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    結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)診斷胸腔積液的價(jià)值

    2019-05-24 00:54:22張新寶周瑛姚超洪青青韓波波榮雪松張畢玲梅益枝
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2019年9期
    關(guān)鍵詞:胸水結(jié)核性斑點(diǎn)

    張新寶 周瑛 姚超 洪青青 韓波波 榮雪松 張畢玲 梅益枝

    安徽省胸科醫(yī)院結(jié)核六科(合肥230022)

    結(jié)核病是危害人類(lèi)健康的主要傳染病之一,居WHO 統(tǒng)計(jì)顯示:2015年全球新發(fā)結(jié)核感染患者約1 040 萬(wàn)例,中國(guó)估算的發(fā)病數(shù)為93 萬(wàn)例,發(fā)病率為68/10 萬(wàn),居第3 位[1]。中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,結(jié)核性胸腔積液傳統(tǒng)診斷方法如結(jié)核分支桿菌培養(yǎng),胸水抗酸染色、組織病理、細(xì)胞學(xué),等準(zhǔn)確率較低[2-3]。早期缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)。因此,臨床上迫切需要一種安全、簡(jiǎn)便可靠診斷方法,以便早期診斷和治療。通過(guò)對(duì)安徽省胸科醫(yī)院收治的116 例胸腔積液患者進(jìn)行胸水結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè),探究其診斷價(jià)值,為結(jié)核性胸腔積液的診斷提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2018年1-12月安徽省胸科醫(yī)院116 例胸腔積液患者為研究對(duì)象,依據(jù)結(jié)核性胸膜炎臨床診療指南[4],確診或臨床診斷結(jié)核性胸腔積液患者80 例,非結(jié)核性胸腔積液患者36例,其中男86 例,女30 例,平均年齡(60.02±5.94)歲。治療前同步收集每一位患者胸水T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸水ADA、外周血TB-Ab、進(jìn)行檢測(cè),對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

    1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)(1)結(jié)核性胸腔積液:中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》結(jié)核性胸腔積液診斷指標(biāo):①胸腔積液涂片、培養(yǎng)、或組織中查到結(jié)核分支桿菌;②病理學(xué)檢查提示結(jié)核性肉芽腫;③影像學(xué)表現(xiàn)符合結(jié)核性胸膜炎;④臨床特點(diǎn)符合結(jié)核性胸膜炎;⑤抗癆藥物治療兩個(gè)月后,臨床癥狀及復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn)有好轉(zhuǎn)。符合①②任意一項(xiàng)或③/④/⑤至少兩項(xiàng)可診斷為結(jié)核性胸膜炎。(2)確診非結(jié)核性胸膜炎,排除結(jié)核性胸腔積液。

    1.3 檢驗(yàn)方法(1)胸水T-SPOT.TB:試劑采用為(英國(guó)Oxford Immunotec Ltd)T-SPOT.TB,治療前留取患者胸腔積液80 ~100 mL,加入肝素鈉一支(1.25 萬(wàn)IU)抗凝,及時(shí)送檢保證標(biāo)本的新鮮度,分別對(duì)抗原A、抗原B、陰性對(duì)照(非血清培養(yǎng)基)、陽(yáng)性對(duì)照(植物血凝素)進(jìn)行檢測(cè),對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀。(2)外周血T-SPOT.TB:采用T-SPOT.TB 試劑為(英國(guó)Oxford Immunotec Ltd),嚴(yán)格按照產(chǎn)品試劑說(shuō)明書(shū)操作,分離外周血單核細(xì)胞,計(jì)數(shù)后并調(diào)整細(xì)胞濃度。(3)T-SPOT.TB:陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)為:當(dāng)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0 ~6,(抗原A 或抗原B 斑點(diǎn)數(shù))-(陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù))≥6。 當(dāng)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6,(抗原A 或抗原B 斑點(diǎn)數(shù))≥2 倍(陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù))[5]。(4)胸水ADA 檢測(cè):采用(浙江伊利康生物有限公司)腺苷脫氨酶試劑,留取患者胸腔積液5 ~10 mL,加入抗凝玻璃試管中,嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作,ADA 數(shù)值>40 μ/L 視為陽(yáng)性。(5)外周血TB-Ab 法:是利用結(jié)核分枝桿菌IgG 特異性抗體試劑(深圳惠安科技有限公司),采取外周血后,利用蛋白芯片檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)抗結(jié)核分枝桿菌LAM、16 kD 和38 kD 抗原的抗體,3 項(xiàng)中任意一項(xiàng)陽(yáng)性,判定為陽(yáng)性。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法建立Excel 表格數(shù)據(jù)庫(kù),采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 4 種方法檢測(cè)結(jié)果情況比較胸腔積液TSPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸腔積液ADA、及外周血TB-Ab 檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。80 例臨床診斷或確診為結(jié)核性胸腔積液的患者中,胸腔積液T-SPOT.TB 陽(yáng)性78 例、外周血T-SPOT.TB 陽(yáng)性64 例、胸腔積液ADA 54 例、及外周血TB-Ab 陽(yáng)性16 例。胸腔積液T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸腔積液ADA,3 種檢測(cè)手段與臨床診斷進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為:93.69、16.79、15.58;均P<0.01)。外周血TB-Ab 檢測(cè)與臨床診斷進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 2.24,P >0.05),見(jiàn)表1。

    表1 4 種檢查方法對(duì)兩組胸腔積液患者結(jié)果的比較Tab.1 Comparison of results between two groups of pleural effusion patients by four methods

    2.2 胸水T-SPOT.TB 與其他3 種檢測(cè)技術(shù)的比較胸腔積液T-SPOT.TB 檢測(cè)的敏感度(97.5%,78/80)、明顯高于外周血T-SPOT.TB 敏感度(80%,64/80)、胸水ADA 敏感度(67.5%、54/80)、外周血TB-Ab 敏感度(27.5%,22/80)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為:12.27,24.94,83.63,P<0.01)。胸腔積液T-SPOT.TB 檢測(cè)的特異度(91.67%,33/36)明顯高于外周血T-SPOT.TB 特異度(58.33%,21/36),胸水ADA 特異度(72.22%,26/36),外周血TB-Ab 特異度(55.56%,20/36),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為=10.67,14.60,12.08,P<0.05),見(jiàn)表2。

    2.3 受試著工作曲線特征分析本研究采用對(duì)受試者工作曲線(ROC 曲線)來(lái)分析結(jié)核性胸腔積液診斷的最佳界值[8],胸腔積液T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB 、胸水ADA、外周血TB-Ab 的ROC 曲線下面積(AUC)分別為:0.956、0.753、0.621 和0.566,見(jiàn)圖1 ~4。AUC 表示診斷價(jià)值的大小,在0.9 以上時(shí)具有較高的準(zhǔn)確性,在0.7~0.9 時(shí)有一定的準(zhǔn)確性,在0.5~0.7 準(zhǔn)確性較低。胸水T-SPOT.TB 較其他3 種檢測(cè)手段診斷意義較大,且P<0.01,95%CI:0.937~0.996。

    表2 胸水T-SPOT.TB 與其他與其他3 種檢測(cè)技術(shù)的比較Tab.2 T-spot.TB of pleural effusion compared with other and other three detection techniques %

    圖1 胸水T-SPOT.TBFig.1 Pleural effusion T-SPOT.TB

    圖2 外周血T-SPOT.TBFig.2 Peripheral blood T-SPOT.TB

    圖3 胸水ADAFig.3 Pleural effusion ADA

    圖4 外周血TB-AbFig.4 Peripheral blood TB-Ab

    3 討論

    臨床醫(yī)生需要一種快速有效的檢測(cè)方法,以便早期診治結(jié)核病胸腔積液患者,減少因結(jié)核性胸腔積液所致的結(jié)核性膿胸、肺毀損等并發(fā)癥[6]。

    外周血T-SPOT.TB 檢測(cè)是采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù),檢測(cè)在結(jié)核分枝桿菌(MTB)特異性抗原刺激下,外周血樣本中單核細(xì)胞所釋放干擾素的效應(yīng)T 細(xì)胞的數(shù)量,采用MTB 的RD1 基因編碼相對(duì)分子量為6 000 的分泌抗原靶(ESAT-6)和相對(duì)分子量為10 000 培養(yǎng)濾過(guò)蛋白(CFP-10)作為特異性抗原。該方法逐漸應(yīng)用于臨床結(jié)核病的診斷中[7]。但外周血T-SPOT.TB 存在自身缺陷,易受外周血T 淋巴細(xì)胞數(shù)量的影響[8],尤其是免疫缺陷的胸腔積液患者[9],常會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。且外周血T-SPOT.TB 不能鑒別MTB 潛伏感染還是活動(dòng)性結(jié)核病,致使診斷活動(dòng)性結(jié)核病的特異度受限制。

    胸腔積液成因復(fù)雜[10],其中結(jié)核性胸腔積液約占一半左右[11]。結(jié)核性胸腔積液發(fā)病原因可能是由于結(jié)核分枝桿菌感染,致使病變局部隔式化效應(yīng)增大[12],外周血中大量免疫細(xì)胞,如T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞聚集在結(jié)核感染部位,因此胸腔積液中的結(jié)核特異性抗原T 淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯高于外周血,且受MTB 潛伏感染的影響較小,更廣泛用于結(jié)核性胸腔積液的診斷[13]。北京協(xié)和醫(yī)院通過(guò)對(duì)187 例結(jié)核性胸腔積液患者隊(duì)列研究顯示,胸腔積液T-SPOT.TB 檢測(cè)較外周血的T-SPOT.TB 敏感度(91.9%及73.0%,P=0.002)、特異度(87.1%及73.1%,P = 0.017)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(85.0%及68.4%,P = 0.013)及陰性預(yù)測(cè)值(93.1%及77.3%,P =0.003)均高[14]。KIM 等[15]運(yùn)用T-SPOT.TB 進(jìn)行檢測(cè)72 例肺外結(jié)核患者顯示,T-SPOT.TB 靈敏度達(dá)94%。胸腔積液中的效應(yīng)T 細(xì)胞數(shù)量與外周血比較可增高10~15 倍[16]。本研究中,胸腔積液T-SPOT.TB 的敏感度及特異度明顯高于外周血,分別為敏感度(97.5%,80%)、特異度(91.67%,58.33%)。本研究中非結(jié)核性胸膜炎入組病例較少,特異性研究還需大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證,其次胸水T-SPOT.TB 樣本檢測(cè)還沒(méi)有明確的界值,本研究采用既往外周血T-SPOT.TB 界值[(抗原A 或抗原B空的斑點(diǎn)數(shù))-(空白對(duì)照斑點(diǎn)數(shù))≥6(即6SFCs/2.5×105 PBMCs)。

    ADA 廣泛存在于脾臟、胸腺、及其它淋巴結(jié)組織中,容易受患者機(jī)體免疫功能影響,如風(fēng)濕、糖尿病、腫瘤等均可出現(xiàn)假陰性[17]。外周血TB-Ab 檢測(cè),主要是檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌特異性抗體IgG,但由于結(jié)核呈慢性病延續(xù)的特點(diǎn),因此TB-Ab 在結(jié)核性胸腔積液的早期診斷具有一定的局限性。

    綜上所述,胸水T-SPOT.TB 檢測(cè),具有較高的敏感度和特異度,胸水T-SPOT.TB 檢測(cè)具有快速方便,可靠性高等特點(diǎn),在診斷結(jié)核性胸腔積液時(shí),具有較高的應(yīng)有價(jià)值,值得臨床推廣。

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