一例腦膜癌病誤診分析及文獻(xiàn)回顧

李爽

[摘要] 腦膜癌病是指由肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、宮頸癌和黑色素瘤等多種癌瘤細(xì)胞，侵犯腦膜所導(dǎo)致的一種癌性腦膜病。引起的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期頭顱CT或MRI檢查無異常表現(xiàn)。臨床誤診率較高。本文報(bào)道1例因頭暈入院，早期誤診為“周圍性眩暈”患者，最終腦脊液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞，最終確診為腦膜癌病的患者，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的警覺性。

[關(guān)鍵詞] 腦膜癌??；誤診；腦脊液細(xì)胞學(xué)；異型細(xì)胞

[中圖分類號(hào)] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（c）-0154-03

A case report and literature review on misdiagnosis of meningeal carcinomatosis

LI Shuang

Department of Medical Oncology， Harrison International Peace Hospital， Hebei Province， Hengshui 053000， China

[Abstract] Meningeal carcinomatosis is a kind of cancer meningitis caused by invasion of meninges by lung cancer， gastric cancer， breast cancer， colon cancer， prostate cancer， cervical cancer and melanoma， etc. The clinical manifestations are not specific， and there are no abnormal findings in early cranial CT or MRI examinations. The misdiagnosis rate is high. This article reports a case of cerebrospinal fluid cytology （CSF） finding abnormal cells in a patient who was admitted to hospital with dizziness and misdiagnosed as "peripheral vertigo"， to enhance clinicians′ vigilance against the disease.

[Key words] Meningeal carcinomatosis； Misdiagnosis； Cerebrospinal fluid cytology； Heterocyst

腦膜癌病以顱內(nèi)壓增高伴局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀為主要表現(xiàn)，多合并惡性腫瘤病史，多數(shù)為顱外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，也可由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤播散而導(dǎo)致或原發(fā)于腦膜[1-3]。主要以惡心、嘔吐起病，因癌細(xì)胞沿腦膜彌漫性轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞和軟腦膜密度一樣，無明顯腫塊，早期頭顱CT或MRI檢查無異常表現(xiàn)。腦脊液細(xì)胞學(xué)的發(fā)展，為腦膜癌病的診斷提供巨大的幫助[4-6]。但是因腦膜癌臨床表現(xiàn)不典型，且頭痛等癥狀常發(fā)生于原發(fā)病灶出現(xiàn)癥狀之前，極易誤診。本文介紹1例腦膜癌病誤診患者，提高臨床醫(yī)師對(duì)該類疾病的警覺性。

1 病例資料

患者女，78歲，主因“頭暈20余天”于2016年12月21日入院。入院前20余天，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐、周身乏力、行走困難，伴視物模糊，無視物成雙，體位改變時(shí)頭暈、惡心、嘔吐加重，自覺雙耳聽力下降，站立時(shí)偶有耳鳴，未訴頭痛，無明顯肢體活動(dòng)及感覺障礙，無抽搐及意識(shí)障礙，無心慌、胸悶、心悸等不適。曾就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，考慮“腦供血不足”，予藥物治療（具體治療不詳），治療效果欠佳，癥狀無明顯改善。既往“高血壓”病史17年，血壓最高“180/100 mmHg”（1 mmHg=0.133 kPa），平時(shí)口服“硝苯地平緩釋片20 mg，2次/d”，家屬訴血壓控制良好；“2型糖尿病”病史10余年，平時(shí)口服“二甲雙胍0.5 g，3次/d”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，控制情況不詳?！澳X梗死”病史3年，經(jīng)治療未遺留明顯后遺癥?！肮跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病”病史10余年，平時(shí)口服“硝酸異山梨酯10 mg，3次/d，美托洛爾25 mg，2次/d”。入院查體：T 36.5℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 132/76 mmHg，心肺腹查體未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，語利。雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。雙眼視力下降，雙耳聽力下降。雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如，可見水平眼震（立位時(shí)明顯）。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌反射、膝跳反射正常存在。感覺、共濟(jì)查體未見異常。頸抵抗陰性。入院完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、尿便常規(guī)未見異常。血生化示：三酰甘油2.1 mmol/L，血糖6.67 mmol/L。甲狀腺功能、腫瘤序列、術(shù)前八項(xiàng)等檢查未見異常。經(jīng)顱多普勒超聲示：高阻型動(dòng)脈硬化血流頻譜改變，基底動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度增快。頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。頭顱MRI示：雙側(cè)額葉及側(cè)腦室前角腦白質(zhì)少許慢性缺血性改變，左側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)額葉腔隙灶，腦萎縮。MRA示：腦動(dòng)脈硬化改變，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈多發(fā)輕中度狹窄。視頻眼震電圖示：前庭功能周圍性異常；變位試驗(yàn)陽性（右側(cè)水平半規(guī)管）；雙側(cè)水平半規(guī)管功能減弱。診斷：周圍性眩暈。給于對(duì)癥、止暈、手法復(fù)位等治療，共治療13 d，患者癥狀無明顯改善，仍持續(xù)加重。追問病史，患者“賁門癌”病史1年余，曾給于手術(shù)及藥物化療，家屬訴已痊愈，因某些特殊原因隱藏病史，未告知臨床醫(yī)師。結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，行腰椎穿刺術(shù)提示：腦脊液壓力>300 mmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa）；腦脊液常規(guī)提示：白細(xì)胞總數(shù)24.0×106/L；腦脊液生化提示：腦脊液氯化物116.0 mmol/L，蛋白和糖均正常。腰穿前后患者癥狀體征無特殊變化。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可見大量異形細(xì)胞（圖1）。修正診斷為：腦膜癌病，高血壓3級(jí)（很高危），2型糖尿病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性腦梗死?；颊呒覍僦楹蠓艞壷委?，簽字并自動(dòng)出院。

2 討論

腦膜癌病是指原發(fā)病灶癌細(xì)胞在腦、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫性播散或浸潤(rùn)，并可經(jīng)血管周圍間隙侵入腦實(shí)質(zhì)，但顱內(nèi)卻無腫塊形成的、一種特殊的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌的形式，屬于癌癥患者晚期階段嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）并發(fā)癥[7-8]。10%～30%的實(shí)體腫瘤患者會(huì)發(fā)生CNS的轉(zhuǎn)移，其中4%～15%表現(xiàn)為腦膜癌病[3]。本病由Eberth于1870年首先報(bào)道，是腫瘤患者神經(jīng)系統(tǒng)的重要并發(fā)癥[10]。腦膜癌原發(fā)病灶多為實(shí)體瘤，常見為腺癌，以肺癌、胃癌為主，其次為惡性黑色素細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、乳腺癌、白血病、胰腺癌等[10-13]，該病具有較高的病死率及致殘率，預(yù)后極差，目前并無統(tǒng)一的治療方法，多采取姑息治療來緩解患者的病痛。

腦膜癌病發(fā)病率低，臨床相對(duì)少見，多見于合并腫瘤的中老年患者，慢性或亞急性起病，呈進(jìn)行性加重。主要臨床特點(diǎn)：①顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫；②顱神經(jīng)和脊神經(jīng)受累表現(xiàn)，如視物模糊（視神經(jīng)）、眼肌麻痹（外展神經(jīng)）、眩暈、聽力下降（前庭蝸神經(jīng)）、面神經(jīng)麻痹（面神經(jīng)）等；③精神異常，記憶力、反應(yīng)力、理解力等認(rèn)知障礙；④腦膜刺激征陽性，多由腫瘤細(xì)胞侵犯腦膜導(dǎo)致，其中腦膜刺激征對(duì)腦膜癌病的診斷具備相對(duì)特異性[14]。張琴琴等[15]對(duì)94例腦膜癌病患者進(jìn)行臨床分析，發(fā)現(xiàn)以顱高壓最常見（84%），其次為顱神經(jīng)受損（44.7%），還可表現(xiàn)為意識(shí)不清（27.7%）、抽搐（26.6%）、認(rèn)知功能障礙、肢體無力及麻木（5.3%）。

如上所述，腦膜癌病臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，頭顱CT及MRI平掃多數(shù)正常，漏診率、誤診率較高。腦膜癌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的腫瘤病史；②臨床上新近出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；③典型的影像學(xué)表現(xiàn)；④腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞。凡具備①②，加上③或④即可確診[10]。腦膜癌病患者的腦脊液檢查均有一定程度的改變，主要為壓力增高、白細(xì)胞增多、蛋白增高、糖含量下降、氯化物降低。其中腦脊液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞是腦膜癌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查所見與一般惡性腫瘤相似，胞體明顯增大，胞漿比例大于正常，核染色深，胞漿呈強(qiáng)嗜堿性，多為藍(lán)色，可見空泡；核呈圓形或卵圓形，多為一個(gè)核，少數(shù)為多核，部分可見核仁及絲狀分裂。腺癌細(xì)胞還可見印戒樣細(xì)胞，惡性黑色素瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含黑色素顆粒。Liu等[16]對(duì)經(jīng)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查確診的腦膜癌病34例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，32例在腦脊液初檢中就查到腫瘤細(xì)胞（94.1%）。目前腦膜癌病的治療效果不佳，與治療相關(guān)的副作用較大，并且無統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。傳統(tǒng)的治療方法包括手術(shù)、放射治療及化療，其中化療又包括全身化療和鞘內(nèi)化療。治療的目的是使患者獲益，因此在制訂治療方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的身體狀態(tài)、原發(fā)灶情況及先前抗腫瘤治療的敏感性[17-20]。

該患者以頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴雙眼視物模糊為主要表現(xiàn)，定位分析，頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、水平眼震定位于前庭小腦系統(tǒng)；雙眼視物模糊，可定位于視神經(jīng)、視交叉、視束、視放射等。患者急性起病，以眩暈、惡心、嘔吐伴典型后循環(huán)癥狀、體征為主要表現(xiàn)，故后循環(huán)缺血成為首要考慮的診斷。入院完善相關(guān)輔助檢查，未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)影像學(xué)的表現(xiàn)及血管病變的基礎(chǔ)，腦血管病診斷缺乏依據(jù)。該患者眼震電圖提示：前庭功能周圍性異常；變位試驗(yàn)陽性（右側(cè)水平半規(guī)管），支持前庭神經(jīng)周圍性病變。給予對(duì)癥治療，患者頭暈逐漸加重，并出現(xiàn)后枕部不適，查體頸抵抗可疑陽性，引起主管醫(yī)師的警惕。再次分析病情：①如單純考慮前庭神經(jīng)周圍性病變，患者雙眼視物模糊無法解釋；②患者雖視物模糊，查體卻無典型視野缺損，如何定位；③雙耳聽力下降早期并未引起醫(yī)師的重視，如何定位；④患者現(xiàn)出現(xiàn)腦膜刺激征可疑陽性如何解釋；⑤患者經(jīng)過3周對(duì)癥治療，效果欠佳，單純的周圍性眩暈多不超過3周。眼底鏡發(fā)現(xiàn)該患者雙眼視乳頭水腫（視物模糊）。該患者視乳頭水腫伴后枕部不適、惡心、嘔吐，考慮顱內(nèi)壓增高，結(jié)合前庭蝸神經(jīng)受累、腦膜刺激征陽性等癥狀、體征和患者既往賁門癌病史，高度懷疑腦膜癌病，決定行腰椎穿刺術(shù)，最終發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞明確診斷。

該患者誤診考慮為以下幾個(gè)原因：①腦膜癌病發(fā)病率低，臨床醫(yī)師缺乏警惕性，同時(shí)腦膜癌病早期癥狀、體征和影像學(xué)均無典型特點(diǎn)，外加患者家屬隱藏既往腫瘤病史，是導(dǎo)致誤診的主要原因。該患者入院以前庭蝸神經(jīng)、視神經(jīng)受累為主要表現(xiàn)，但并無頭痛、腦膜刺激征等典型表現(xiàn)，初診困難。②臨床醫(yī)師未對(duì)該患者所有癥狀體征做出全面、合理的分析和定位?；颊呷朐杭粗髟V視物模糊，未作出合理的分析和定位。當(dāng)視頻眼震電圖提示前庭神經(jīng)周圍性異常時(shí)，又對(duì)患者視物模糊、聽力下降考慮為“老年性改變”，未做深入分析。③臨床醫(yī)師思維定勢(shì)的存在，未做到具體患者具體分析。入院首先考慮常見病、多發(fā)病的存在，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠。④臨床醫(yī)師每日巡視病房詢問病史和查體缺乏系統(tǒng)性。該患者入院查體腦膜刺激征陰性，而當(dāng)其診斷為“后循環(huán)缺血、周圍性眩暈”等疾病時(shí)，再次行腦膜刺激征檢查的可能性極低。查體缺乏系統(tǒng)性極容易導(dǎo)致某些特異性癥狀、體征的發(fā)現(xiàn)率降低。眼底鏡行雙側(cè)視乳頭檢查屬于神經(jīng)科基本查體，早期未行眼底鏡檢查，顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征的延遲發(fā)現(xiàn)可能是造成腦膜癌病誤診的一個(gè)重要原因。⑤臨床醫(yī)師對(duì)某些輔助檢查的過度依賴或認(rèn)識(shí)不足也是該病延誤診斷的另一個(gè)重要原因。隨著影像學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)影像學(xué)的依賴性越來越高，當(dāng)患者神經(jīng)功能缺損和影像學(xué)表現(xiàn)不一致時(shí)，往往使診斷陷入困境，此時(shí)詳細(xì)的查體、合理的分析可能會(huì)給疾病的診斷帶來新的突破點(diǎn)。

頭顱CT、磁共振成像、腦電圖、腦脊液常規(guī)檢查對(duì)這一疾病又無診斷價(jià)值，故臨床極易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇、腦梗死等。因此，對(duì)中老年患者，特別是有惡性腫瘤病史者，出現(xiàn)不明原因的頭痛、嘔吐伴腦、脊神經(jīng)損害和腦膜刺激征陽性，但是常規(guī)影像學(xué)檢查卻無特異性發(fā)現(xiàn)者，且治療效果欠佳者，應(yīng)高度警惕腦膜癌病的可能，應(yīng)反復(fù)多次行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查查找癌細(xì)胞，早期診斷。腦膜癌病作為癌癥患者的晚期階段，早期診斷及積極的治療對(duì)延長(zhǎng)生存期、提高生存質(zhì)量有重要意義。延誤診斷可給患者和家屬造成嚴(yán)重的后果。

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（收稿日期：2018-09-19 本文編輯：金 虹）