公立醫(yī)院預(yù)算管理若干問題探討

楊燕

摘要：近年來公立醫(yī)院為適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算管理提出了新的挑戰(zhàn)。2018《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》總則中，“科學(xué)合理編制預(yù)算、真實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況”成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理主要任務(wù)的重中之重。實(shí)現(xiàn)預(yù)算的科學(xué)管理首先需要弄清楚公立醫(yī)院在預(yù)算方面存在有哪些問題，然后結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際情況，思考如何運(yùn)用科學(xué)的精細(xì)化工具，真實(shí)地反映財(cái)務(wù)狀況。希望通過文章為加強(qiáng)完善公立醫(yī)院的預(yù)算管理體系提供些許幫助。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；預(yù)算管理；問題及對(duì)策

全面預(yù)算管理最初起源在13世紀(jì)的英國(guó)政府，在20世紀(jì)，美國(guó)將預(yù)算管理引入到現(xiàn)代企業(yè)管理之中，繼1980年到現(xiàn)在，逐漸發(fā)展到全球。從2009年我國(guó)《中共中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出到2012年新實(shí)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》再次強(qiáng)調(diào)，財(cái)政部和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求公立醫(yī)院必須規(guī)范預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理是公立醫(yī)院健康發(fā)展的重要保障。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)施的規(guī)范化

依據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)本市公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的實(shí)施意見》，某市公立醫(yī)院每年在9～11月份需編報(bào)兩份預(yù)算編制報(bào)告。包括由財(cái)政部門撥款的財(cái)政支出預(yù)算以及醫(yī)院自籌資金來源的醫(yī)院預(yù)算，均可按照“一上”、“一下”、“二上”，“二下”的流程。 分別將財(cái)政撥款部分的預(yù)算報(bào)上級(jí)主管部門審核，待下達(dá)批復(fù)數(shù)，市級(jí)醫(yī)院根據(jù)最終批復(fù)數(shù)于次年初報(bào)市人大完成預(yù)算公開工作。醫(yī)院自籌部分的預(yù)算報(bào)醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)審議批復(fù)后，在職代會(huì)上通報(bào)，并報(bào)上級(jí)主管部門。

通過調(diào)動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)職能部門的聯(lián)動(dòng)性，讓一線工作者針對(duì)經(jīng)營(yíng)與資源使用等狀況，明白具體工作項(xiàng)目的預(yù)期收支、成本及所相應(yīng)達(dá)到的工作效果，公開了解服務(wù)成效、創(chuàng)建現(xiàn)代化管理機(jī)制，來達(dá)到規(guī)范各自科室的工作行為。同時(shí)醫(yī)院可以全面控制自身發(fā)展成本，提高國(guó)有資產(chǎn)的管理效果，避免資源浪費(fèi)，保證管理工作效果。

（一）公立醫(yī)院預(yù)算管理的內(nèi)容和目標(biāo)

公立醫(yī)院預(yù)算管理的主要內(nèi)容包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。預(yù)算管理對(duì)有效控制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本，細(xì)化公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和業(yè)務(wù)目標(biāo)起到?jīng)Q定性的作用。

本文以Y公立醫(yī)院為例，在預(yù)算管理方面已有多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從結(jié)合自身醫(yī)療特色角度出發(fā)，努力提高業(yè)務(wù)工作量、工作質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展需求，保障重點(diǎn)、兼顧一般的原則起到正向?qū)蚝头€(wěn)健作用。

（二）公立醫(yī)院預(yù)算管理的操作流程

遵循美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特博士提出的PDCA循環(huán)法則，計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act），公立醫(yī)院結(jié)合自身的管理實(shí)踐簡(jiǎn)化為4Y管理模式，Y1計(jì)劃到位、Y2責(zé)任到位、Y3檢查到位、Y4激勵(lì)到位。

1. 預(yù)算管理的編制

預(yù)算編制階段是預(yù)算報(bào)告的第一手資料，Y醫(yī)院按照財(cái)政撥款要求與醫(yī)院自籌資金要求，分別編制預(yù)算收入及基本、重要支出預(yù)算。通過上級(jí)主管部門批復(fù)數(shù)和醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)審議，最終形成可靠、適用性較高的預(yù)算報(bào)告。通?？煞譃榫幹?、審批、調(diào)整三階段。

2. 預(yù)算管理的執(zhí)行

預(yù)算執(zhí)行階段是預(yù)算管理的主要環(huán)節(jié)，目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院絕對(duì)成本降低的重要因素，對(duì)臨床使用人員起到規(guī)范操作的約束作用。此階段各部門和各級(jí)管理人員只有嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理，不隨意更改，才能做到無預(yù)算支出，來實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)中的成本控制。

3. 預(yù)算管理的監(jiān)控

預(yù)算監(jiān)控階段是對(duì)預(yù)算執(zhí)行的明確督查，上經(jīng)主管部門成立專業(yè)考評(píng)小組，運(yùn)用專業(yè)的技術(shù)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院財(cái)政撥款預(yù)算資金定期進(jìn)行監(jiān)控管理。合理的監(jiān)控管理機(jī)制可起到對(duì)預(yù)算編制與執(zhí)行的實(shí)時(shí)調(diào)控。

4. 預(yù)算管理的考核

預(yù)算考核階段是對(duì)預(yù)算管理的最終評(píng)價(jià)，是完善預(yù)算規(guī)章制度，利用合理的方式開展考核活動(dòng)，提升考核效果的最終判斷。在考核階段，應(yīng)利用合理的獎(jiǎng)懲方式，提升員工的積極性，根據(jù)各科室需求，篩選出最佳的考核方案，達(dá)到預(yù)期的考核目的。

（三）公立醫(yī)院預(yù)算管理的新高度

在新醫(yī)改的發(fā)展背景下，Y醫(yī)院順應(yīng)國(guó)家規(guī)劃綱要，取消藥品加成（保留中藥飲片），深化醫(yī)保支付方式改革，逐步建設(shè)單病種收費(fèi)課題，新醫(yī)改的出臺(tái)，大幅減少醫(yī)院收入的同時(shí)，Y醫(yī)院為了增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，大力擴(kuò)大建設(shè)，不斷增加支出的前提下，推動(dòng)預(yù)算管理無疑是當(dāng)今公立醫(yī)院精細(xì)化管理的有效手段。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

本文以Y公立醫(yī)院為例，預(yù)算管理作為多年來財(cái)務(wù)領(lǐng)域的一大重要課題研究，將醫(yī)院財(cái)政撥款和醫(yī)院自籌資金存在的若干問題進(jìn)行對(duì)照，積極思考應(yīng)對(duì)措施與大家探討。

（一）預(yù)算管理規(guī)劃方向不明晰

就目前Y公立醫(yī)院的實(shí)際情況而言，由醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子成立的預(yù)算管理委員會(huì)在申報(bào)財(cái)政撥款資金來源時(shí)以醫(yī)院的整體未來規(guī)劃為前提，通過上級(jí)主管部門 “一上”、“一下”、“二上”“二下”批復(fù)來執(zhí)行。而醫(yī)院自籌資金來源需要各職能科室提交的預(yù)算申報(bào)，往往被當(dāng)作一項(xiàng)硬性任務(wù)來完成，預(yù)算編制的規(guī)劃不夠明晰。編制預(yù)算計(jì)劃的人員專業(yè)性不夠，基本以財(cái)務(wù)部門包攬預(yù)算編制的工作，其次，在預(yù)算審批階段，全面預(yù)算匯報(bào)給黨政聯(lián)會(huì)，職工代表并不清楚預(yù)算的整體規(guī)劃，職代會(huì)基本通過。最后，在預(yù)算的調(diào)整階段，一旦預(yù)算核準(zhǔn)后，即使醫(yī)院實(shí)際工作發(fā)生變化，基本也不予調(diào)整。

（二）預(yù)算管理資產(chǎn)申報(bào)待優(yōu)化

通常Y醫(yī)院申報(bào)財(cái)政資金來源的預(yù)算嚴(yán)格執(zhí)行“規(guī)劃合理預(yù)計(jì)醫(yī)療收入增幅、堅(jiān)持結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化”的原則，通過評(píng)審的項(xiàng)目，按輕重緩急排序，向臨床醫(yī)療、臨床科研、學(xué)科人才、醫(yī)療安全投入預(yù)算傾斜。而醫(yī)院內(nèi)編制的預(yù)算，由各臨床科室按需申報(bào)，由于涉及到科室成本的問題，有多科室重復(fù)申報(bào)同一資產(chǎn)，有些臨床科室對(duì)資產(chǎn)的增幅預(yù)算沒有實(shí)際依據(jù)，有些數(shù)據(jù)的預(yù)算只是在上一年度的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量的增幅，導(dǎo)致很多不合理、不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)發(fā)生，降低預(yù)算準(zhǔn)確率。

（三）預(yù)算管理監(jiān)控系統(tǒng)不全面

Y醫(yī)院基本由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)預(yù)算管理日常工作，面對(duì)醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行情況缺乏監(jiān)控環(huán)節(jié)。財(cái)政撥付的預(yù)算經(jīng)費(fèi)因?yàn)樯霞?jí)部門時(shí)時(shí)監(jiān)控，預(yù)算執(zhí)行率均比較好，年底使用進(jìn)度基本匹配。而醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況，由于相關(guān)部門軟件各自獨(dú)立，無法做到信息數(shù)據(jù)共享，對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程監(jiān)控還有缺陷?；鞠抻谑潞蟊O(jiān)查，缺少事前、事中監(jiān)控環(huán)節(jié)，造成部分項(xiàng)目年底還沒有發(fā)生經(jīng)費(fèi)使用，或者有超預(yù)算的不合理情況發(fā)生，預(yù)算員也無權(quán)進(jìn)行合理調(diào)整，缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)控，無法掌握實(shí)際消耗成本，難以達(dá)到管控水平。

（四）預(yù)算管理績(jī)效考核不到位

Y醫(yī)院的全面預(yù)算考核機(jī)制不夠完善，對(duì)于財(cái)政撥付的預(yù)算專項(xiàng)資金基本由上級(jí)主管部門對(duì)大型設(shè)備、工程等支出項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)采購，實(shí)行零余額賬戶管理，對(duì)財(cái)政支出預(yù)算實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)市級(jí)醫(yī)院財(cái)政支出預(yù)算進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，出具績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告。而院內(nèi)的自籌經(jīng)費(fèi)預(yù)算缺乏考核機(jī)制。大多情況下沒有專業(yè)的考核指標(biāo)，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與經(jīng)濟(jì)責(zé)任人之間也缺乏必然聯(lián)系，并沒有將預(yù)算考核結(jié)果與工資獎(jiǎng)金績(jī)效等相掛鉤，使得院內(nèi)預(yù)算考核流于形式，無法有效調(diào)動(dòng)職工的積極性。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院完善預(yù)算管理對(duì)策的探討

（一）打造專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，明確預(yù)算規(guī)劃方向

建議設(shè)立職能部門預(yù)算委員會(huì)，調(diào)動(dòng)整個(gè)醫(yī)院的相關(guān)人員參與，賦予其相應(yīng)的權(quán)利，走入基層調(diào)研、分析，制定清晰的科室發(fā)展目標(biāo)，對(duì)于醫(yī)院的預(yù)算方案參與審批以及對(duì)于通過院內(nèi)自籌資金預(yù)算的工作執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤。

根據(jù)市政府23號(hào)文精神，落實(shí)向中醫(yī)院、?？漆t(yī)院特色投入傾斜政策，Y醫(yī)院系市級(jí)三甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，可根據(jù)自身的特點(diǎn)，制定系列的預(yù)算規(guī)劃，例如（康復(fù)類學(xué)科）發(fā)展臨床醫(yī)療特色，選擇合理規(guī)劃目標(biāo)，通過定性與定量分析，篩選方案，最終確定最佳規(guī)劃目標(biāo)。

（二）盤活存量使用資產(chǎn)，合理優(yōu)化資產(chǎn)結(jié)構(gòu)

需要醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)重視資源配置的最優(yōu)化，通過盤活存量資產(chǎn)予以統(tǒng)籌調(diào)劑解決資產(chǎn)的最優(yōu)使用，確實(shí)無法調(diào)劑解決的，再安排相關(guān)資產(chǎn)配置經(jīng)費(fèi)預(yù)算申報(bào)。各醫(yī)技部門盡可能實(shí)行設(shè)備、資源共享，在不違反專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用規(guī)定前提下盡可能使用專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持各臨床醫(yī)技部門需求。

在傳統(tǒng)使用預(yù)算方法的基礎(chǔ)上，利用信息化技術(shù)做到精細(xì)預(yù)算，依照院內(nèi)的實(shí)際情況，本著“厲行節(jié)儉、降低成本、實(shí)事求是、科學(xué)管理”的原則，切忌沒有依據(jù)的增幅預(yù)算，有增幅的項(xiàng)目申報(bào)必須提供具體說明。

（三）利用先進(jìn)信息系統(tǒng)，建全預(yù)算監(jiān)控系統(tǒng)

需要院領(lǐng)導(dǎo)重視信息技術(shù)的研發(fā)，在院內(nèi)建立健全一套完整的預(yù)算管理軟件程序，成立專人負(fù)責(zé)信息維護(hù)團(tuán)隊(duì)，針對(duì)特殊業(yè)務(wù)的執(zhí)行情況，根據(jù)使用部門的說明，在整個(gè)過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，反饋問題給技術(shù)部門，優(yōu)化程序。

向兄弟單位學(xué)習(xí)，借鑒完善信息管理系統(tǒng)，最終以先進(jìn)的數(shù)字系統(tǒng)監(jiān)控日常各個(gè)環(huán)節(jié)的執(zhí)行，加強(qiáng)事前監(jiān)控、事中跟蹤、事后微調(diào)的多元化監(jiān)控管理形式，打造一個(gè)良好的院內(nèi)自籌資金的監(jiān)控系統(tǒng)。

（四）強(qiáng)化執(zhí)行獎(jiǎng)懲機(jī)制，同步預(yù)算績(jī)效考核

設(shè)想市級(jí)醫(yī)院上級(jí)主管部門設(shè)定適合臨床的專業(yè)技術(shù)指標(biāo)、培訓(xùn)專業(yè)的技術(shù)人員、把對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)深入到各個(gè)醫(yī)院。Y醫(yī)院就績(jī)效考評(píng)和預(yù)算執(zhí)行管理有機(jī)的結(jié)合起來，通過設(shè)立合理的、適應(yīng)臨床的業(yè)績(jī)指標(biāo)，使醫(yī)院對(duì)各科室進(jìn)行定期考核，與績(jī)效辦聯(lián)合，針對(duì)相關(guān)科室和成員的良好業(yè)績(jī)給與肯定，以物質(zhì)與精神的方式獎(jiǎng)勵(lì)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的榮譽(yù)感。

在市級(jí)醫(yī)院上級(jí)主管部門帶領(lǐng)下，市級(jí)公立醫(yī)院共享績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，共建專業(yè)考評(píng)小組，設(shè)定適合醫(yī)院特點(diǎn)的獎(jiǎng)懲制度，爭(zhēng)取充分調(diào)動(dòng)職能科室積極性，發(fā)揮預(yù)算執(zhí)行的主觀能動(dòng)性。相信建立健全院內(nèi)資金的考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院全面、科學(xué)、精細(xì)化預(yù)算的一個(gè)重要保障。

四、結(jié)語

從Y醫(yī)院多年來的發(fā)展歷程來看，通過思考醫(yī)院預(yù)算管理與財(cái)政支出預(yù)算的若干問題，相信醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)抓住時(shí)機(jī)，將預(yù)算管理理念植入每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的心里。并結(jié)合醫(yī)院自身的特色，完善預(yù)算管理編報(bào)，利用科學(xué)方法處理，最終達(dá)到成本降低目的、合理使用醫(yī)療資源，提高預(yù)算管理的水平及能力，這將是Y公立醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)，長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的一個(gè)重要保障。

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（作者單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）