推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度有效整合的策略思考

戴文瑜 白麗萍

[摘要]城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合目標(biāo)主要包括整合基本制度、理順管理體制與提升服務(wù)效能三個(gè)維度。目前，部門職能劃分的頂層設(shè)計(jì)已落實(shí)，各地方陸續(xù)出臺(tái)制度整合政策，主要分為“一制一檔”與“一制多檔”兩種整合模式。實(shí)踐過(guò)程中，應(yīng)將大病醫(yī)保與基本醫(yī)保歸并以提高統(tǒng)籌層次，并保持以大病統(tǒng)籌為主的“保基本”定位。各地選擇醫(yī)保繳費(fèi)與補(bǔ)償政策時(shí)應(yīng)綜合考慮公平與效率、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，因地制宜選擇整合模式，在動(dòng)態(tài)發(fā)展中逐漸縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);制度整合;策略選擇

[DOI]1013939/jcnkizgsc201915029

我國(guó)自實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)醫(yī)保制度以來(lái)，逐步滿足了城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療保障權(quán)益的需求。然而城鄉(xiāng)二元化、碎片化管理、重復(fù)參保等問(wèn)題嚴(yán)重影響了醫(yī)保制度“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。鑒于此，整合三項(xiàng)醫(yī)保制度已成必然之勢(shì)。但整合制度不能一蹴而就，應(yīng)當(dāng)“有機(jī)整合”，從城鄉(xiāng)分割的三元制度變成城鄉(xiāng)融合的二元制度，即職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，再發(fā)展成區(qū)域性統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在確保人人享有較充分的基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，向建立全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度邁進(jìn)。[1]因此城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是“中間階段”，其最終目的是實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。自2016年1月國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（以下稱《意見》）以來(lái)，整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度（以下稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）正在全國(guó)有序開展，這是促進(jìn)醫(yī)保公平、社會(huì)公平的重大舉措，也是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路。

1制度背景

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的背景可概括為三點(diǎn)：一是落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針。醫(yī)保制度是我國(guó)一項(xiàng)基本國(guó)策，自誕生起就擔(dān)負(fù)保障全民醫(yī)療需求的責(zé)任，讓每個(gè)社會(huì)成員都能平等地享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。二是促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保權(quán)益。基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，既有公共產(chǎn)品的特征，又有私人產(chǎn)品的屬性。[2]要實(shí)現(xiàn)人人“病有所醫(yī)”，僅靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)是行不通的，應(yīng)當(dāng)由政府運(yùn)作主導(dǎo)，配套合理的醫(yī)療服務(wù)與藥品流通體制，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”才能整體提高醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率。三是推進(jìn)醫(yī)療保障制度整體可持續(xù)發(fā)展，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的道路上應(yīng)當(dāng)步履穩(wěn)健、有機(jī)整合。

2目標(biāo)指向及實(shí)踐模式

21目標(biāo)指向

《意見》中提出整合基本制度、理順管理體制與提升服務(wù)效能三個(gè)目標(biāo)維度?；局贫鹊恼峡筛爬椤傲鶄€(gè)統(tǒng)一”：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。理順管理體制主要從整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和創(chuàng)新經(jīng)辦管理入手。政府著力推進(jìn)管辦分離，并以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。提升服務(wù)效能包括提高統(tǒng)籌層次、完善信息系統(tǒng)、完善支付方式與加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管四個(gè)方面。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層次提高有助于參保人員的風(fēng)險(xiǎn)得到更好分擔(dān)與醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。完善信息化手段可提高工作人員效率，有效避免重復(fù)參保等不規(guī)范行為出現(xiàn)，幫助加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，配合系統(tǒng)推進(jìn)多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

22整合實(shí)踐

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合的頂層設(shè)計(jì)已提出并得到落實(shí)。2018年3月國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案提出組建國(guó)家醫(yī)療保障局作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)并已于2018年5月31日掛牌，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障制度的政策擬訂、組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金等。另外，成立全國(guó)社會(huì)保障基金理事會(huì)作為財(cái)政部管理的事業(yè)單位，負(fù)責(zé)醫(yī)保等基金的運(yùn)營(yíng)。各地方的制度整合也在如火如荼進(jìn)行。截至2017年9月，全國(guó)30個(gè)省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)相繼出臺(tái)文件進(jìn)行全面部署，全國(guó)334個(gè)地市（不含京、津、滬、渝）已有85%出臺(tái)方案，65%啟動(dòng)運(yùn)行，已整合地區(qū)總體運(yùn)行平穩(wěn)。部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如珠三角則率先整合職工和居民醫(yī)保，建立了統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[3]

目前實(shí)踐的整合模式有“一制一檔”和“一制多檔”兩種。“一制一檔”即“一個(gè)制度，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”，是將全體城鄉(xiāng)居民納入一個(gè)統(tǒng)一的制度，并對(duì)全體參保人設(shè)置一樣的繳費(fèi)水平和待遇水平，如廣東省東莞市;“一制多檔”是“一個(gè)制度，多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”，在將全體城鄉(xiāng)居民納入一個(gè)統(tǒng)一制度的前提下，設(shè)置不同的繳費(fèi)及相應(yīng)的待遇水平，檔次交由參保人自行選擇，典型城市如天津市。[5]各地的整合模式不宜一成不變，應(yīng)當(dāng)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展作出調(diào)整。對(duì)于未整合地區(qū)，選擇何種模式需要評(píng)估各方面因素再作出決定;對(duì)于已整合地區(qū)，如何設(shè)置繳費(fèi)和待遇水平的“檔次”才能更好滿足居民醫(yī)療需求是主要問(wèn)題。無(wú)論整合進(jìn)度如何，基于政策目標(biāo)指向，結(jié)合現(xiàn)有整合情況及目標(biāo)完成度，明確主要矛盾與根本任務(wù)，對(duì)理順整合管理體制，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合乃至全民統(tǒng)一醫(yī)保制度的發(fā)展具有重要意義。

3有效整合的策略思考

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的過(guò)程引發(fā)廣泛討論，既有提高統(tǒng)籌層次、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化等優(yōu)點(diǎn)，也存在著眾多不容忽視的弊病，比如應(yīng)保未盡保、重復(fù)參保、公平性等問(wèn)題。《呂氏春秋·用民》有言：“壹引其綱，萬(wàn)目皆張”，強(qiáng)調(diào)抓住主要環(huán)節(jié)帶動(dòng)次要環(huán)節(jié)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也當(dāng)如此。首先明確醫(yī)療保障制度發(fā)展不平衡不充分的主要矛盾，確定根本任務(wù)，既要通過(guò)調(diào)整現(xiàn)行政策解決當(dāng)前的問(wèn)題，又要著眼未來(lái)，做出根本性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性、全局性的制度建設(shè)的戰(zhàn)略謀劃。

31“?；尽钡膬?nèi)涵應(yīng)明晰

學(xué)界對(duì)于“?；尽眱?nèi)涵的界定主要有兩種。一是“保生存、保大病”。避免人們因疾病失去生命，但難點(diǎn)在于無(wú)法確定疾病類型和費(fèi)用額度基本標(biāo)準(zhǔn)。首先，“大病”本身難以界定。我們往往說(shuō)感冒發(fā)燒是小病，危及生命的病比如癌癥、心血管疾病是大病，那么高血壓這類平時(shí)看似小病，但需要長(zhǎng)期服藥控制，并發(fā)癥包括腦中風(fēng)、心肌梗死等極為兇險(xiǎn)的病癥的疾病應(yīng)當(dāng)如何界定？其次，保障生命的延續(xù)也因病人而異，不能因?yàn)樯贁?shù)大額醫(yī)療費(fèi)用患者的額度超過(guò)封頂線就撒手不管，更不能無(wú)限度、無(wú)節(jié)制地提供保障。[6]二是“保大多數(shù)”?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保障大多數(shù)參保人群發(fā)生的普通疾病和一般大病醫(yī)療費(fèi)用，少數(shù)人的大額醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)大病保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助等其他制度解決。這種做法可在一定程度上控制基金支出，規(guī)避赤字，但易被詬病政府責(zé)任體現(xiàn)不足，完全可以由商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)，不必特地由政府舉辦。

我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是設(shè)有封頂線的大病統(tǒng)籌制度，兩種“?；尽狈绞郊娑兄?。對(duì)于“保生存、保大病”，最具爭(zhēng)議的就是病種范圍——門診、住院、危重癥、慢性非傳染性疾病、癌癥等不同疾病應(yīng)如何選擇？出于醫(yī)保基金要“收支平衡，略有結(jié)余”的考慮，大部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將重點(diǎn)放在危重癥這類兇險(xiǎn)的“大病”上。王超群等[7]則支持實(shí)行大小病統(tǒng)包，避免醫(yī)生將打包支付之外的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者，從而控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用畸形增長(zhǎng)。關(guān)于“保大多數(shù)”，大病醫(yī)保是否應(yīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來(lái)備受爭(zhēng)議?！安华?dú)立”的支持者們大多認(rèn)為大病保險(xiǎn)從準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)、保障對(duì)象、資金來(lái)源來(lái)看都與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，且因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的資金來(lái)源通常是從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中劃撥，從而間接增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保開支。而支持“獨(dú)立”的學(xué)者們考慮到因人口紅利逐漸減弱、人口老齡化加劇、醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素的影響，基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支必然增大導(dǎo)致其自身可持續(xù)性受制。若大病醫(yī)保依賴基本醫(yī)保基金結(jié)余，其資金總量和保障水平也會(huì)受影響。[8]

門診和慢性非傳染性疾病是否應(yīng)納入醫(yī)保范圍，大病醫(yī)保是否應(yīng)該與基本醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立，歸根結(jié)底是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金能否負(fù)擔(dān)得起的問(wèn)題。梅樂(lè)[9]對(duì)H省大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)計(jì)2018年將成為大病保險(xiǎn)的盈虧拐點(diǎn)，從2019年開始，基金費(fèi)用將出現(xiàn)穿底且有不斷加劇的趨勢(shì)，且近年來(lái)H省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保本身也出現(xiàn)嚴(yán)重的收不抵支危機(jī)。究其原因，是人口紅利減弱且醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，而這一困境是全國(guó)各地都正在或?qū)⒁媾R的。如何在困境中保證基金收支平衡略有結(jié)余的同時(shí)滿足公民的基本醫(yī)療需求，避免因病致貧或返貧，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的根本任務(wù)。筆者建議將大病醫(yī)保與基本醫(yī)保歸并以提高統(tǒng)籌層次，并保持以大病統(tǒng)籌為主的定位。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層次越高，范圍越大，保險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)。此外，把本質(zhì)上同一的一套制度拆分為兩套分立的制度，其運(yùn)行成本會(huì)增加。若兩者歸并，可減少參保人與政策供給的交易成本，也可減少參保人在兩者分立情況下的心理成本。[10]同時(shí)，應(yīng)當(dāng)拓寬籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，增加政府補(bǔ)助等，也可參考山西省做法，依法接受各種形式的社會(huì)捐助。[8]對(duì)于特困人員，政府也應(yīng)承擔(dān)補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療救助責(zé)任，并嚴(yán)格監(jiān)管人員準(zhǔn)入與資金使用，使物盡其用。

32繳費(fèi)與補(bǔ)償機(jī)制由垂直公平向水平公平過(guò)渡

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的模式有“一制一檔”和“一制多檔”兩種，正體現(xiàn)了繳費(fèi)與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的公平性如何選擇的難題。醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性分為水平公平與垂直公平。水平公平是指相等的需要有相等的支出、利用與可及性，減少健康的不平等性。城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)和待遇水平相同的“一制一檔”就是水平公平的體現(xiàn)。垂直公平則是不相等的需要對(duì)應(yīng)不相等的支出與利用，是建立在支付能力上的累進(jìn)籌資辦法。[11]“一制多檔”按居民需求與支付能力的差異設(shè)置不同的繳費(fèi)及待遇水平，體現(xiàn)了垂直公平的思想。爭(zhēng)議便集中在水平公平與垂直公平該如何選擇。朱坤[12]認(rèn)為，從整合過(guò)程來(lái)看，籌資制度更注重平等即水平公平，而忽略垂直公平，以人均籌資額基本一致的形式的平等掩蓋了城鄉(xiāng)居民之間在醫(yī)保籌資方面的不平衡。大多學(xué)者提倡在衛(wèi)生服務(wù)提供領(lǐng)域推行水平公平，尊重健康生命權(quán)人人平等，在健康籌資方面則應(yīng)實(shí)行垂直公平，按支付能力繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。

參保人群和基金都是影響醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的重要因素，而籌資制度會(huì)直接影響居民參保意愿。我國(guó)現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保多是自愿參保，不可避免地存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)并軌“就寬不就窄，就高不就低”的原則，新農(nóng)合參合人員的個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)將有所提高，隨著繳費(fèi)水平的提升，將進(jìn)一步擠出低風(fēng)險(xiǎn)的參保人群，從而降低制度的覆蓋面和財(cái)務(wù)的可持續(xù)性。易沛等[5]利用廣義線性模型對(duì)某市的醫(yī)保實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在兩種籌資方式的繳費(fèi)和報(bào)銷比例相等的情況下，“一制多檔”比“一制一檔”模式的基金可持續(xù)性更強(qiáng)。此外，“一制多檔”模式能在一定程度上緩解事前醫(yī)療服務(wù)需求較低的參保人在事后出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象。但是該研究也印證了相比于“一制多檔”，“一制一檔”的參保人在需要住院治療時(shí)更不易受制于個(gè)人收入，更符合醫(yī)療服務(wù)均等化的要求。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)分割的根源是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)尚未明顯改變的情況下，城鄉(xiāng)居民的收入差距較大，在此基礎(chǔ)上實(shí)行完全平等的繳費(fèi)補(bǔ)償政策雖然可實(shí)現(xiàn)制度較快銜接，有助于城鄉(xiāng)居民平等地享有基本醫(yī)療服務(wù)，但不利于改善城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)?；I資方面的垂直公平，影響參保人員可持續(xù)性。因此，建議各地選擇醫(yī)保繳費(fèi)與補(bǔ)償政策時(shí)綜合考慮公平與效率，醫(yī)?；鸹蜇?cái)政壓力較大的地區(qū)現(xiàn)階段可選擇“一制多檔”，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，在動(dòng)態(tài)發(fā)展中逐漸縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保差距，在這一過(guò)程中逐漸過(guò)渡到“一制一檔”，并為實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度做好準(zhǔn)備。

33立法過(guò)程以醫(yī)保制度整合實(shí)踐為載體

正是由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)及其所衍生出的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、戶籍制度、醫(yī)療資源配置等現(xiàn)況對(duì)基本醫(yī)保制度統(tǒng)一性與整體性的制約，醫(yī)保立法同樣受到掣肘。2010年頒布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》中僅大綱性地規(guī)定了三項(xiàng)基本醫(yī)保制度，但實(shí)施性的法規(guī)至今尚未出臺(tái)。2016年《意見》提出從整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)入手理順管理體制，但尚未對(duì)地方整合提出可操作辦法。2018年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，成立國(guó)家醫(yī)療保障局與全國(guó)社會(huì)保障基金理事會(huì)，自上而下的體制改革可為地方整合方式提供思路。具有統(tǒng)一性的法律難以在各地尚在多元化試點(diǎn)時(shí)制定，醫(yī)保立法應(yīng)當(dāng)順應(yīng)基本醫(yī)保及配套社會(huì)體制的漸進(jìn)整合過(guò)程，以整合統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度為前提，從整體性、系統(tǒng)性體制創(chuàng)新視角，突破制約基本醫(yī)保制度各個(gè)構(gòu)成要素的體制性癥結(jié)[13]，推進(jìn)實(shí)施性法規(guī)出臺(tái)，并不斷完善《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》。

4結(jié)論

黨的十九大報(bào)告提出，要實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系，并將完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為了解決“病有所醫(yī)”問(wèn)題的近期重點(diǎn)工作。由于城鄉(xiāng)二元化社會(huì)發(fā)展，地區(qū)間、城鄉(xiāng)間經(jīng)濟(jì)水平、居民收入差距較大，衛(wèi)生資源配置水平各地不一決定了目前發(fā)展不平衡的籌資補(bǔ)償政策、政策保障范圍、醫(yī)療資源配置無(wú)法充分滿足我國(guó)人民基本醫(yī)療保障需要。各地應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，因地制宜制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策，保證基金可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)滿足人民醫(yī)療保障需求， 為實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的最終目標(biāo)做好準(zhǔn)備。

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