膿毒癥的相關(guān)概念及常見(jiàn)病因

郭　維

近年來(lái)隨著對(duì)感染和炎癥研究的不斷深入，使得該領(lǐng)域的觀念不斷更新，出現(xiàn)了一些新的術(shù)語(yǔ)和定義。1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)提出了“全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)”、“膿毒癥(sep—sis)”和“多器官功能障礙綜合征(MODS)”等名詞的定義。2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議對(duì)這些名詞的定義做了修正，提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2008年《國(guó)際膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》仍然應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)將有關(guān)膿毒癥的最新內(nèi)容介紹如下，供基層醫(yī)師參考。

膿毒癥相關(guān)概念

全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)SIRS指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身炎癥反應(yīng)，并且具備以下>／2項(xiàng)體征：①發(fā)熱(口表體溫>38℃)或低體溫(<36℃)；②呼吸急促(>24次／分)；③心動(dòng)過(guò)速(心率>90次／分)；④白細(xì)胞增高(>12.0×10⁹／L)，白細(xì)胞減少(<4.0×10⁹／L)，桿狀核>10％；可有非感染病因。

膿毒癥(Sepsis)Sepsis國(guó)內(nèi)譯為膿毒癥，20世紀(jì)50年代提出此概念時(shí)系指各種致病微生物或其毒素存在于血液或組織中。近年發(fā)現(xiàn)其與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。為避免與菌血癥、毒血癥等混淆，近年將Sepsis重新定義為：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，Sepsis與全身性感染(Systemic in—fection)同義，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為必須證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶；其余指標(biāo)同SIRS。

嚴(yán)重膿毒癥系指Sepsis引起組織低灌注或器官功能障礙，如低血壓等；組織灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識(shí)障礙等。

≥11個(gè)器官功能障礙的膿毒癥①心血管：動(dòng)脈血壓≤90mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)≤70mmHg，經(jīng)輸液可恢復(fù)正常；②腎臟：液體足夠的情況下，尿量<0.5ml／(kg·小時(shí))，持續(xù)1小時(shí)；③呼吸：氧合指數(shù)PaO₂／FiO₂≤250或如僅肺是惟一功能障礙器官，則此值應(yīng)≤200：④血液：血小板數(shù)<80.0×10⁹/L或比近3天內(nèi)最高值下降50％；⑤不能解釋的代謝性酸中毒：pH≤7.30或堿缺失≥5.0mmol／L和血漿乳酸水平大于報(bào)告實(shí)驗(yàn)室正常上限的1.5倍；⑥足量液體復(fù)蘇：肺毛壓(PAWP)≥12mmHg，中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg。

膿毒癥休克膿毒癥經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍低血壓(收縮壓<90mmHg，或比患者正常血壓下降>40mmHg)持續(xù)1小時(shí)或需要升壓藥維持收縮壓≥90mmHg或MAP≥70mmHg。

頑固性膿毒癥休克膿毒癥休克持續(xù)1小時(shí)，同時(shí)經(jīng)輸液與給升壓藥無(wú)效。

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機(jī)體遭受?chē)?yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等損害24小時(shí)后，同時(shí)或序貫發(fā)生≥12個(gè)器官或系統(tǒng)功能不全或衰竭的臨床綜合征。

常見(jiàn)病因

嚴(yán)重膿毒癥是對(duì)任何一種微生物的反應(yīng)，主要不是微生物進(jìn)入血流，而是由于局部炎癥誘發(fā)遠(yuǎn)處器官功能障礙。事實(shí)上，只有20％～40％嚴(yán)重膿毒癥與40％～70％膿毒癥休克的血液細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，革蘭陰性與革蘭陽(yáng)性細(xì)菌約占70％；其余是真菌或混合感染。

血培養(yǎng)陰性患者的病灶感染物常可通過(guò)培養(yǎng)或鏡檢確定致病微生物。某些病例報(bào)告，絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克病人的微生物檢查陰性。血培養(yǎng)陽(yáng)性者發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)多見(jiàn)于>50歲患者，此類(lèi)病人主要感染部位在肺部、腹部及腦膜。