嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的臨床特點與急診治療預(yù)后研究

孟艦

【摘 要】目的：明確嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的臨床特點及其急診治療預(yù)后情況，為膿毒癥及膿毒性休克治療提供依據(jù)。方法：回顧性收集本醫(yī)院2013年12月～2018年12月治療的115例膿毒癥患者的臨床資料，依據(jù)預(yù)后情況分為死亡組（n=30）和存活組（n=80），采用病例對照研究的方法，比較兩組患者臨床特點、病原學(xué)檢查結(jié)果、治療前后心功能指標(biāo)，并對兩組患者預(yù)后的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)論：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克存在感染面積大，預(yù)后死亡率高等臨床特定。其中年齡、并發(fā)急性腎損傷、尿素氮、C反應(yīng)蛋白、APACHEⅡ評分等均為膿毒癥患者預(yù)后死亡的高危因素。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；膿毒性休克；臨床特點； 急診治療； 預(yù)后研究

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS），按照嚴(yán)重程度可劃分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥 （severe sepsis）、膿毒性休克 （septic shock）[1]，通常從從膿毒癥發(fā)展至膿毒性休克可能僅需短短 24h， 然而一旦進(jìn)展至膿毒性休克，則預(yù)后不良，病死率顯著增加[2]。膿毒癥病情兇險，病死率高，大約有9%的膿毒癥患者會發(fā)生膿毒性休克和多器管功能不全，重癥監(jiān)護(hù)室中一半以上的死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的[3]，膿毒癥成為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)非心臟病人死亡的主要原因[4]。因此如果在疾病早期能夠給予積極監(jiān)護(hù)、干預(yù)，阻斷病程進(jìn)展對改善預(yù)后有事半功倍的效果[5]，這就需要對各個階段的臨床特點有深入的了解，對預(yù)后有較為前瞻性的估計。本文分析了本醫(yī)院2013年12月～2018 年12月一年間收治的膿毒癥及膿毒性休克的病例，對其臨床特點及預(yù)后等做了詳細(xì)比較，具體分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年12月～2018 年12月收治患者共計101例，依據(jù)預(yù)后情況分為死亡組（ n = 30） 和存活組（ n = 80）。死亡組中男17例，女13例，年齡15～76歲，平均（46.33±6.50）歲；存活組中男38例，女42例，年齡12～83歲，平均（42.33±5.89）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病患病程資料齊全，有可參考性；（2）所有患者均符合國際膿毒癥會議所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 2012年） 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前 6 個月內(nèi)接受

過化療或使用免疫抑制劑、有免疫系統(tǒng)疾病者；（2）患者存在其他高風(fēng)險疾病，例如有免疫系統(tǒng)疾??；（3）存在非膿毒癥原因所致肝腎功能衰竭等癥狀。

本次研究已經(jīng)經(jīng)本院的醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，而且所有研究對象及家屬均知情同意并已簽署知情同意書。

1.3 方法

回顧性收集本院2013年12月～2018年12月收治患者共計101例，依據(jù)預(yù)后情況分為死亡組（n=30）和存活組（n=80）。設(shè)計調(diào)查表回顧性收集兩組膿毒癥患者的相關(guān)臨床特點以及急診治療預(yù)后情況。每份調(diào)查表均由通過專業(yè)培訓(xùn)的兩醫(yī)師獨立完成，再進(jìn)行平行查驗數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，若有出入再調(diào)出相關(guān)病歷資料核實。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS17.00版本）對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料表示方法為（），計數(shù)資料表示方法為（%），當(dāng)P<0.05時，認(rèn)為差異有顯著性。同時進(jìn)行多因素行Logistics回歸分析學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1 兩組患者基礎(chǔ)情況比較

兩組患者臨床基礎(chǔ)情況如表1所示，死亡組患有的糖尿病史，高血壓病史，并發(fā)急性腎損傷均高于存活組；血肌酐、尿素氮、C反應(yīng)單標(biāo)、白細(xì)胞計數(shù)高于存活組；白蛋白含量低于存活組。

2.2 兩組患者感染情況比較

兩組感染情況如表2所示，患者存在大面積的感染，尤其是肺部/胸腔感染，占比均超過50%。

2.3 兩組患者復(fù)蘇液量、ICU入住時間及APACHEⅡ評分比較

兩組患者從EGDT 6 h復(fù)蘇液量及ICU入住時間來看差異并不大，治療1 d后 APACHEⅡ評分差異不明顯，但是治療3 d后可以看出APACHE Ⅱ評分差異顯著。

2.4 兩組患者病原學(xué)檢查結(jié)果比較

兩組患者病原學(xué)檢查結(jié)果情況如表4所示，革蘭氏陽性菌在所有菌類中占比最大，高達(dá)80%以上，其次為革蘭氏陰性菌、真菌。

2.5 影響預(yù)后的多因素分析

以膿毒癥患者預(yù)后是否發(fā)生死亡作為應(yīng)變量（ y存活=0，y死亡=1 ） ，將上表的單因素比較有意義的潛在危險因素納入多因素 Logistic 回歸模型進(jìn)行篩選，篩選則采用逐步回歸法，最后進(jìn)入模型且有統(tǒng)計學(xué)意義的因素包括年齡（OR=6.953）、并發(fā)急性腎損傷（OR=4.356） 、尿素氮（OR=3.347） 、C反應(yīng)蛋白（OR=3.179） 、APACHEⅡ評分（OR=6.328） 等，均為膿毒癥患者預(yù)后死亡的高危因素。

3 討論

由本文的分析結(jié)果可知，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克存在感染面積大，預(yù)后死亡率高等臨床特定。其中年齡 、并發(fā)急性腎損傷、尿素氮、C反應(yīng)蛋白、APACHEⅡ評分等均為膿毒癥患者預(yù)后死亡的高危因素?？傊?，膿毒癥是一個涉及全身炎癥反應(yīng)的復(fù)雜病理綜合征，其發(fā)生、發(fā)展與感染，炎癥，免疫等因素有關(guān)[6]。早識別、早診斷、早治療是治療成功的關(guān)鍵[7]?？梢酝ㄟ^培訓(xùn)、規(guī)范臨床治療從而達(dá)到降低嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克病死率的最終目標(biāo)[8]。

參考文獻(xiàn)

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