城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶創(chuàng)新使用探究

張洪峰

[摘要]城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度，使得我國的醫(yī)療保險制度得到了發(fā)展，起到的作用十分關(guān)鍵。但是，其中還存在一些問題需要解決，以便我國的醫(yī)療保險制度能夠得到創(chuàng)新發(fā)展。因此，文章針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶概述、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在的問題、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金個人賬戶創(chuàng)新使用給出了詳細(xì)的分析。

[關(guān)鍵詞]城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險；個人賬戶

[DOI]1013939/jcnkizgsc201916047

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)用的是統(tǒng)賬結(jié)合的形式，城鎮(zhèn)職工的一些小病為利用個人賬戶負(fù)擔(dān)，大病則需要利用醫(yī)療保險，對社會統(tǒng)籌進(jìn)行分擔(dān)，兩者之間存在著非常明確的責(zé)任，有益于對醫(yī)療費(fèi)用增長進(jìn)行控制，對參保者疾病風(fēng)險稀釋有著重要的幫助作用。但是，在實(shí)際應(yīng)用這些模式的過程中，會產(chǎn)生一些問題。因?yàn)閭€人賬戶的屬性為對職工不合理醫(yī)療費(fèi)用的一種約束，但也導(dǎo)致了保險資金發(fā)生沉淀等一系列的問題。所以，對于個人賬戶的改革以及管理，為個人賬戶角色和功能進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療八年統(tǒng)賬結(jié)合模式的效率進(jìn)行提升，是基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行創(chuàng)新改革的關(guān)鍵性內(nèi)容，有益于逐步將我國的醫(yī)療保險制度進(jìn)行完善。

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶概述

城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險個人賬戶，屬于醫(yī)療保障當(dāng)中的關(guān)鍵籌資手段，利用強(qiáng)制繳費(fèi)的形式，依照醫(yī)療保險費(fèi)率和參保職工與單位對比例進(jìn)行分擔(dān)的模式，把資金歸入到個人醫(yī)療資金賬戶當(dāng)中。我國應(yīng)用的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，最根本的目的便是利用這個與儲蓄相同的形式，防范參保人員未能可能產(chǎn)生的疾病風(fēng)險。[1]

2城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在的問題

（1）個人賬戶基金結(jié)余比較大。當(dāng)前，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金產(chǎn)生的一項(xiàng)問題便是收支平衡不足，尤其是因?yàn)閭€人賬戶資金，適用的主要范圍便是小病門診支出，所以非常容易導(dǎo)致個人資金沉淀問題。這便導(dǎo)致了使用醫(yī)療統(tǒng)籌基金的使用率非常高，個人醫(yī)保賬戶當(dāng)中的資金產(chǎn)生了沉淀的情況，在一定程度上增大了統(tǒng)籌基金。

（2）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金個人賬戶缺失功能作用。因?yàn)獒t(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的范圍正在不斷的擴(kuò)大，個人賬戶功能在某種程度上產(chǎn)生了缺失，有些將醫(yī)保賬戶當(dāng)中的資金應(yīng)用在了藥店購買生活用品當(dāng)面，在購買藥品上只應(yīng)用了很少一部分資金，甚至還存在著套現(xiàn)的問題，產(chǎn)生了一些不當(dāng)?shù)睦骀湣?/p>

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶信息管理水平有待提升。在目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員當(dāng)中，因?yàn)閰⒈Ｈ藛T的數(shù)量比較多，在這樣的環(huán)境下，如果沒有完善的保險信息系統(tǒng)，會嚴(yán)重影響工作效率。[2]因此，需要進(jìn)一步完善保險信息系統(tǒng)，更新和升級醫(yī)療資金劃撥、支付環(huán)節(jié)以及核算環(huán)節(jié)等，使核對手段更加準(zhǔn)確，提升工作效率。

3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金個人賬戶創(chuàng)新使用分析

（1）使用醫(yī)療個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險，間接產(chǎn)生互助共濟(jì)。對于基本醫(yī)保的最初設(shè)計(jì)構(gòu)想為，利用統(tǒng)籌基金，產(chǎn)生互助以及共濟(jì)，使殘疾醫(yī)療保險的職工，能夠減少一些醫(yī)療費(fèi)用的支出。為了匹配統(tǒng)籌基金，可由政府分析參保職工的具體情況，如年齡、健康水平以及個人賬戶情況等。[3]在這一基礎(chǔ)之上融合商業(yè)保險，為不同區(qū)域的統(tǒng)籌人群，有目的性的設(shè)計(jì)商業(yè)健康保險產(chǎn)品，之后由職工自己的個人賬戶對保險費(fèi)用進(jìn)行支付，以便對不同年齡人群不同的參保需求給予滿足，可有效補(bǔ)充基本醫(yī)療的保險責(zé)任，不但能夠?qū)€人賬戶沉淀的資金問題進(jìn)行解決，又將參保職工的保障單位進(jìn)行了擴(kuò)充，這樣便間接產(chǎn)生了互助共濟(jì)。

（2）促進(jìn)參保職工與社區(qū)醫(yī)生簽約服務(wù)，報站基層首診。當(dāng)前，國家層面對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行了重點(diǎn)推進(jìn)，利用家庭醫(yī)生實(shí)現(xiàn)了首診，有效對分級診療體系的建設(shè)進(jìn)行了落實(shí)，使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用情況有所降低。依據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》一直到2018年，簽約服務(wù)的覆蓋率已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了35%以上，針對重點(diǎn)人群進(jìn)行簽約的覆蓋率實(shí)現(xiàn)了65%以上。[4]預(yù)計(jì)到2020年，簽約服務(wù)會擴(kuò)展到所有的人群，構(gòu)建穩(wěn)定的、長期的服務(wù)契約關(guān)系，實(shí)現(xiàn)全覆蓋的簽約服務(wù)制度。對于家庭服務(wù)醫(yī)生的全面推進(jìn)，需要一定的資金作為保障。所以，可考慮在衛(wèi)生局以及當(dāng)?shù)厝松缇值认嚓P(guān)部門的協(xié)調(diào)以及統(tǒng)籌下，保障醫(yī)療個人賬戶基金能夠依照相應(yīng)的比例，向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行支付，對服務(wù)內(nèi)容給予保障，完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。并且，由相關(guān)部門提出相應(yīng)的健康監(jiān)測、評估以及康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，遠(yuǎn)程對健康情況進(jìn)行監(jiān)測，可使基層醫(yī)療資源的應(yīng)用效率得到有效的提升，推進(jìn)分級診療系統(tǒng)的有效構(gòu)建。

（3）應(yīng)用醫(yī)療個人賬戶基金購買家庭健康管理服務(wù)，使服務(wù)的范圍得到擴(kuò)展。職工基本醫(yī)療保險籌資的重點(diǎn)對象便是職工的單位，職工在有勞動能力的狀況下，對醫(yī)保個人賬戶的應(yīng)用需求會稍微弱一些，但是因?yàn)樵诼毴藛T有贍養(yǎng)父母、撫養(yǎng)下一代的責(zé)任，還需要為其支付醫(yī)療費(fèi)用，所以希望為自己的家庭成員提供更多的健康管理服務(wù)內(nèi)容以及醫(yī)療服務(wù)。在我國逐步推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展戰(zhàn)略中，各個省市已經(jīng)慢慢合并了城鎮(zhèn)職工以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。因此，在政府的全面調(diào)控下，依照市場化的原則，可引入第三方健康管理機(jī)構(gòu)。其中，以參保職工家庭當(dāng)作單位，由第三方健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的健康綜合管理服務(wù)，并應(yīng)用個人賬戶基金進(jìn)行購買。這樣，不但可以為自己的家庭提供健康管理，還能使疾病的發(fā)病率有所減少，從整體的角度使城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的賠付有所降低。

（4）構(gòu)建個人賬戶與統(tǒng)籌基金的動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，保障參保職工主動對健康實(shí)施管理。在當(dāng)前制定的體系中，對個人賬戶基金額度進(jìn)行劃轉(zhuǎn)的個人賬戶，與自己繳費(fèi)工資基礎(chǔ)以及職工的工齡有著很大的關(guān)系， 同時也與參保職工的實(shí)際健康狀況、住院花費(fèi)情況以及次數(shù)有直接的關(guān)聯(lián)，所以產(chǎn)生了一些職工小病大醫(yī)的情況。其一，可以將資金劃轉(zhuǎn)到自己的賬戶；其二，生病但不需要住院時，直接住院進(jìn)行治療，導(dǎo)致統(tǒng)籌資金會額外支付一些醫(yī)療住院費(fèi)用，導(dǎo)致基金壓力逐步遞增。所以，需要構(gòu)建個人賬戶與統(tǒng)籌基金進(jìn)行調(diào)整的動態(tài)機(jī)制，以便對參保職工的醫(yī)保基金繳費(fèi)貢獻(xiàn)和相應(yīng)的報銷額度進(jìn)行統(tǒng)籌考慮，針對年齡不同的參保職工制定不同的年度住院次數(shù)，支付額度以及年度統(tǒng)籌基金標(biāo)準(zhǔn)等，如果職工的住院次數(shù)超出了規(guī)定的次數(shù)以及支付統(tǒng)籌基金的支付額度標(biāo)準(zhǔn)時，會逐漸增加員工個人繳費(fèi)的比例，劃轉(zhuǎn)到個人賬戶的比例會慢慢下降。反之，當(dāng)沒有超過規(guī)定的住院次數(shù)以及統(tǒng)籌基金支付額度的標(biāo)準(zhǔn)時，甚至沒有產(chǎn)生任何的就診行為，職工自己繳費(fèi)的比例會慢慢降低，劃轉(zhuǎn)到職工個人賬戶的比例會慢慢提升，這樣便產(chǎn)生了動態(tài)的機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)，在某種程度上能夠使職工產(chǎn)生積極性，使其主動對健康進(jìn)行管理，使得住院率有所降低。

4結(jié)論

總之，我國當(dāng)前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶制度，正處于全面發(fā)展的過程中，還存在一些局限性有待解決，其中包含的問題有：個人賬戶基金結(jié)余比較大、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金個人賬戶缺失功能作用、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶信息管理水平有待提升。針對這些問題，要制定有針對性的制度，將個人賬戶管理手段進(jìn)行改進(jìn)等，以便將基本醫(yī)療保險管理的水平進(jìn)行逐步提升，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險的創(chuàng)新發(fā)展。

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