī)務(wù)人員的待遇。這需要物價(jià)人員全面掌握藥品取消銷售利潤(rùn)和降低大型檢查單價(jià)后醫(yī)院減少的合理收入，同時(shí)，精確測(cè)算各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)需要分別調(diào)整多少才能使其價(jià)格和價(jià)值相符，讓醫(yī)院、醫(yī)保、病人三方達(dá)到平衡，為當(dāng)?shù)貎r(jià)格管理部門提供客觀有效的信息，讓各地政府的醫(yī)改新政順利落地。

22構(gòu)建分級(jí)診療體系對(duì)物價(jià)工作的新要求

根據(jù)分級(jí)診療體系的基本原則，大型公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主要承擔(dān)疑難重癥的診療工作和科研教育工作，將慢性病和常見病患者逐漸分流到基層。推進(jìn)分級(jí)診療體系的實(shí)施，除了從疾病譜和臨床路徑上對(duì)醫(yī)院收治病人進(jìn)行規(guī)范和約束外，更重要的手段是對(duì)病人在分級(jí)就醫(yī)時(shí)進(jìn)行價(jià)格上的政策引導(dǎo)，讓病人能主動(dòng)順應(yīng)分級(jí)診療的政策，解決“小病大治”的現(xiàn)象。這對(duì)于大型公立醫(yī)院主要是指城市三級(jí)醫(yī)院來說，一定會(huì)存在著普通門診量和常見病住院病人的流失，勢(shì)必將在一定程度上減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入，影響醫(yī)院的整體發(fā)展。醫(yī)院物價(jià)管理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到新醫(yī)改分級(jí)診療對(duì)病人的積極意義，和對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的沖擊，必須將物價(jià)管理工作融入醫(yī)療流程，改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，才能順利推進(jìn)醫(yī)院改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)、彌補(bǔ)部分分級(jí)診療體系實(shí)施對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的影響，應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)，醫(yī)務(wù)人員的級(jí)別合理調(diào)整并拉大體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差距，通過價(jià)格管理引導(dǎo)不同需求層次差別就醫(yī)，緩解“看病難、看病貴”的問題。

23醫(yī)保支付方式改革對(duì)物價(jià)工作的新要求

醫(yī)保支付方式由病人計(jì)費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)椴》N結(jié)算，物價(jià)收費(fèi)從按治療項(xiàng)目收費(fèi)轉(zhuǎn)變到按病種包干收費(fèi)，徹底顛覆醫(yī)院已持續(xù)近20年（自1998年《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》改革始）醫(yī)院收入歸集核算模式。 這種收費(fèi)模式下，以病人的治療項(xiàng)目和藥品所收總費(fèi)用變成醫(yī)院向醫(yī)保中心支付的成本，控制病人在該病種內(nèi)收費(fèi)總額，即控制治療用藥品的單價(jià)和數(shù)量，控制治療和檢查項(xiàng)目的數(shù)量（單價(jià)按物價(jià)政策既定），才能獲得醫(yī)保支會(huì)費(fèi)用的“利潤(rùn)”，確保診療過程中“成本”和醫(yī)保中心的支付費(fèi)用能收支平衡。在醫(yī)保支付方式改革過程中，要制定規(guī)范化臨床路徑，必須能夠針對(duì)相應(yīng)的病種實(shí)現(xiàn)合理、標(biāo)準(zhǔn)的成本核算;其次在制定規(guī)范化臨床路徑的時(shí)，需要多部門共同參與為原則，以確保醫(yī)療行為的規(guī)范化開展，并符合客觀需要。最后，在制定規(guī)范化臨床路徑過程中，需要對(duì)使用的藥物、住院天數(shù)等給予規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)生在開展實(shí)際診斷等行為的過程中能夠進(jìn)行規(guī)范化檢查，以降低醫(yī)療成本與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這需物價(jià)管理工作參與病種成本的測(cè)算、醫(yī)療流程的規(guī)劃和設(shè)定、醫(yī)療效果的評(píng)價(jià)到病人總費(fèi)用的支付全過程。

24財(cái)務(wù)管理成本對(duì)物價(jià)工作的新要求

公立醫(yī)院要按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)成本核算和控制。新醫(yī)改推進(jìn)價(jià)格工作是要以科室、診次、床日為核算對(duì)象，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑的建立開展按項(xiàng)目、按病種核算成本，從而逐步完善成本定額和成本費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)。這就要求醫(yī)院物價(jià)人員不在是單一的監(jiān)管每種醫(yī)療技術(shù)服務(wù)或每種藥品的價(jià)格，而是需要根據(jù)病種來整體監(jiān)管各個(gè)病種治療過程中涉及的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和藥品的價(jià)格。對(duì)臨床科室的績(jī)效測(cè)評(píng)，對(duì)于核算單元的成本效益測(cè)算，將不是以科室總成本為控制目標(biāo)，而是需物價(jià)管理人員深入臨床科室了解治療過程中每一個(gè)環(huán)節(jié)，以精準(zhǔn)掌握每個(gè)病例、每床日的治療成本，才能控制核算單元的醫(yī)療總成本，達(dá)到財(cái)務(wù)管理精細(xì)化的目標(biāo)，以達(dá)到醫(yī)院改革的綜合目標(biāo)。

3新醫(yī)改革形式下醫(yī)院物價(jià)管理工作的創(chuàng)新對(duì)策

31提高對(duì)公立醫(yī)院物價(jià)管理工作的認(rèn)識(shí)，運(yùn)行機(jī)制創(chuàng)新

目前大型公立醫(yī)院均已應(yīng)政府相關(guān)物價(jià)管控的要求，在院內(nèi)建立物價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，一般由法人代表任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)管理全院的物價(jià)工作，領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開例會(huì)，對(duì)全院的物價(jià)工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和協(xié)調(diào)。專職和兼職物價(jià)員能對(duì)門診病人和住院病人的收費(fèi)進(jìn)行檢查，加強(qiáng)對(duì)住院病人信息錄入質(zhì)量的核查，對(duì)查處不合理收費(fèi)的相關(guān)科室予以處罰并督促改進(jìn)。但隨著公立醫(yī)院改革工作的推進(jìn)，政府相關(guān)行政部門和醫(yī)院管理層對(duì)物價(jià)工作的要求不能僅停留在核對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，核查醫(yī)囑等日常工作層面，醫(yī)院管理層應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到物價(jià)管理工作對(duì)醫(yī)院整體管理的重要性，將物價(jià)工作的管控融入到時(shí)醫(yī)院日常工作中，提高全員的物價(jià)管理的意識(shí)，正確認(rèn)識(shí)物價(jià)管理工作對(duì)臨床業(yè)務(wù)規(guī)范 、醫(yī)保管理、病人負(fù)擔(dān)水平、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Φ确矫娴挠绊?，才能確保醫(yī)療行業(yè)實(shí)現(xiàn)“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的辦院綜旨，保障醫(yī)改工作順利進(jìn)行。

32培養(yǎng)復(fù)合型物價(jià)管理人才，人員架構(gòu)創(chuàng)新

目前三級(jí)公立醫(yī)院一般設(shè)置專職物價(jià)管理員，各臨床核算單元都配備兼職物價(jià)管理員。前文也提及，物人從業(yè)員囿于學(xué)識(shí)水平的限制，尚未對(duì)醫(yī)院整體發(fā)展帶來重大影響。隨著新醫(yī)改工作的穩(wěn)步推進(jìn)，一方面，政府及醫(yī)院管理層應(yīng)著重對(duì)針對(duì)物價(jià)從員的工作內(nèi)容需求，設(shè)置專門的課程，內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、成本測(cè)算與分析、財(cái)務(wù)管理、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)等基本等知識(shí)，對(duì)物價(jià)員進(jìn)行專門培訓(xùn)。另一方面醫(yī)院物價(jià)人員更應(yīng)主動(dòng)順應(yīng)時(shí)代的需要，主動(dòng)學(xué)習(xí)，深入臨床科室，掌握醫(yī)學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技醫(yī)輔助科室等臨床工作基本流程，融匯財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、管理會(huì)計(jì)、醫(yī)院綜合管理等方面的知識(shí)，及時(shí)了解市場(chǎng)相關(guān)成本行情，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)，轉(zhuǎn)化為醫(yī)院物價(jià)管理的能力。同時(shí)，優(yōu)秀的物價(jià)管理員更需要敏銳的洞察能力來把握政策導(dǎo)向、運(yùn)用良好契機(jī)，為醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展、醫(yī)院定位、目標(biāo)發(fā)展方向提供決策信息。

33強(qiáng)化醫(yī)院成本核算，物價(jià)管理與醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)管理融合創(chuàng)新

發(fā)改委定價(jià)意見對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做出明確的規(guī)定：公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)除了特需醫(yī)療服務(wù)外，價(jià)格均執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)，而營(yíng)利型機(jī)構(gòu)和公立的特需服務(wù)價(jià)格，需要按照市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。在公立醫(yī)院綜合改革中規(guī)定，取消藥品差價(jià)實(shí)行藥品零差價(jià)銷售，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源主要由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)償兩部分構(gòu)成。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格反映了服務(wù)價(jià)值，而做好醫(yī)院成本管理，得出科學(xué)合理的醫(yī)療項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)，才能為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是否符合醫(yī)療服務(wù)價(jià)值及政府定價(jià)提供有效依據(jù)。公立醫(yī)院綜合改革基本路徑中

明確了理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過調(diào)整診察費(fèi)、治療費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，對(duì)公立醫(yī)院取消藥品加成減少的收入進(jìn)行合理補(bǔ)償，從而實(shí)現(xiàn)按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。

根據(jù)新醫(yī)改精神，著力解決群眾看病就醫(yī)問題，把深化醫(yī)改作為保障和改善民生的重要舉措。從社會(huì)層面來說，做好醫(yī)院成本管理是對(duì)整個(gè)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)資源成本管理的基礎(chǔ)，通過對(duì)醫(yī)療成本控制，降低醫(yī)療成本，從而解決群眾看病難、看病貴的問題，使得全社會(huì)享受更好、更優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)福利水平。另外，通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助的補(bǔ)償機(jī)制引入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，為要求醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全成本管理提供一個(gè)更好的切入點(diǎn)，醫(yī)院只有加強(qiáng)成本管理，才能獲得更好的經(jīng)濟(jì)效益。在醫(yī)改的新形勢(shì)下，醫(yī)院只有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本管理，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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