內(nèi)鏡介入在呼吸疾病診療領(lǐng)域應(yīng)用前景無限

劉志學(xué)

2019年3月24日，是第24個“世界防治結(jié)核病日”，丁衛(wèi)民教授所在的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院開展“世界防治結(jié)核病日”宣傳周活動，醫(yī)院組織了專家咨詢、科普宣傳、醫(yī)護講座等一系列服務(wù)大眾、惠利患者的活動，旨在倡導(dǎo)社會各界行動起來，采取有效措施，控制結(jié)核病疫情、消除結(jié)核病的社會危害。

另據(jù)記者了解，近年來，我國呼吸內(nèi)鏡介入檢查診斷及治療技術(shù)發(fā)展迅速，為臨床疾病診斷及治療提供了全新的發(fā)展空間，而北京胸科醫(yī)院的內(nèi)鏡檢查診斷及介入治療工作處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。因此，在醫(yī)院開展“世界防治結(jié)核病日”宣傳周期間，本刊記者就我國呼吸內(nèi)鏡介入診療領(lǐng)域以及結(jié)核病等方面的諸多熱門話題，深入采訪了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科及呼吸內(nèi)鏡知名專家、內(nèi)鏡診療中心主任丁衛(wèi)民教授。

方興未艾的介入呼吸病學(xué)

在采訪中，丁衛(wèi)民教授首先介紹說：“呼吸介入技術(shù)應(yīng)用于臨床雖然已有一百余年歷史，但其在臨床廣泛開展不過是近十幾年的事情；而呼吸介入技術(shù)是一門涉及呼吸道、肺實質(zhì)、胸膜腔、縱膈、肺血管等機體多個部位，依靠侵入性手段進行診斷和治療的新興醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)學(xué)科，并以此為核心形成了介入呼吸病學(xué)?！?/p>

丁衛(wèi)民教授回顧學(xué)科發(fā)展歷史時表示，“受技術(shù)發(fā)展、經(jīng)濟條件等方面的制約，以呼吸內(nèi)鏡為代表的呼吸介入診療技術(shù)在臨床的應(yīng)用歷程表現(xiàn)為：一方面，國內(nèi)外開展此項工作的時間普遍稍晚于放射介入、心血管介入、消化道介入等學(xué)科；另一方面，我國國內(nèi)的臨床應(yīng)用稍遲于國外——大約始于上世紀90年代末期?！?/p>

他就此總結(jié)說：“近十幾年來，隨著影像、材料和生物工程等相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，改革開放以來，隨著國民經(jīng)濟等條件的改善，現(xiàn)代介入呼吸病學(xué)尤其是國內(nèi)學(xué)科的發(fā)展日臻完善、不斷創(chuàng)新，雖然在某些方面還存在一定的局限性，且面臨諸多挑戰(zhàn)，但其仍具有很大的發(fā)展空間。就學(xué)科發(fā)展來說，其相對于其他介入學(xué)科而言起步較晚，但由于其具備經(jīng)人體自然腔道直視下完成等的優(yōu)勢，發(fā)展普及迅猛，前景良好。在專家技術(shù)層面、疾病診治范圍、臨床療效等方面，可以說國內(nèi)介入呼吸病學(xué)在國際介入呼吸病學(xué)領(lǐng)域已位居前列。就這一學(xué)科實際涉及的范圍來講，也不再局限于疾病診斷，目前已經(jīng)上升到微創(chuàng)介入治療的高度……”

呼吸介入在檢查診斷治療方面

大顯身手

“事實上，針對介入呼吸病學(xué)這一學(xué)科，目前不僅社會大眾，就連醫(yī)學(xué)界不同學(xué)科人員也有不少誤解，比如說支氣管鏡?！倍⌒l(wèi)民教授解釋說，“當(dāng)前，在很多病人及少數(shù)醫(yī)務(wù)人員腦海中，支氣管鏡只不過是一項輔助檢查診斷工具，只有懷疑患了肺癌時，才需要做支氣管鏡。它的很多檢查診斷技術(shù)、尤其是介入治療技術(shù)，并不為多數(shù)業(yè)外人士所熟知?！?/p>

隨后，他回顧了支氣管鏡從硬質(zhì)支氣管鏡到可彎曲纖維和電子支氣管鏡，從普通光學(xué)到熒光及超聲等導(dǎo)航支氣管鏡等特殊類型支氣管鏡，從檢查型支氣管鏡及治療型支氣管鏡的發(fā)展歷史。

他說，其實支氣管鏡的發(fā)展史就是經(jīng)支氣管鏡從檢查診斷到介入治療的發(fā)展史。早在20世紀初，經(jīng)支氣管鏡介入診斷與治療僅僅局限于氣道肉眼觀察直視初步診斷，氣道內(nèi)異物取出、肺膿腫膿液引流及膿腔內(nèi)注藥等簡單治療；而自上世紀90年代初開始至今，經(jīng)支氣管鏡介入診斷與治療技術(shù)突飛猛進，以下業(yè)務(wù)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，大大利于臨床疾病診斷與治療——在檢查診斷方面：一是針對氣道及肺內(nèi)病變，可實施鉗夾活檢（TFB）、普通毛刷刷檢（BB）、保護性毛刷刷檢（PSB）、支氣管沖洗（BW）、支氣管肺泡灌洗（BALF）、經(jīng)支氣管鏡肺末梢活檢（TBLB）、冷凍活檢術(shù)（CBT）等；二是針對縱膈或肺門腫大淋巴結(jié)腫大及鄰近氣道肺內(nèi)病變，可行經(jīng)支氣管壁針吸活檢（TBNA）、氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)下針吸活檢（EBUS-TBNA）及經(jīng)氣道隧道穿刺活檢技術(shù)（BTPNA）等；三是針對肺部外周病變，可利用超細支氣管鏡、超聲引導(dǎo)鞘（EBUS-GS）、虛擬導(dǎo)航（VA）及電磁導(dǎo)航（EMNB）等技術(shù)；四是針對氣道黏膜早期病變，熒光支氣管鏡（AFI）、窄普成像（NBI）、共聚焦熒光顯微（FCFM）、光相干斷層掃描（OTC）、細胞鏡（EC）等現(xiàn)代光學(xué)技術(shù)提供了幫助。

在介入治療方面：近十幾年來，激光、高頻電刀、氬等離子體凝固及微波等熱消融術(shù)（TMA）、冷凍術(shù)（CYT）、球囊擴張術(shù)（BLD）、支架置入術(shù)（ST）等各種經(jīng)支氣管鏡的介入治療手段應(yīng)運而生，使得良性及惡性病變引起的中心氣道狹窄之呼吸介入治療成為可能。比如說，首先是針對氣道內(nèi)新生物如結(jié)核、良惡性腫瘤等，可采用硬質(zhì)支氣管下機械清除術(shù)、熱消融術(shù)、冷凍切除術(shù)、冷凍消融術(shù)等根治良性疾病或姑息消減惡性腫瘤；其次是針對氣道壁瘢痕型狹窄，可利用球囊擴張術(shù)、支架置入術(shù)等擴展狹窄氣道；第三是針對氣道外壓型狹窄，可實施支架置入術(shù)等對抗外壓擴張氣道；第四是針對氣道壁軟化型狹窄，可借助氣道支架的支撐作用，利于氣道引流及氣道重構(gòu)形成；第五是針對氣道瘺口，可用醫(yī)用膠、硅酮支架、覆膜支架、封堵塞等封堵瘺口；最后是針對惡性支氣管肺癌，可進行光動力（PDT）、內(nèi)放療（ERT）及放射粒子植入（RPI）等根治術(shù)；此外，在其他方面如針對肺氣腫患者的肺減容術(shù)（LVR）、針對支氣管哮喘患者的氣道內(nèi)熱成形術(shù)（BT）等，都廣泛地使用了經(jīng)支氣管鏡的介入治療技術(shù)。

丁衛(wèi)民教授還補充說：“當(dāng)然，內(nèi)科胸腔鏡、放射監(jiān)視下的血管造影及支氣管動脈栓塞等技術(shù)在介入呼吸病學(xué)臨床疾病診斷及治療方面也發(fā)揮著越來越重要的作用……”

呼吸介入手段需要合理應(yīng)用

在了解到呼吸介入手段有上述有效作用時，記者問道：“據(jù)我了解，很多患者一聽說自己要進行支氣管鏡檢查時，往往自認為此項手術(shù)有風(fēng)險而感到很恐懼；那么，是否每個呼吸疾病患者都適合做支氣管鏡？怎樣才能避免檢查風(fēng)險并確保診治安全？”

對此問題，丁衛(wèi)民教授極為鄭重地反復(fù)重申：“支氣管鏡檢查診斷及介入治療術(shù)等呼吸介入診療技術(shù)是介于內(nèi)外科之間的診斷治療學(xué)科，雖在臨床上被廣泛應(yīng)用，為疾病診斷及治療提供了幫助，但其畢竟為介入性的檢查治療手段，所以還是有一定風(fēng)險的。臨床應(yīng)用一定要符合倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等要求。只有嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證，積極充分地做好術(shù)前準(zhǔn)備——包括向患者積極進行宣教普及醫(yī)學(xué)知識、心里護理等，嚴密熟練術(shù)中操作規(guī)程，及時防治嚴重并發(fā)癥，重視近期及遠期療效評估等，呼吸介入技術(shù)才能安全進行，才可能造福更多的患者，才會取得經(jīng)濟效益與社會效益雙豐收。”

丁教授接著解釋說：“比如支氣管鏡檢查適應(yīng)證問題，隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷完善，支氣管鏡臨床應(yīng)用的適應(yīng)證也越來越廣泛。如：不明原因的慢性咳；不明原因的咯血或痰中帶血；不明原因的局限性哮鳴音；不明原因的聲音嘶?。惶抵邪l(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞；CT等影像學(xué)提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者；肺部手術(shù)前檢查評估；胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂；肺或支氣管感染性疾病需明確病因?qū)W診斷；機械通氣時的氣道管理；疑有氣管、支氣管瘺等，以上所述均是支氣管鏡檢查適應(yīng)證，而不是僅僅懷疑肺癌時才做?！彼€補充解釋說，尤其是當(dāng)結(jié)核科大夫懷疑有氣管支氣管結(jié)核存在有下列情景之一者，也要做支氣管鏡檢查：1. 肺結(jié)核患者咳嗽、氣促、呼吸困難等臨床癥狀與肺部病灶范圍、嚴重程度不相符；2. 肺結(jié)核患者抗結(jié)核化學(xué)治療后，肺內(nèi)病變有吸收好轉(zhuǎn)，但咳嗽等癥狀仍無明顯改善；3. 肺結(jié)核患者治療過程中出現(xiàn)患側(cè)病灶增多、增大，出現(xiàn)支氣管播散病灶、張力性空洞；4. 肺結(jié)核患者X線胸片等影像學(xué)檢查顯示存在阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張、局限性肺氣腫及多葉段病灶廣泛；5. 肺結(jié)核患者胸部CT平掃、高分辨率CT、氣管及支氣管多維重建技術(shù)等，提示氣管、支氣管內(nèi)壁粗糙、不光滑或伴有葉、段支氣管狹窄及閉塞。

丁衛(wèi)民教授進一步介紹說：“支氣管鏡檢查作為介入手段之一，單從檢查診斷角度來講，其也存在如下禁忌證：一是活動性大咯血；二是嚴重的高血壓及心律失常；三是新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史；四是嚴重心、肺功能障礙；五是不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等；六是嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征；七是疑有主動脈瘤；八是多發(fā)性肺大皰；九是全身情況極度衰竭。”他還補充說，“患者年齡大小不是支氣管檢查診斷禁忌證，只要沒有上述情況存在；當(dāng)然，只要是支氣管鏡檢查診斷禁忌證也是介入治療禁忌證。臨床上要特別注意處理好適應(yīng)證與禁忌證的關(guān)系?！?/p>

采訪中他樂觀地展望：“大量的臨床研究證明，通過支氣管鏡氣道內(nèi)介入診療是安全的、有效的呼吸介入診療措施之一，患者盡管放心，應(yīng)全力配合醫(yī)務(wù)人員做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中尤其是局麻術(shù)中放松心情不要過度緊張，術(shù)后按照醫(yī)囑執(zhí)行，會順利安全完成檢查診斷及介入治療。相信隨著大家認識的不斷提高，隨著呼吸介入技術(shù)的合理有效利用，隨著學(xué)科不斷地發(fā)展完善，介入呼吸病學(xué)的明天一定會更美好……”

醫(yī)教研全面發(fā)展的卓越團隊

采訪前記者了解到，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心成立于該院建院之初的1955年，如今已經(jīng)走過了一個甲子又四年的漫長光陰。

回顧起科室的發(fā)展履歷，丁衛(wèi)民教授感慨地說，“64年的悠悠歲月，從學(xué)術(shù)發(fā)展的角度回憶，也許幾個關(guān)鍵詞就可以概括；然而這期間卻蘊含了科室發(fā)展史上幾代人的辛勤努力。我們科室剛一建立時，使用的是硬質(zhì)支氣管鏡，主要開展氣管、支氣管及肺部疾病的診斷及鑒別診斷。在60多年的時光流逝中，伴隨著可彎曲性支氣管鏡及相關(guān)學(xué)科技術(shù)的迅猛發(fā)展，伴隨著我院規(guī)模及診治病種的不斷擴大，在今天，我院內(nèi)鏡診療中心已形成具有相當(dāng)規(guī)模、具備專業(yè)特色、適應(yīng)時代發(fā)展要求的學(xué)科之一。幾代人的辛苦付出，鑄造成了設(shè)備齊全、人才濟濟、功能完善的內(nèi)鏡介入診斷、治療及培訓(xùn)中心。目前，我們的內(nèi)鏡臨床檢查診斷及介入治療工作處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。科室每年完成呼吸內(nèi)鏡檢查診斷及介入治療突破10 000人次，其中36%以上為介入治療患者，不僅解決了千萬患者的痛苦，還取得了良好的經(jīng)濟效益和社會效益。”

丁教授進一步介紹說：“如今，我們內(nèi)鏡診療中心的醫(yī)療專家隊伍既有肺內(nèi)科專家也有胸外科專家，涵蓋結(jié)核病、呼吸系統(tǒng)疾病及胸部腫瘤等專業(yè)。十幾位國內(nèi)知名專家每周一至周五工作在內(nèi)鏡檢查診斷及介入治療第一線，同時還承擔(dān)著博士研究生、相關(guān)醫(yī)護人員、進修生的培訓(xùn)教學(xué)及科研工作。我們診療中心還積極參與醫(yī)學(xué)科研，在國內(nèi)外行業(yè)重點學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表針對結(jié)核病及支氣管肺部腫瘤疾病等學(xué)術(shù)論文數(shù)百篇，獲得了多項科研成果?！?/p>

多措并舉，學(xué)術(shù)傳播桃李滿天下

在今年的“3.24世界結(jié)核病防治日”來臨之際，距首都北京千里之外的一所三級甲等醫(yī)院的又一個“丁衛(wèi)民博士工作站”掛牌成立。博士工作站，是丁衛(wèi)民教授眾多學(xué)術(shù)傳播形式之一。

熟悉丁衛(wèi)民教授的人大多都了解他的學(xué)術(shù)成就和背景：自1989年完成醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)后畢業(yè)至今，他一直從事結(jié)核病、胸部腫瘤等疾病的臨床、教學(xué)、科研及預(yù)防工作，在結(jié)核病、肺癌及系統(tǒng)性疾病在肺部表現(xiàn)等呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷及治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。他曾長期從事呼吸結(jié)核科急診、結(jié)核科病房及變態(tài)反應(yīng)門診工作，在其擅長的呼吸結(jié)核科急癥和結(jié)核性腦膜炎、耐藥結(jié)核病、藥物性肝炎、肺源性心臟病、支氣管哮喘等疾病的診斷與治療方面，積累了極為豐富的臨床經(jīng)驗；熟練掌握了胸膜活檢術(shù)、心包穿刺術(shù)、側(cè)腦室穿刺引流術(shù)及機械通氣等技術(shù)。此外，在做好呼吸結(jié)核病臨床診斷治療工作的同時，他還特別擅長經(jīng)呼吸內(nèi)鏡檢查診斷及介入治療，并長期致力于氣管支氣管結(jié)核及腫瘤的檢查診斷及介入治療等的研究，獲得了豐碩的研究成果。在國內(nèi)外重點學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文數(shù)十篇，參與撰寫、出版多部學(xué)術(shù)專著；作為執(zhí)筆人，起草了國家《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南》等臨床規(guī)范性文件；負責(zé)或承擔(dān)了中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會以及中國防癆協(xié)會等社會團體主導(dǎo)的《結(jié)核病學(xué)》《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)》等十余部醫(yī)學(xué)專著中的呼吸內(nèi)鏡診療等部分內(nèi)容的編撰工作。

作為中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會呼吸內(nèi)鏡介入專業(yè)委員會主任委員、臨床專業(yè)學(xué)組副組長，中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)分會委員、呼吸重癥及內(nèi)鏡介入學(xué)組第一屆副組長，中國抗癌協(xié)會光動力專業(yè)委員會委員，中國支氣管病與介入肺臟病學(xué)會委員，北京醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會委員，北京醫(yī)學(xué)會呼吸內(nèi)鏡和介入學(xué)分會委員，北京醫(yī)學(xué)會激光醫(yī)學(xué)分會委員，以及多家專業(yè)學(xué)術(shù)期刊的編委或特邀審稿專家，丁衛(wèi)民教授毫無保留地以博士工作站、學(xué)術(shù)大會、介入學(xué)術(shù)專場、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、呼吸內(nèi)鏡介入診療技術(shù)觀摩班、呼吸內(nèi)鏡基本技術(shù)手把手培訓(xùn)班、網(wǎng)站遠程會診及授課等各種形式，積極傳播學(xué)術(shù)經(jīng)驗。博士工作站作為丁衛(wèi)民教授學(xué)術(shù)傳播的方式之一，現(xiàn)今已桃李滿天下，極大地為京外尤其是欠發(fā)達地區(qū)兄弟醫(yī)院培養(yǎng)了大批人才，造福了眾多患者。

“教學(xué)相長、互相學(xué)習(xí)、共同做事、不斷進步”是丁衛(wèi)民教授一直倡導(dǎo)的學(xué)術(shù)作風(fēng)；“嚴格適應(yīng)證與禁忌證、介入診治精益求精、未雨綢繆安全有效、經(jīng)濟社會效益豐收”是他一如既往的行醫(yī)準(zhǔn)則……

專家簡介

丁衛(wèi)民，博士，主任醫(yī)師、教授，我國結(jié)核內(nèi)科知名專家，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心主任，兼任中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會呼吸內(nèi)鏡介入專業(yè)委員會主任委員、臨床專業(yè)組副組長，中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)分會委員、呼吸重癥及內(nèi)鏡介入學(xué)組第一屆副組長等社會團體常委、委員及多家專業(yè)雜志的編委、特邀審稿專家等。