全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)治療及其療效評定

李慧

[摘要] 目的 對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）圍術(shù)期康復(fù)治療方法及其臨床療效進行評析。方法 方便選取2017年2月—2018年2月該院骨外科收治的106例TKA治療患者作為觀察對象，通過數(shù)字表法隨機分成試驗組和對照組，各53例；對照組行常規(guī)圍術(shù)期治療，試驗組同時可開展康復(fù)管理，對比分析兩組臨床效果，并用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分、膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）評測兩組患者臨床效果。結(jié)果 通過測定，術(shù)后試驗組患者HSS評分、ROM均顯著高于對照組（t=6.182、10.175，P<0.05），術(shù)前均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.172、-1.684，P>0.05）；術(shù)后隨訪3個月，試驗組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為96.23%，對照組為84.90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.975，P<0.05）。結(jié)論 在TKA圍術(shù)期開展康復(fù)治療，可有效促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升康復(fù)效果，有著重要臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍術(shù)期；康復(fù)治療；膝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R49 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（b）-0007-03

[Abstract] Objective To evaluate the perioperative rehabilitation of total knee arthroplasty （TKA） and its clinical efficacy. Methods Convenient select a total of 106 patients with TKA who underwent orthopedic surgery in our hospital from February 2017 to February 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into the experimental group and the control group by a digital table method， each with 53 cases. The control group underwent routine perioperative period treatment， the experimental group carried out rehabilitation management， compare and analyze the clinical effects of the two groups， and use HSS knee function score， knee joint activity （ROM） to evaluate the clinical effects of the two groups of patients. Results After the test， the HSS score and ROM of the postoperative group were significantly higher than those of the control group （t=6.182， 10.175， P<0.05）. There was no significant difference before surgery （t=0.172， -1.684， P>0.05）. After 3 months of follow-up， the excellent and good rate of knee function recovery was 96.23% in the experimental group and 84.90% in the control group. The difference was statistically significant （χ2=3.975， P<0.05）. Conclusion Rehabilitation treatment during the perioperative period of TKA can effectively promote the recovery of knee joint function and improve the rehabilitation effect. It has important clinical significance.

[Key words] Total knee arthroplasty； Perioperative period； Rehabilitation therapy； Knee joint function

TKA是臨床治療膝骨關(guān)節(jié)病癥，重建關(guān)節(jié)功能最為重要、有效的方法，可有效解除患肢疼痛，改善患肢膝關(guān)節(jié)活動功能，且能保持關(guān)節(jié)良好穩(wěn)定性性[1]。臨床數(shù)據(jù)顯示，該手術(shù)患者中、遠期隨訪膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均達90%以上。但為確保能達預(yù)期手術(shù)效果，康復(fù)治療和干預(yù)的介入發(fā)揮著至關(guān)重要作用，尤其是圍術(shù)期康復(fù)治療的提出及實踐，使TKA手術(shù)治療更為科學(xué)、完善[2]。該文主要對2017年2月—2018年2月于該院收治的106例TRK患者圍術(shù)期康復(fù)治療進行研究，剖析康復(fù)治療的實施效果，現(xiàn)將其詳細的醫(yī)學(xué)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院骨外科接受TKA術(shù)治療的106例膝關(guān)節(jié)病變患者納入研究中，均經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)等檢查確診。納入標準：①確診為膝關(guān)節(jié)炎性病變；②均為單側(cè)首次手術(shù)，術(shù)前檢查確認滿足手術(shù)指征；③年齡40～80歲；④對康復(fù)治療知情并配合。排除肝腎功能不全、關(guān)節(jié)感染、結(jié)核病變、凝血機制障礙、嚴重骨質(zhì)疏松癥及不配合等患者。該研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。采用數(shù)字表法隨機分成兩組，每組53例。其中，試驗組：男患者29例，女患者24例；年齡在48～77歲之間，平均年齡為（66.1±3.4）歲；病程1～6年，平均病程為（2.8±1.3）年；退行性骨關(guān)節(jié)炎21例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎13例。對照組：男患者31例，女患者22例；年齡為50～76歲之間，平均年齡為（65.8±3.3）歲；病程2～6年，平均病程為（3.0±1.1）年；退行性骨關(guān)節(jié)炎20例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎18例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎15例。在基本信息、病癥類型、病程等方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。

1.2 方法

兩組患者均行TKA術(shù)治療，對照組行常規(guī)圍術(shù)期康復(fù)治療，包括術(shù)前查體、健康宣教、腸胃道準備、合并癥干預(yù)；術(shù)中體征監(jiān)測、嚴遵無菌操作；術(shù)后常規(guī)體征監(jiān)護、鎮(zhèn)痛治療、感染預(yù)防、引流護理、體位護理及常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)等。試驗組同時開展系統(tǒng)康復(fù)治療，具體如下。

（1）明確管理流程：組建康復(fù)醫(yī)生、骨外科醫(yī)生及護士長、護士為成員的管理小組，一同討論和制定圍術(shù)期康復(fù)內(nèi)容，護士長負責(zé)圍術(shù)期康復(fù)護理工作開展，并對護士護理操作進行監(jiān)督和指導(dǎo)[3]。管理小組應(yīng)深入到病區(qū)，參與查房、病歷討論及個體康復(fù)方案制定中，全面了解患者病情和治療情況；嚴遵循序漸進原則，一對一開展訓(xùn)練，同時填寫當(dāng)天康復(fù)訓(xùn)練記錄，在次日詢問患者的訓(xùn)練反應(yīng)，決定是否要調(diào)整[4]。

（2）制定管理內(nèi)容：①術(shù)前康復(fù)宣教，術(shù)前通過圖片、視頻等方式對患者開展康復(fù)宣教，讓患者圍術(shù)前康復(fù)治療的目標、內(nèi)容、注意事項等有全面了解；同時，密切注意患者心理動態(tài)，及時給予積極疏導(dǎo)、干預(yù)，幫助患者建立康復(fù)信心，以消除其焦慮、緊張、恐懼等負性心理，同時鼓勵患者做好康復(fù)訓(xùn)練的思想和心理準備，要讓患者清楚認識到TRK術(shù)并非完全治愈疾病，但配合積極康復(fù)護理可達到更理想效果[5]。同時，向患者發(fā)放圍術(shù)期康復(fù)治療手冊，涵蓋術(shù)前、術(shù)后各項康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，讓患者熟悉。②術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)前指導(dǎo)患者進行這幾項康復(fù)訓(xùn)練：下肢肌力訓(xùn)練，可在踝部放置1個小沙袋，伸直膝關(guān)節(jié)，下肢和床平行外展到40°，再內(nèi)收至中立位，勻速運動，20次1組，3組/d；二是訓(xùn)練股四頭肌，直腿抬高：使下肢與床面成60°角，維持5～10 s，再回至床面放松5～10 s，20次1組，3組/d；等長收縮訓(xùn)練，指導(dǎo)患者主動下壓膝關(guān)節(jié)，同時收縮大腿肌肉，讓髕骨上移，膝關(guān)節(jié)伸直，讓腿部肌肉繃住5～10 s后放松5～10 s，20次1組，3組/d；三是上肢肌力訓(xùn)練，練三角肌：雙手緊握床上側(cè)拉鏈，讓背部與床面成10～15°角，維持5～10 s，再放松，20次/組，3組/d。訓(xùn)練肱三頭肌：雙手用力撐床，雙下肢用力繃緊，緩緩抬起臀部，維持5～10 s停頓，再放松，20次/組，3組/d；練肱二頭?。盒姓玖⑽换蜓雠P位，雙手握住小啞鈴，上臂固定，前臂進行屈曲，伸直肘關(guān)節(jié)，20次/組，3組/d；四是腹肌訓(xùn)練，在腹部放沙袋進行挺腹動作，起始重量1.5～2 kg，逐步增加，5 min/次[6]。③術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后指導(dǎo)患者行仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，在膝周冰敷1 h，在訓(xùn)練后則冰敷30 min，連續(xù)7 d；股四頭肌等長收縮維持10 s 、放松3～5 s，20～25次/組，3組/d，再此過程中注意避免冰袋滲漏污染到傷口，同時配合主動咳痰、深呼吸。在術(shù)后6 h指導(dǎo)患者屈伸踝關(guān)節(jié)10 s，反復(fù)進行20～30次；術(shù)后48 h繼續(xù)進行踝關(guān)節(jié)的背伸、內(nèi)翻、跖屈以及外翻訓(xùn)練，每個動作一次10～15遍，2～4次/d；應(yīng)用CPM機進行膝關(guān)節(jié)被動活動，起始角度自0°、終止角度自20°起，在1周內(nèi)達90°，在2 min內(nèi)完成1遍屈伸，30～40 min/次；在術(shù)后12～24 h可用空氣動力肢體循環(huán)治療儀干預(yù)，30 min/次，2次/d；在術(shù)后3～14 d，逐步增大關(guān)節(jié)的ROM，可協(xié)助患者下地負重站立、輔助行走及持續(xù)主動運動等訓(xùn)練，同時進行終末伸膝、膝關(guān)節(jié)伸直牽伸、平衡感訓(xùn)練，逐步過渡到行走、上下樓梯等訓(xùn)練[7-8]。④出院指導(dǎo)，在出院前指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)并掌握不用拐杖的正確行走、方法，并加強下蹲、跪位、負重主動練習(xí)，在出院2周后到院復(fù)查。

1.3 觀察指標

在術(shù)前及術(shù)后2周應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分、ROM評測兩組患者康復(fù)效果，其中HSS評分涵蓋膝關(guān)節(jié)的疼痛、功能、活動度、屈曲畸形等方面，總分100分，評分越高表示功能越好。

1.4 療效評價

在術(shù)后隨訪3個月評估兩組膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果[9]：①優(yōu)，膝關(guān)節(jié)屈曲≥100°，基本恢復(fù)正常；②良，膝關(guān)節(jié)屈曲≥80°，但未到100°；③可，膝關(guān)節(jié)屈曲≥50°，但未到80°；④差，膝關(guān)節(jié)屈曲<50°。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)用（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后HSS評分及ROM對比

術(shù)前兩組患者HSS評分、ROM差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后試驗組均顯著高于對照組（P<0.05），如表1。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果

在術(shù)后隨訪3個月，無失訪病例，試驗組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達到96.23%，顯著高于對照組的84.90%（P<0.05），見表2。

3 討論

TKA術(shù)后要想達預(yù)期目的和效果必須配合好康復(fù)治療干預(yù)，而實施時機與內(nèi)容等臨床上有大量研究報道，且各有側(cè)重點，有著確切療效。但仍未達疾病對康復(fù)轉(zhuǎn)歸的本身要求，主要表現(xiàn)為康復(fù)醫(yī)生、臨床?？漆t(yī)師交流及康復(fù)治療不到位，這在很大程度上影響到膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果和預(yù)后。

該研究中，在TKA圍術(shù)期開展康復(fù)治療，主要強調(diào)整體醫(yī)療，在?？浦委熗瑫r開展系統(tǒng)功能康復(fù)治療與心理調(diào)理，以促進局部與機體臟器功能的恢復(fù)、重建，提升患者生存質(zhì)量。同時，圍術(shù)期康復(fù)治療能使臨床不同學(xué)科間形成一個共識，也就是臨床科室將康復(fù)作為手術(shù)治療延續(xù)，康復(fù)科將其作為手術(shù)重要組成，使科室密切合作[10]。具體而言，先建立康復(fù)治療小組，由康復(fù)醫(yī)生、臨床?？漆t(yī)師依照患者的病情和術(shù)后恢復(fù)情況共同開展功能評定，及時調(diào)整康復(fù)方案，以減少誤差，進而形成手術(shù)治療和功能康復(fù)完整鏈條，盡量滿足患者治療需求[11]。在術(shù)前開展康復(fù)宣教的目的在于消除患者心理障礙，幫助患者樹立信心，提高其臨床配合度。在此基礎(chǔ)上，開展術(shù)前、術(shù)后專項康復(fù)訓(xùn)練。白亞麗等人[12]研究報道，43例實施康復(fù)護理的觀察組患者術(shù)后3個月疼痛、活動度、肌力、功能、屈膝畸形及穩(wěn)定性等HSS維度評分均顯著提升，且高于常規(guī)護理對照組（P<0.05）；同時，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，低于對照組的53.49%（P<0.05）。該研究中，試驗組患者圍術(shù)期開展系統(tǒng)康復(fù)治療，術(shù)后HSS評分，ROM顯著提高，均優(yōu)于常規(guī)護理對照組（P<0.05）；術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達96.23%，高于對照組的84.90%（P<0.05）。與上述研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，在TKA圍術(shù)期配合積極、系統(tǒng)的康復(fù)治療，有助于提升手術(shù)效果，促進患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，實現(xiàn)良好預(yù)后，值得臨床實踐。

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（收稿日期：2018-12-13）