CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位在胸腔鏡切除肺小結(jié)節(jié)中的臨床分析

趙常坤 張勇 王巍煒 唐星星 余紅梅 繆祥帥 鄒曉嵐

[摘要] 目的 分析CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位在胸腔鏡切除肺小結(jié)節(jié)中的安全性及臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析該院2017年7月—2018年8月收治的45例肺小結(jié)節(jié)患者術(shù)前行CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位并在定位后行胸腔鏡手術(shù)切除的相關(guān)臨床資料。統(tǒng)計(jì)分析定位時(shí)間、定位相關(guān)并發(fā)癥、肺楔形切除時(shí)間、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后住院時(shí)間及病理結(jié)果等。 結(jié)果 該組45例肺小結(jié)節(jié)平均直徑（9.7±4.5）mm，距臟層胸膜垂直距離平均為（15.2±6.1）mm，術(shù)前CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位均成功，定位成功率100%，平均定位時(shí)間（15.2±1.3）min，未出現(xiàn)嚴(yán)重定位相關(guān)并發(fā)癥；定位后全部患者均成功完成胸腔鏡肺楔形切除術(shù)，平均肺楔形切除時(shí)間（22.6±5.3）min，無中轉(zhuǎn)開胸及轉(zhuǎn)行肺葉切除病例；術(shù)后平均住院時(shí)間（6.6±1.2）d；術(shù)后病理結(jié)果：惡性病變33例（原位腺癌16例，浸潤(rùn)性腺癌 12例，轉(zhuǎn)移癌5例），良性病變12例（炎性病變5例，非典型腺瘤樣增生3例，硬化性血管瘤2例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，淋巴結(jié)組織增生1例）。 結(jié)論 胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)前行CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位具有較高的可行性和安全性，能明顯提高肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)中的楔形切除率及早期肺癌檢出率，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)節(jié)；術(shù)前定位；胸腔鏡手術(shù)；臨床分析

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（a）-0019-04

[Abstract] Objective To analyze the safety and clinical value of CT-guided positioning of hooked wire in thoracoscopic resection of small pulmonary nodules. Methods A retrospective analysis of 45 cases of pulmonary nodules admitted to our hospital from July 2017 to August 2018 in our hospital was performed with CT-guided positioning of the hooked wire before operation and thoracoscopic resection after localization. Statistical analysis of positioning time， location-related complications， lung wedge resection time， transfer chest opening rate， postoperative hospital stay and pathological results were performed. Results The average diameter of 45 small pulmonary nodules in this group was （9.7±4.5） mm， and the vertical distance from the visceral pleura was （15.2±6.1） mm. The position of the hooked wire under CT guidance was successful. The success rate of positioning was 100%. The mean localization time （15.2±1.3） min， no serious location-related complications occurred； all patients underwent successful thoracoscopic wedge resection， the average wedge resection time （22.6±5.3） min， no transposition and open chest and transplantation of lobectomy： average hospital stay （6.6 ± 1.2） d； postoperative pathological results： 33 cases of malignant lesions （16 cases of adenocarcinoma in situ， 12 cases of invasive adenocarcinoma， 5 cases of metastatic carcinoma）， 12 cases of benign lesions （5 cases of inflammatory lesions， 3 cases of atypical adenomatoid hyperplasia， 2 cases of sclerosing hemangioma， 1 case of hamartoma， 1 case of lymph node tissue hyperplasia）. Conclusion CT-guided hook-wire positioning before thoracoscopic pulmonary nodule resection is highly feasible and safe， and can significantly improve the rate of wedge resection and early detection of lung cancer in thoracic surgery. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Pulmonary nodules； Preoperative localization； Thoracoscopic surgery； Clinical analysis

近年來，隨著低劑量螺旋CT在早期肺癌篩查中的開展和普及，臨床上直徑≤2 cm的肺小結(jié)節(jié)（Small pulmonary nodule，SPN）檢出率逐漸提高。資料顯示約50%的SPN經(jīng)病理證實(shí)屬惡性[1]，因此，臨床上早期診斷肺小結(jié)節(jié)對(duì)于肺癌的早診早治具有十分重要的意義。根據(jù)影像學(xué)特征判斷其良惡性，準(zhǔn)確率往往不高，組織病理學(xué)診斷才是金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)診斷方法如支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢等對(duì)于肺內(nèi)較小結(jié)節(jié)的惡性檢出率不高[2]。隨著胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracic surgery， VATS）的快速發(fā)展，VATS以其安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)在SPN的切除診療中越來越受到重視。但當(dāng)SPN較小或?qū)嵭猿煞州^少且距離臟層胸膜超過5 mm時(shí)會(huì)有63%的概率難以觸及病灶而導(dǎo)致胸腔鏡手術(shù)活檢失敗[3]。為此近年來很多學(xué)者嘗試研究多種SPN胸腔鏡術(shù)前定位方法，以便精準(zhǔn)定位并標(biāo)記病灶后行手術(shù)切除。該文就2017年7月—2018年8月期間昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院開展SPN胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位技術(shù)的45例患者的相關(guān)資料做一回顧性分析，以評(píng)價(jià)該技術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于該院胸外科接受胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位的共45例患者的相關(guān)臨床及影像學(xué)資料。其中男19例，女26例，年齡36～78歲，平均年齡（52.3±11.6）歲。全部患者術(shù)前均行我院胸部高分辨率CT檢查，均為單發(fā)SPN，分布如下：右上葉16例，右中葉1例，右下葉10例，左上葉11例，左下葉7例；純磨玻璃結(jié)節(jié)19例，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)14例，實(shí)性結(jié)節(jié)12例。45例患者中，既往有惡性腫瘤病史者5例（乳腺癌病史2例，甲狀腺癌病史2例，直腸癌病史2例，鼻咽癌病史1例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶與臟層胸膜直接相連者；②心肺等重要器官功能障礙，難以耐受麻醉、手術(shù)者；③病灶位置較深且靠近心臟大血管等重要組織；④病灶所在肺葉伴有肺大泡、血管瘤、肺內(nèi)囊性病變等。該研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者及其家屬均簽署術(shù)前定位的知情同意書。

1.2 術(shù)前定位

術(shù)前定位使用的帶鉤鋼絲采用美國(guó)ARGON公司生產(chǎn)的乳腺定位針，型號(hào)規(guī)格：Accura TM BLN， 21G（0.8 mm）×100 mm。術(shù)前1 h內(nèi)由本科室醫(yī)生將患者帶入CT檢查室，并在定位前30 min肌注10 mg地西泮注射液以達(dá)鎮(zhèn)靜作用。先行胸部薄層CT掃描（層厚2 mm），再依據(jù)結(jié)節(jié)所在斷面的具體位置（右上肺，圖1A），選擇合適的體位和最適合的角度、深度及進(jìn)針路徑，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)予以2%利多卡因局部麻醉，逐層浸潤(rùn)麻醉至壁層胸膜下，接著將定位套針按預(yù)定計(jì)劃緩慢刺入肺組織（圖1B），達(dá)到預(yù)定結(jié)節(jié)深度后再繼續(xù)進(jìn)針5 mm左右后留置。CT再次掃描觀察定位套針是否位于結(jié)節(jié)處或結(jié)節(jié)周圍10mm內(nèi)（圖1C），并觀察有無穿刺定位相關(guān)并發(fā)癥，如氣胸、肺實(shí)質(zhì)出血、胸膜反應(yīng)等，若無特殊異常即拔出針套，釋放倒鉤，體外鋼絲距離胸壁5 cm左右剪斷（圖1D），小心折彎鋼絲并敷貼覆蓋于體表固定后送入手術(shù)室。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)方法采用VATS單操作孔或三孔法，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，術(shù)中健側(cè)肺通氣。于腋中線第七肋間做一長(zhǎng)約1～2 cm切口為腔鏡觀察孔，于腋前線第四肋間做一長(zhǎng)約3 cm切口為主操作孔（如有必要于腋后線第八或第九肋間做一長(zhǎng)約1～2 cm副操作孔）。腔鏡進(jìn)入胸腔，探查胸腔，觀察定位鋼絲有無脫落及位移（圖2A）。找到肺組織上的定位鋼絲并在肺表面以手指觸診進(jìn)一步確認(rèn)目標(biāo)結(jié)節(jié)位置后用電凝做一標(biāo)記以利手術(shù)操作。術(shù)中用器械輕輕將定位鋼絲提起至適當(dāng)高度，并在目標(biāo)結(jié)節(jié)約2 cm外用腔鏡直線型切割縫合器行肺楔形切除術(shù)（圖2B），取出標(biāo)本后將其剖開，觀察結(jié)節(jié)及定位鋼絲是否完整，切取病灶立即送術(shù)中冰凍，并根據(jù)病理結(jié)果決定下一步治療。若病理診斷為良性病變、癌前病變或轉(zhuǎn)移性癌，即可常規(guī)關(guān)胸、結(jié)束手術(shù)；若為惡性病變，即行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。

統(tǒng)計(jì)分析45例患者SPN術(shù)前定位時(shí)間、定位相關(guān)并發(fā)癥、肺楔形切除時(shí)間、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后住院時(shí)間及病理結(jié)果等。

2 結(jié)果

該組共45例患者45枚SPN，平均直徑（9.7±4.5）mm，距臟層胸膜垂直距離平均為（15.2±6.1）mm，術(shù)前CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位均成功，定位成功率100%，平均定位時(shí)間（15.2±1.3）min。并發(fā)癥發(fā)生情況：少量氣胸6例（13.3%），少許肺實(shí)質(zhì)出血8例（17.8%），輕微胸痛9例（20.0%），均無需特殊處理；未出現(xiàn)咯血、血胸、肺栓塞、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥。定位后全部患者均成功完成電視胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)（其中2例VATS術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位鋼絲脫落，但根據(jù)肺表面穿刺處有灶狀出血痕跡而順利行肺楔形切除術(shù)），平均肺楔形切除時(shí)間（22.6±5.3）min，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸及轉(zhuǎn)行肺葉切除病例，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)定位鋼絲殘留，手術(shù)成功率100%。術(shù)中冰凍病理示惡性病變33例（其中5例考慮轉(zhuǎn)移癌行肺楔形切除術(shù)，其余進(jìn)一步行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)），良性病變12例行肺楔形切除術(shù)。術(shù)后石蠟病理結(jié)果提示與術(shù)中冰凍病理結(jié)果一致：惡性病變33例（原位腺癌16例，浸潤(rùn)性腺癌12例，轉(zhuǎn)移癌5例），良性病變12例（炎性病變5例，肺泡上皮非典型腺瘤樣增生3例，硬化性血管瘤2例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，淋巴結(jié)組織增生1例）。原發(fā)性肺癌分期均為原位癌或Ⅰ期肺癌。術(shù)后平均住院時(shí)間（6.6±1.2）d。

3 討論

近年來，在微創(chuàng)和精準(zhǔn)兩大理念的指引下，通過電視胸腔鏡手術(shù)來診斷SPN病理性質(zhì)已成為首選方法。但臨床工作中如何對(duì)SPN進(jìn)行精準(zhǔn)定位并切除，這是胸外科醫(yī)師面臨的一個(gè)難題，并很大程度地制約著早期肺癌的診斷和治療。尤其是針對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，因其密度低、體積小、與周圍組織區(qū)分不明顯，且大部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)距離胸膜位置較深，術(shù)中靠傳統(tǒng)的手指觸摸及器械感知很難準(zhǔn)確定位病灶部位，從而導(dǎo)致轉(zhuǎn)行肺葉切除和較高的開胸率[4，5]，增大了手術(shù)創(chuàng)傷。為此，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者嘗試研究肺小結(jié)節(jié)在VATS術(shù)前或術(shù)中的定位技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)病灶的精準(zhǔn)定位并切除，但各種方法都存在優(yōu)缺點(diǎn)。亞甲藍(lán)染色定位較適用于位置表淺的病灶，但染色時(shí)間太長(zhǎng)后染液會(huì)彌散至病灶周圍，導(dǎo)致難以準(zhǔn)確辨認(rèn)病灶，尤其對(duì)于多年從事采礦業(yè)或長(zhǎng)期接觸粉塵使肺表面呈黑色改變的患者，亞甲藍(lán)染色識(shí)別更加困難[6]。碘油、鋇劑等造影劑定位同樣容易向病灶周圍彌散而迅速進(jìn)入周圍組織，且這類物質(zhì)均為非水溶性的，有導(dǎo)致肺栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。核素定位雖定位準(zhǔn)確.但設(shè)備要求、技術(shù)難度均較高，價(jià)格昂貴，僅限于表淺的病灶[8]。術(shù)中超聲定位精確、無創(chuàng)、低費(fèi)用，但需要具有豐富經(jīng)驗(yàn)的操作者；其次超聲分辨率低，難以觀察、定位亞厘米級(jí)結(jié)節(jié)；再次要求患肺術(shù)中完全萎陷后方能定位，這對(duì)肺氣腫患者很難達(dá)到滿意效果[9]。電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)定位技術(shù)因其高昂的費(fèi)用及循證依據(jù)的不足依然制約著該定位技術(shù)的大面積推廣[10]；此外，染色劑的彌散作用也限制了該技術(shù)的使用。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在術(shù)中對(duì)肺部小結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，該方法對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求均較高，目前臨床很難常規(guī)開展[11]。超聲支氣管鏡引導(dǎo)定位技術(shù)因目前臨床應(yīng)用較少，尚有待進(jìn)一步研究[12]。

術(shù)前CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位有其自身的優(yōu)勢(shì)。該組45例患者采用該方法行術(shù)前定位，操作簡(jiǎn)單、快捷，定位成功率達(dá)100%，定位時(shí)間短（15.2±1.3）min，與相關(guān)研究[13，6]顯示的亞甲藍(lán)定位成功率87.0%和定位時(shí)間（22.13±5.36）min相比均具有一定優(yōu)勢(shì)，還克服了亞甲藍(lán)彌散較快、在炭末沉著明顯的肺表面辨別困難的缺點(diǎn)。45例SPN均通過VATS手術(shù)切除，平均肺楔形切除時(shí)間（22.6±5.3）min，術(shù)中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸及轉(zhuǎn)行肺葉切除病例，與倪慧霞等[14]研究報(bào)道的SPN未行術(shù)前定位的VATS成功率84.4%和肺楔形切除時(shí)間（35.9±5.9）min及中轉(zhuǎn)開胸率15.6%相比，帶鉤鋼絲定位有效減少了中轉(zhuǎn)開胸幾率，且?guī)с^鋼絲可用于術(shù)中提起肺組織以利目標(biāo)病灶切除，因此也明顯提高了SPN在VATS術(shù)中的切除效率。術(shù)后病理顯示45枚SPN中，惡性SPN占33例（73.3%），其中惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)27例，占81.8%，明顯高于李廷源等[15]報(bào)道的傳統(tǒng)診斷方法經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性檢出率51.0%，這表明帶鉤鋼絲定位后行VATS術(shù)能顯著提高肺磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性檢出率。

CT引導(dǎo)帶鉤鋼絲定位也會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。本組患者中并發(fā)少量氣胸6例（13.3%），少許肺實(shí)質(zhì)出血8例（17.8%），分別與文獻(xiàn)報(bào)道[16]的7.5%～49.1%、14.9%～29.8%相符，但均無需特殊處理，未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。但為防止嚴(yán)重定位并發(fā)癥的發(fā)生，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，盡量控制術(shù)前定位至手術(shù)的時(shí)間間隔在1 h內(nèi)，并在穿刺前半小時(shí)給患者肌注鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)準(zhǔn)備好氧氣袋和胸腔閉式引流裝置，避免反復(fù)穿刺，并盡量由操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師穿刺定位，定位后再次掃描CT觀察有無氣胸、出血等情況。

該組患者中有2例（4.4%）在VATS術(shù)中發(fā)現(xiàn)帶鉤鋼絲脫落情況，與既往文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]帶鉤鋼絲定位有1.5%～6.9%的脫落率相似。但根據(jù)肺表面穿刺處有灶狀出血的痕跡而順利切除目標(biāo)病灶，達(dá)到同樣的手術(shù)效果。至于脫鉤原因，筆者分析可能與鋼絲倒鉤釋放位置太淺或鋼絲直接穿過病灶以及鋼絲受到過度牽拉有關(guān)。因此，在實(shí)際操作中定位鋼絲倒鉤釋放不宜過淺，避免鋼絲直接穿過目標(biāo)病灶，腔鏡術(shù)中提拉鋼絲動(dòng)作要輕柔，同時(shí)也要防止因提拉鋼絲高度不夠或切割吻合器放置位置太低造成定位鋼絲被離斷甚至殘留。

經(jīng)該組45例單發(fā)SPN患者行胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位的臨床實(shí)踐來看，對(duì)于直徑>5 mm且<20 mm；距臟層胸膜垂直距離>10 mm且<40 mm（目的是為了避免因穿刺過深傷及較大血管而導(dǎo)致嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)出血）；術(shù)前評(píng)估考慮VATS術(shù)中難以辨認(rèn)、觸及的小結(jié)節(jié)（尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)）。該情況下術(shù)前行CT引導(dǎo)帶鉤鋼絲定位的臨床價(jià)值更高。

綜上所述，肺小結(jié)節(jié)是十分常見且惡性率很大的肺疾病，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)是其診斷和治療的首要方法。CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位是一種簡(jiǎn)單快捷、安全可靠的臨床技術(shù)。肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前通過CT引導(dǎo)下行帶鉤鋼絲定位具有可明顯減少手術(shù)和住院時(shí)間，避免過度治療，提高早期肺癌檢出率等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-12-10）