上海市高齡老人醫(yī)療護(hù)理制度變遷研究

王菲瑤

[摘要]道格拉斯·諾斯把制度變遷的進(jìn)程描述為以下序列：可感知的現(xiàn)實(shí)→信仰（意識(shí)形態(tài)）→制度→政策→改變認(rèn)知的現(xiàn)實(shí)。[1]實(shí)質(zhì)上，制度變遷理論認(rèn)為，制度變遷就是制度的替代、轉(zhuǎn)換與交易的過程，也就是一種更高效的制度對(duì)另一種更低效的制度的替代過程，即一種新的更有效率的制度的產(chǎn)生過程。文章通過研究上海市高齡老人醫(yī)療護(hù)理制度變遷的新舊制度對(duì)比和必然性闡述，對(duì)制度變遷進(jìn)行了對(duì)策性思考。

[關(guān)鍵詞]高齡老人；醫(yī)療護(hù)理；制度變遷

[DOI]1013939/jcnkizgsc201913039

1前言

制度變遷理論是新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要內(nèi)容，其代表人物是道格拉斯·諾斯。他認(rèn)為沒有制度變革和發(fā)展的社會(huì)，其未來長期發(fā)展建設(shè)是難以想象的。制度的創(chuàng)新和變革會(huì)帶動(dòng)整個(gè)社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，到2015年底，上海市60歲以上老年人口已占全市總?cè)丝诘?02%，其中80歲以上高齡老人占236%。據(jù)預(yù)測，到2035年老年人口將達(dá)到4億人。上海市自2013年開始，在部分街鎮(zhèn)啟動(dòng)高齡老人醫(yī)療護(hù)理，推行制度計(jì)劃試點(diǎn)；2014年10月進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)的區(qū)縣和街鎮(zhèn)范圍。通過兩年的實(shí)踐，試點(diǎn)工作總體平穩(wěn)。2016年5月起，推行上海市最新的高齡老人醫(yī)療護(hù)理制度。

2新舊制度變遷

上海最新的醫(yī)療護(hù)理制度主要對(duì)試點(diǎn)當(dāng)中多等方面進(jìn)行了制度政策的完善。

（1）醫(yī)保支付比例提升。支付比例由原先的醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人自付20%，變更為由醫(yī)保基金支付90%，個(gè)人自付10%。

（2）試點(diǎn)覆蓋面擴(kuò)大，年齡門檻降低。2013年老人醫(yī)療護(hù)理制度政策計(jì)劃主要在浦東、楊浦、閔行、徐匯、普陀和長寧這6個(gè)區(qū)域進(jìn)行制度計(jì)劃試點(diǎn)；而2016年的最新試點(diǎn)則已經(jīng)覆蓋到整個(gè)上海市。同時(shí)，對(duì)于需要進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的老人年齡門檻也由原先的80歲降至70歲。

（3）醫(yī)療護(hù)理服務(wù)時(shí)間大幅增長。統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可以將老人醫(yī)護(hù)需求劃分為：輕度、中度和重度三個(gè)等級(jí)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由專業(yè)機(jī)構(gòu)制定，從老人的健康狀況、生活自理能力、認(rèn)知能力等方面，綜合評(píng)估老年護(hù)理需求等級(jí)。

綜上可知，制定經(jīng)濟(jì)、政治的決策者們，其主流思想會(huì)隨著時(shí)代的發(fā)展推進(jìn)，大大提高制度結(jié)構(gòu)的精密程度。同時(shí)會(huì)形成正式的或非正式的規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)，兩者一同決定社會(huì)的經(jīng)濟(jì)和政策發(fā)展。當(dāng)決策者們開始修改舊制度或建立新的制度來提升該制度的精密程度時(shí)，最終形成的制度矩陣思維就會(huì)愈發(fā)趨于嚴(yán)謹(jǐn)。參與者的活動(dòng)引起了制度矩陣的變更，制度矩陣的變更修正了人們對(duì)于現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)和感知，認(rèn)知的改變又進(jìn)一步引致參與者們?cè)谝粋€(gè)永無休止的變遷過程中提高制度精度。

3制度變遷的現(xiàn)實(shí)必要性

在從馬克思主義意識(shí)形態(tài)約束內(nèi)演化而來的信仰體系的引導(dǎo)下，豐富的意識(shí)觀念以及可感知的內(nèi)外現(xiàn)實(shí)因素，形成了現(xiàn)在復(fù)雜的制度矩陣。[2]由小見大，變遷的現(xiàn)實(shí)因素主要在于以下幾點(diǎn)。

31適應(yīng)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展和國際實(shí)際等變革

（1）就中國自身任何一個(gè)制度從萌芽、建立、發(fā)展到改革無不都是建立在現(xiàn)實(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上的。切實(shí)規(guī)劃和實(shí)施適合國情的制度，確立基本的適度目標(biāo)。要制定出符合中國實(shí)際的醫(yī)療護(hù)理制度模式。上海高齡老人醫(yī)療護(hù)理制度的完善，極大程度上得益于上海持續(xù)高水平的就業(yè)和經(jīng)濟(jì)增長。毋庸置疑，正是高度發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)為醫(yī)療護(hù)理制度的建立提供了豐富的土壤。如果在無根據(jù)的情況下盲目做出決策，多數(shù)情況下就會(huì)做出誤判。正是參與者通過有現(xiàn)實(shí)依據(jù)的制度設(shè)計(jì)，再通過有效支持和約束手段，才得以確保公益目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

同時(shí)，制度變遷和實(shí)際變革之間會(huì)相互作用。人們對(duì)于當(dāng)前實(shí)際變革的認(rèn)知，會(huì)形成一系列的信仰和意識(shí)形態(tài)框架，隨著思維形態(tài)轉(zhuǎn)化運(yùn)用，制度結(jié)構(gòu)會(huì)隨之產(chǎn)生。再者，由于協(xié)同效應(yīng)，規(guī)模經(jīng)濟(jì)以及利益約束等存在性因素，該體制會(huì)自行沿著理想化方向前進(jìn)，最終影響實(shí)際變革。

（2）從國際經(jīng)驗(yàn)看，專業(yè)化、規(guī)模化、人性化是重要發(fā)展的方向。北歐、日本等國家的醫(yī)療護(hù)理制度變革對(duì)于發(fā)展和完善我國老年護(hù)理制度具有一定的借鑒和啟迪。北歐國家非常重視老年護(hù)理服務(wù)制度的構(gòu)建，通過健全完善的老年護(hù)理組織機(jī)構(gòu)，明確老年護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目與工作內(nèi)容，提高老年護(hù)理工作者的專業(yè)要求，以及先進(jìn)的護(hù)理設(shè)備器材，提供完善的服務(wù)等多方面進(jìn)行考量。[3]

日本的醫(yī)療護(hù)理制度效應(yīng)表現(xiàn)在護(hù)理服務(wù)的地區(qū)化、市場化和社會(huì)化三方面。首先，為減輕中央政府支出的財(cái)政壓力，采取“由國家到地方”的地方分權(quán)型行政管理體制改革；其次，積極地推行老年護(hù)理服務(wù)的市場化運(yùn)作；最后，加快老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的社會(huì)化進(jìn)程。

32降低外部不確定性

世界不會(huì)保持不變；我們不斷通過制定的制度政策改變現(xiàn)實(shí)。人類總在面對(duì)普遍存在的不確定性。為減少不確定性帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，制度模式更新的重要性體現(xiàn)在：當(dāng)人們面對(duì)異常情況或是首次出現(xiàn)的情況時(shí)，出現(xiàn)的問題就是如何才能把它們搞清。可見，激變情況與既定模式中的情形相似，那么或多或少能應(yīng)對(duì)突發(fā)問題，并有條理地進(jìn)一步完善已有的規(guī)章制度。

33相對(duì)節(jié)約交易費(fèi)用

制度變遷可以理解為一種收益更高的制度對(duì)另一種收益較低的替代制度過程?？扑沟膭?chuàng)新性貢獻(xiàn)，使經(jīng)濟(jì)學(xué)從無交易費(fèi)用的新古典世界走向有交易費(fèi)用的現(xiàn)實(shí)世界，從而對(duì)現(xiàn)實(shí)世界有較強(qiáng)的解釋性。

事實(shí)上，上海市近年一直就節(jié)約交易費(fèi)用問題上做出努力。一方面，推進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的醫(yī)療護(hù)理投資運(yùn)營和多方面籌措醫(yī)療護(hù)理基金等方面，對(duì)于資金籌集上就出臺(tái)了多種政策。[4]另一方面，積極推行推進(jìn)多層次、流程化的醫(yī)療護(hù)理制度體系。

4對(duì)策性思考

未來世界是不斷變化著的。因此，過去的經(jīng)驗(yàn)可借鑒性就相對(duì)較低。面對(duì)制度變遷的螺旋式上升態(tài)勢，具象化到高齡老人醫(yī)療護(hù)理制度，做以下思考。

41發(fā)揮政府在制度變遷中的積極作用

政府在制度變遷過程中應(yīng)扮演積極的角色。尤其在制度短缺、僵化、不均衡和市場失靈等情況下，政府更應(yīng)該作為制度變遷的推動(dòng)者，以此來保證制度變遷的需求和供給的均衡。不過，政府時(shí)常從自身的利益出發(fā)，成為制度變遷的主體。制度變遷發(fā)展的過程也是平衡利益關(guān)系的過程。各方利益關(guān)系要進(jìn)行調(diào)整，決策過程應(yīng)強(qiáng)調(diào)科學(xué)化。政府應(yīng)結(jié)合我國“未富先老”的國情，為醫(yī)療護(hù)理的發(fā)展搭建運(yùn)作的制度政策平臺(tái)，建立醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。[5]這也為全面建設(shè)小康社會(huì)提供水平適度、持續(xù)穩(wěn)定的社會(huì)保障網(wǎng)。

42關(guān)注制度有效性，注重適當(dāng)效率

制度變遷理論認(rèn)為，制度的有效性必然要求為組織提供適應(yīng)效率。那么，制度的有效性怎么為組織提供適應(yīng)效率？第一，制度的有效性要求組織進(jìn)行分權(quán)決策。換句話說，制度的有效性要求應(yīng)為組織提供一種創(chuàng)新機(jī)制和一種能面對(duì)外部不確定性的適應(yīng)能力。第二，制度的有效性要求消除組織的謬誤，共擔(dān)組織創(chuàng)新的風(fēng)險(xiǎn)。

43制度體系注重內(nèi)外協(xié)調(diào)發(fā)展

就自身而言，隨著醫(yī)療服務(wù)制度體系的推進(jìn)，需要加快實(shí)現(xiàn)一體化的管理服務(wù)，加強(qiáng)制度整合與銜接。以加強(qiáng)公平性、保障流動(dòng)性、關(guān)注可持續(xù)性發(fā)展為著力點(diǎn)，持續(xù)關(guān)注公平性，關(guān)注區(qū)域統(tǒng)籌發(fā)展能力，關(guān)注高效率、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。從外部協(xié)調(diào)性上，注重與其他相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作共贏。這都為制度建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展，建立起廣覆蓋、多角度的社保體系制度做出貢獻(xiàn)。

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