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    控制性低中心靜脈壓對肝部分切除術(shù)中酸堿平衡的影響

    2019-05-27 06:47:16黎奕旺梁勇升黃今肇張武德
    中國醫(yī)藥指南 2019年12期
    關(guān)鍵詞:控制性批號出血量

    黎奕旺* 梁勇升 黃今肇 張武德

    (廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院麻醉科,廣西 玉林 537000)

    肝癌、肝硬化及肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國常見的肝臟疾病,其較為有效的治療方法為肝葉切除術(shù)。然而肝臟解剖復(fù)雜,血供豐富,術(shù)中易導(dǎo)致大出血。隨著解剖學(xué)、麻醉學(xué)和外科學(xué)的快速發(fā)展,肝臟手術(shù)的安全性有了很大的提高,手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也在不斷下降,但如何更好的減少術(shù)中出血和避免輸血帶來的并發(fā)癥仍是臨床工作面臨的主要問題。大量的實驗研究及臨床實踐證實,控制性低中心靜脈壓(low central venous pressure,LCVP)可顯著減少肝臟手術(shù)的出血量,保護(hù)肝功能,并對患者腎功能有一定的保護(hù)作用。目前,通過控制性低中心靜脈壓技術(shù)來減少肝臟切除手術(shù)中的出血量已越來越多應(yīng)用于臨床。但LCVP對肝部分切除術(shù)中患者各時期內(nèi)環(huán)境是否具有影響目前鮮有報道。本研究通過對CLCVP技術(shù)下肝部分切除術(shù)各時點的血氣和電解質(zhì)結(jié)果進(jìn)行分析比較,探討LCVP對肝部分切除術(shù)中酸堿平衡的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:選擇2014年6月至2017年10月我院收治的需行肝部分切除術(shù)的患者60例,男34例,女26例,年齡36~62歲,平均54歲,體質(zhì)量52~66 kg,平均58 kg。所有患者,術(shù)前均無糖尿病、高血壓、心肌梗死、腦卒中、凝血功能障礙、貧血及哮喘等疾病,腎功能及肺功能檢查正常,ASA Ⅰ~Ⅱ級,肝功能Child-Pugh分級A級,腫瘤位于肝臟左葉36例,肝臟右葉24例,腫瘤直徑3.2~8.6 cm,肝腫瘤性質(zhì)均為惡性。60例患者均經(jīng)本人及家屬同意并簽署知情同意書,符合倫理委員會基本要求,按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組控制性低中心靜脈壓肝部分切除術(shù)組(L組,低中心靜脈壓組,n=30)和對照組正常中心靜脈壓肝部分切除術(shù)組(C組,正常中心靜脈壓組,n=30)。兩組患者的一般資料比較差異均無顯著性(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法:60例患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、Temp及無創(chuàng)血壓,開通靜脈通道;行利多卡因局麻B超引導(dǎo)下左橈動脈穿刺置管,連接壓力傳感器(益心達(dá))行連續(xù)性有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測;行利多卡因局麻B超引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并行CVP監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo):麻醉誘導(dǎo)前10 min按照1 μg/kg靜脈泵注右美托咪定(恒瑞醫(yī)藥,生產(chǎn)批號14012236),之后靜注長托寧(力思特制藥,生產(chǎn)批號131218)0.5 mg、舒芬太尼(人福醫(yī)藥,生產(chǎn)批號1140422)0.5~1 μg/kg、丙泊酚(阿斯利康,生產(chǎn)批號JO368)1~2 mg/kg、順阿曲庫銨(恒瑞醫(yī)藥,生產(chǎn)批號14021624)0.1~0.15 mg/kg,待患者肌肉松弛、麻醉深度滿意后,行可視喉鏡(GlideScope GVL)下氣管插管,機(jī)控呼吸,Vt 8~10 mL/kg,RR 12~14次/分,吸入含氧60%~80%的空氣氧氣混合氣體,氧流量1~2 L/min,進(jìn)行PETCO2監(jiān)測,術(shù)中維持PETCO230~40 mm Hg。麻醉維持:術(shù)中持續(xù)吸入1%~3%七氟醚(恒瑞醫(yī)藥,生產(chǎn)批號14032226),靜脈微量泵注射丙泊酚4~8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(人福醫(yī)藥,生產(chǎn)批號6140106)0.5~1 μg/(kg·min)、順阿曲庫銨0.1mg/(kg·h)等維持麻醉深度。觀察組低中心靜脈壓組采取控制性低中心靜脈壓技術(shù),通過采取頭高腳低15°體位,限制液體的輸入,靜脈液體控制在1 mL/kg/h,靜脈泵注硝酸甘油(北京益民)0.1~0.2 mg/(kg·h),艾司洛爾(齊魯制藥)0.1~0.8 mg/(kg·h),控制中心靜脈壓在1~4 cm H2O,動脈收縮壓(SBP)>90 mm Hg,平均動脈壓(MBP)≥60 mm Hg。對照組正常中心靜脈壓組,常規(guī)補(bǔ)液,通過靜脈泵注艾司洛爾0.1~0.8 mg/(kg·h)及尼卡地平(安斯泰來制藥)0.3~1 mg/(kg·h),維持CVP在6~12 cm H2O,SBP>90 mm Hg,MAP≥60 mm Hg。低中心靜脈壓組麻醉誘導(dǎo)至肝葉完全切除并止血完成前限制液體的輸入,視患者術(shù)中具體情況必要時予間斷液體沖擊療法,微泵靜注去甲腎上腺素0.1~0.2 μg/(kg·min),小劑量多巴胺對腎臟血管進(jìn)行擴(kuò)張,保證尿量在25 mL/h以上,在肝葉完全切除并止血完成后快速輸注晶體液和膠體液恢復(fù)CVP至5 cm H2O以上。正常中心靜脈壓組患者在肝葉完全切除并止血完成后及時補(bǔ)充液體,維持CVP在正常水平。根據(jù)吸引瓶中血量和紗布吸血量之和計算術(shù)中總出血量。根據(jù)術(shù)前及術(shù)中監(jiān)測情況和輔助檢查結(jié)果,兩組患者中如果出血量/全身總血容量>1/4或血紅蛋白<70 g/L,輸注相應(yīng)血制品。液體及血制品均加溫后輸注,同時使用變溫毯保溫,術(shù)中體溫維持在36~37 ℃。所有患者術(shù)中均未使用止血藥。手術(shù)過程中均密切關(guān)注兩組患者生命體征,及時對癥處理。兩組患者的手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師完成,采用pringle法阻斷肝門,每次阻斷時間不超過20分鐘。

    1.3 觀察指標(biāo):肝功能采用Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn),分為A、B、C三級,A級≤6分;B級7~9分;C級≥10分,分級標(biāo)準(zhǔn)包括以下內(nèi)容:①肝性腦病(無,1分;1~2級,2分;3~4級,3分);②腹腔積液(無,1分;輕度,2分;中重度,3分);③血清總膽紅素(<34 μmol/L,1分;34~51 μmol/L,2分;>51 μmol/L,3分);④白蛋白(>35 g/L,1分;28~35 g/L,2分;<28 g/L,3分);⑤國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)(<1.3,1分;1.3~1.5,2分;>1.5,3分)。分別于麻醉用藥前10 min(T1)、開腹前10 min(T2)、肝切除開始前10 min(T3)、肝切除開始后30 min(T4)、肝切除完成后10 min(T5)及關(guān)腹前10 min(T6)進(jìn)行動脈血氣分析及電解質(zhì)檢測,記錄各檢測項目結(jié)果。同時記錄切肝手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量。

    2 結(jié) 果

    2.1 在T1~T6的統(tǒng)計中,T2~T6與T1比較,P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組患者術(shù)中情況比較,觀察組低中心靜脈壓組L組的pH、BE、PaCO2、K+、Na+、Ca2+值與對照組正常中心靜脈壓組C組的pH、BE、PaCO2、K+、Na+、Ca2+值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2 低中心靜脈壓組L組的切肝手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸血量明顯低于正常中心靜脈壓組C組的切肝手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸血量(P<0.05),見表2。

    3 討 論

    原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見的病種之一,部分肝臟切除術(shù)是原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療最常用的方法[1]?,F(xiàn)階段,在肝臟占位性病變的治療中,手術(shù)治療是臨床的首選方法[2]。肝動脈、肝靜脈及門靜脈是切肝過程中出血的主要來源,雖然手術(shù)過程中應(yīng)用全肝血流阻斷等方法能夠促進(jìn)患者術(shù)中出血的有效減少,但是卻會在一定程度上影響患者的全身血液循環(huán)及肝功能。而單純第一肝門血流阻斷只對肝臟的入肝血流進(jìn)行控制,無法促進(jìn)肝靜脈出血的減少,對肝實質(zhì)進(jìn)行分離過程中的肝短靜脈及肝靜脈是出血風(fēng)險的主要來源。減少手術(shù)出血的關(guān)鍵是要對肝靜脈出血進(jìn)行有效的防止。如何減少術(shù)中出血一直貫穿于肝臟外科的發(fā)展進(jìn)程之中[3]。

    張光英等研究發(fā)現(xiàn)[4-6],控制性中心靜脈壓可降低肝葉切除術(shù)中補(bǔ)液量、失血量,控制性低中心靜脈壓是目前肝臟手術(shù)中控制術(shù)中出血的主要措施之一,采用藥物或技術(shù)保證機(jī)體重要器官灌注,降低平均動脈壓,可達(dá)到減少術(shù)中出血目的[7]??刂菩缘椭行撵o脈壓目前已被廣泛應(yīng)用于肝切除和肝移植手術(shù),經(jīng)研究證實可以明顯減少術(shù)中出血,減輕肝臟的缺血-再灌注損傷,保護(hù)肝功能,并對患者腎功能有一定的保護(hù)作用[8]?,F(xiàn)階段,臨床還沒有統(tǒng)一低中心靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn),通常情況下指中心靜脈壓在各種技術(shù)手段的作用下降低到5 cm H2O以下,同時將動脈收縮壓維持在90 mm Hg及以上[9]。本研究將中心靜脈壓控制在1~4 cm H2O時收縮壓不低于90 mm Hg。每小時尿量不少于25 mL和肝切除后及擴(kuò)容,保證了腎功能的完好。靜注微泵靜注去甲腎上腺素,酌情調(diào)整泵速,以保證良好的腎灌注壓的作用,采取頭高腳低15°體位等措施能增加腎小球濾過率和血漿心鈉素的濃度,對腎臟功能具有保護(hù)作用。本研究顯示,觀察組術(shù)中出血量與切肝時間均明顯較對照組短(P<0.05),與以上研究結(jié)果相符。

    表l 兩組手術(shù)患者術(shù)中不同時點動脈血氣及電解質(zhì)結(jié)果(±s)

    表l 兩組手術(shù)患者術(shù)中不同時點動脈血氣及電解質(zhì)結(jié)果(±s)

    注:與T1比較,aP>0.05;與C組比較,bP>0.05

    指標(biāo) 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 T6 pH L組 30 7.40±0.02 7.42±0.02a 7.39±0.02a 7.36±0.02ab 7.38±0.02ab 7.39±0.02ab C組 30 7.42±0.03 7.44±0.02a 7.41±0.02a 7.38±0.02a 7.39±0.02a 7.40±0.02a BE L組 30 -0.86±0.92 -1.60±0.52a -1.81±0.81a -2.21±1.10ab -2.30±0.82ab -1.41±0.86ab(mmol/L) C組 30 -0.82±0.93 -1.52±0.66a -1.65±0.95a -1.85±0.91a -2.09±0.76a -1.35±0.82a PaCO2 L組 30 40.01±0.88 38.01±0.58a 38.56±0.86a 39.53±1.06ab 40.22±1.21ab 39.25±0.82ab(mmHg) C組 30 39.95±0.96 38.42±0.72a 38.66±0.76a 39.81±1.14a 40.44±1.33a 39.35±0.93a K+ L組 30 3.87±0.91 3.85±0.61a 3.81±0.67a 3.98±0.77ab 4.05±0.88ab 3.95±0.81ab(mmol/L) C組 30 3.85±0.69 3.89±0.77a 3.85±0.72a 3.92±0.72a 4.00±0.78a 3.90±0.76a Na+ L組 30 140.22±2.12 140.01±1.96a 141.30±2.31a 142.58±2.44ab 143.26±2.50ab 141.50±2.13ab(mmol/L) C組 30 138.92±2.06 138.33±1.92a 140.67±2.18a 141.35±2.23a 142.34±2.31a 140.89±2.11a Ca2+ L組 30 2.12±0.05 2.10±0.05a 2.08±0.06a 2.14±0.08ab 2.13±0.06ab 2.10±0.06ab(mmol/L) C組 30 2.09±0.08 2.08±0.08a 2.07±0.09a 2.11±0.09a 2.10±0.08a 2.08±0.08a

    表2 兩組手術(shù)患者切肝手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸血量(±s)

    表2 兩組手術(shù)患者切肝手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸血量(±s)

    組別 例數(shù) 切肝手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 輸血量(mL)L組 30 38.2±7.2 453±152 156±150 C組 30 55.2±10.5 852±255 450±225 t值 2.447 2.776 4.303 P值 <0.05 <0.05 <0.05

    肝部分切除術(shù)出血多、創(chuàng)傷大,酸堿和電解質(zhì)隨時面臨明顯變化,威脅患者生命并給麻醉管理帶來很大困難[10-11],故圍術(shù)期適時監(jiān)測酸堿、電解質(zhì)變化有助于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定和預(yù)防再灌注綜合征的發(fā)生[12]。血氣分析是判斷低氧血癥及程度、人體酸堿度平衡的重要參考依據(jù)[13]。本研究中兩組患者各時點均未出現(xiàn)明顯的血氣分析及電解質(zhì)紊亂(P>0.05),其可能的原因為:減少術(shù)中出血,縮短切肝時間,從而減少輸血量,保護(hù)凝血功能和減輕缺血-再灌注損傷,對肝部分切除術(shù)患者術(shù)中酸堿平衡紊亂具有保護(hù)效應(yīng)。低鈉血癥是終末期肝病患者常出現(xiàn)的合并癥,其與肝性腦病、肝腎綜合征及肝移植術(shù)后病死率關(guān)系密切[14],維持正常的血鈉水平對減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重性是有重要意義的,本研究中兩組患者各時點均未出現(xiàn)低鈉血癥(P>0.05)。寧雪等的研究[15]也表明,控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術(shù)中電解質(zhì)無明顯影響。本研究提示,控制中心靜脈壓在1~4 cm H2O,動脈收縮壓(SBP)>90 mm Hg,平均動脈壓(MBP)≥60 mm Hg,行肝葉切除術(shù)安全性高,對酸堿度平衡無明顯影響(P>0.05)。

    綜合上述,控制性低中心靜脈壓對肝部分切除術(shù)中酸堿平衡無明顯影響,并且能明顯減少切肝手術(shù)時間,加快手術(shù)進(jìn)程,明顯減少術(shù)中出血量,明顯減少輸血量,增加患者手術(shù)安全性,對確保手術(shù)順利進(jìn)行具有重要意義,值得推廣。

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