超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展

鄧偉 李曼君 龍小飛 余樹春 徐國海

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院1麻醉科，2手術(shù)室（南昌330006）

豎脊肌（erector spinae muscle，ESM）又稱骶棘肌，縱列于軀干的背面、脊柱兩側(cè)的溝內(nèi)，為背肌中最長、最大的肌肉［1］。起自骶骨背面和髂嵴的后部，向上分出三群肌束，沿途止于椎骨和肋骨，向上可到達(dá)顳骨乳突。由外向內(nèi)可分為髂肋肌、最長肌和棘肌三個(gè)縱行肌柱，其中最長肌最強(qiáng)大，棘肌最為薄弱。ESM 作用是使脊柱后伸和仰頭，一側(cè)收縮使脊柱側(cè)屈。由于豎脊肌覆蓋整個(gè)背部，因此豎脊肌平面阻滯（erectors spinae plane block，ESPB）可以使局麻藥在頭尾方向廣泛擴(kuò)散并覆蓋多個(gè)皮節(jié)感覺區(qū)域［2］。

ESPB 是一種將局麻藥注射至豎脊肌深面與椎體橫突之間的新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，由FORERO 等［3］于2016年首次報(bào)道，用于治療嚴(yán)重的胸背部神經(jīng)病理性疼痛，獲得脊神經(jīng)T2～T9皮節(jié)區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果。ESPB 時(shí)超聲下胸椎橫突及肌肉間隙圖像易識(shí)別，且橫突上無重要血管和神經(jīng)分布，故氣胸、血腫和神經(jīng)損傷等穿刺并發(fā)癥大大降低。隨著阻滯點(diǎn)下移至中下段胸椎和腰椎橫突水平，ESPB 已逐漸應(yīng)用于心胸外科手術(shù)、腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、脊柱手術(shù)和髖關(guān)節(jié)及股骨近端手術(shù)等圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

1 ESPB 的解剖學(xué)基礎(chǔ)

胸段脊神經(jīng)在出椎間孔處分成背側(cè)支和腹側(cè)支［4］，其中背側(cè)支穿過肋橫突韌帶行走于后方并向上支配豎脊肌，分出外側(cè)支和中間支，中間支最終分出后側(cè)皮支（圖1）。脊柱的椎體和椎旁肌受到脊神經(jīng)背側(cè)支的支配［5］。腹側(cè)支行走于外側(cè)成為肋間神經(jīng)，首先深入肋間內(nèi)膜，然后走行于肋間肌和肋間內(nèi)肌之間。另外，脊神經(jīng)交通支為連于脊神經(jīng)與交感干之間的細(xì)支，可分為兩類：白交通支來源于脊髓灰質(zhì)側(cè)角的多級(jí)神經(jīng)元，由脊神經(jīng)進(jìn)入交感干的有髓神經(jīng)纖維構(gòu)成，屬于內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維；灰交通支由交感干內(nèi)的神經(jīng)元發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)纖維構(gòu)成，為無髓神經(jīng)纖維。ESPB 時(shí)將局麻藥注射在豎脊肌深部與橫突之間，從頭向尾側(cè)在筋膜平面內(nèi)擴(kuò)散，滲透過橫突周圍的結(jié)蹄組織到椎旁間隙，可同時(shí)阻滯脊神經(jīng)的腹側(cè)支、背側(cè)支和交通支。因此，ESPB 可阻滯軀體神經(jīng)纖維和內(nèi)臟神經(jīng)纖維，同時(shí)緩解軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛。

圖1 豎脊肌的橫斷面解剖和脊神經(jīng)分布Fig.1 Cross-sectional anatomy and spinal nerve distribution of the erector spinae

2 ESPB 的超聲圖像和作用機(jī)制

2.1 超聲引導(dǎo)下ESPB 的操作方法患者可取側(cè)臥位、仰臥位或坐位。以T5橫突水平為例，高頻線陣探頭呈矢狀方向置于T5胸椎正中線旁開3 cm。超聲下依次可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌及T5橫突（見圖2）。采用平面內(nèi)技術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，頭向尾端方向進(jìn)針。穿刺針觸及T5橫突骨質(zhì)時(shí)，注射生理鹽水1 ～2 mL 確認(rèn)位置，回抽無血、腦脊液和氣體后注藥，可見局麻藥在橫突和豎脊肌之間筋膜結(jié)構(gòu)內(nèi)擴(kuò)散表示阻滯成功。

2.2 局麻藥劑量和阻滯范圍根據(jù)眾多RCTs 和病例研究報(bào)道，布比卡因和羅哌卡因是ESPB 最常用的局麻藥。羅哌卡因單側(cè)注射量范圍為20 ～40 mL，濃度范圍為0.25%～0.5%［6］。為了保障安全有效的阻滯效果，避免局麻藥過量導(dǎo)致中毒，建議成人雙側(cè)阻滯每側(cè)注射0.375%羅哌卡因20 mL，單側(cè)阻滯注射0.5%羅哌卡因20 ～30 mL［7，8］。對(duì)于成年患者而言，150 mg 羅哌卡因是安全的劑量［9，10］。據(jù)報(bào)道［11］，單次ESPB 的阻滯范圍為注藥點(diǎn)上下加減2 ～3 節(jié)段，如在T5 橫突水平注藥，阻滯范圍為T2～T8 或T3～T7 脊神經(jīng)支配區(qū)域，起效時(shí)間約為15 ～20 min，持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)12 h 以上。

圖2 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯Fig.2 Ultrasound guided erector spinae plane block

2.3 留置導(dǎo)管由于ESPB 后方便留置導(dǎo)管，不影響手術(shù)操作。連續(xù)ESPB 時(shí)選擇間段性沖擊給藥或連續(xù)輸注方案均有文獻(xiàn)報(bào)道。為產(chǎn)婦行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，間斷性沖擊給藥的患者鎮(zhèn)痛滿意度優(yōu)于連續(xù)輸注，可能與抑制爆發(fā)性疼痛有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)ESPB 和硬膜外阻滯都依賴于局麻藥在相對(duì)較大的解剖空間內(nèi)擴(kuò)散［12］，確保足夠的局麻藥從導(dǎo)管尖端擴(kuò)散到與手術(shù)傷口范圍一致的皮節(jié)感覺區(qū)域。單次T7～T9水平ESPB 可有效阻斷上腹部區(qū)域和下腹部區(qū)域疼痛，以及覆蓋由肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支支配的側(cè)腹壁，同時(shí)提供體表軀體和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛。此外，因?qū)Ч芪恢眠h(yuǎn)離前腹壁，可在術(shù)前行ESPB 時(shí)置管行連續(xù)阻滯，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。即使術(shù)前未置管，術(shù)后患者若能轉(zhuǎn)為側(cè)臥位仍可再次行ESPB。然而，術(shù)前行胸椎旁阻滯［13］和腹直肌鞘阻滯時(shí)留置導(dǎo)管可影響手術(shù)操作，且術(shù)后因傷口敷料覆蓋及腹壁組織結(jié)構(gòu)破壞難以再次行阻滯。

2.4 腰椎ESPBESPB 時(shí)在胸椎和腰椎水平上存在解剖學(xué)、實(shí)際操作和臨床應(yīng)用等差異［14］。椎旁間隙的邊界是椎體、椎間孔內(nèi)側(cè)、胸膜前外側(cè)和肋背側(cè)韌帶［15］。因此，即使少量的局麻藥擴(kuò)散也可阻滯脊神經(jīng)的腹側(cè)支和背側(cè)支。然而，椎旁間隙在腰部區(qū)域卻無類似結(jié)構(gòu)清晰的解剖邊界。TULGAR 等［16］于L4橫突水平行ESPB 時(shí)，發(fā)現(xiàn)局麻藥擴(kuò)散區(qū)域?yàn)長2～S1。術(shù)后MRI 顯示少部分局麻藥可擴(kuò)散到椎旁區(qū)域的前部，大部分局麻藥圍繞腰大肌和腰叢神經(jīng)，導(dǎo)致L2～L5平面的皮節(jié)感覺缺失。雖然腰椎ESPB 被認(rèn)為是最初描述的胸椎ESPB 的改良，但其作用機(jī)制并不相似。胸椎ESPB 特點(diǎn)：采用線陣探頭，穿刺點(diǎn)位于脊柱中線外側(cè)2 ～2.5 cm，皮膚到橫突的距離為2 ～4 cm，局麻藥分布大部分位于椎旁間隙、范圍廣，局麻藥擴(kuò)散的可視化顯示佳，操作較為容易。腰椎ESPB 特點(diǎn)：采用凸陣探頭，穿刺點(diǎn)位于脊柱中線外側(cè)4 ～5 cm，皮膚到橫突的距離為4 ～6 cm（有時(shí)更長），局麻藥分布大部分位于腰叢周圍、椎旁間隙較少，局麻藥擴(kuò)散的可視化顯示不佳，操作較為困難。

3 ESPB 的臨床應(yīng)用

3.1 胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［7］納入40 例胸腔鏡下肺葉切除患者患者，隨機(jī)分成兩組，ESPB 組于麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下單側(cè)單劑量ESPB，于手術(shù)側(cè)T5 橫突水平注入0.5%羅哌卡因30 mL，對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)，兩組患者均予舒芬太尼行病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。研究發(fā)現(xiàn)ESPB 可明顯降低患者術(shù)后0 ～48 h 靜息和運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分，且PCIA 按壓次數(shù)、舒芬太尼累計(jì)消耗量和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥給藥次數(shù)均明顯少于對(duì)照組。ESPB 組圍術(shù)期未出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制等并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率無明顯差異。

3.2 心臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛KRISHNA 等［17］納入106 例行心臟外科手術(shù)患者，隨機(jī)分成ESPB 組和對(duì)照組。ESPB 組于麻醉誘導(dǎo)前在T6橫突水平與豎脊肌深面注入0.375%羅哌卡因（3 mg/kg）。對(duì)照組患者在術(shù)后靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚（1 g/h）和曲馬多（50 mg/8 h）行術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)ESPB 組術(shù)后6、8、10、12 h 靜息NRS 評(píng)分均＜4 分，且明顯小于對(duì)照組。另外，ESPB 組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組［（8.98 ± 0.14）h vs.（4.60 ± 0.12 h）］。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究［18］比較了連續(xù)胸段硬膜外阻滯（thoracic epidural anesthesia，TEA）和連續(xù)ESPB 在心臟手術(shù)患者的圍手術(shù)期疼痛管理，研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后3、6 和12 h 靜息和運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均≤4 分。另外，兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度、機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛TULGAR 等［19］納入36 名腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前在T9橫突水平行雙側(cè)ESPB，每側(cè)注入0.375%羅哌卡因20 mL，對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)。所有患者均予曲馬多行PCIA。研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后12 h 曲馬多總用量和補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)均明顯少于對(duì)照組。一項(xiàng)RCT［20］觀察50 例胃癌根治術(shù)行ESPB 的患者，觀察組于術(shù)前行手術(shù)側(cè)ESPB（T4橫突水平），注入0.25%布比卡因20 mL，對(duì)照組未接受任何干預(yù)。兩組患者均予嗎啡行PCIA。結(jié)果顯示ESPB 組患者術(shù)后1、6、12、24 h 嗎啡用量均明顯小于對(duì)照組。與對(duì)照組相比，ESPB 組術(shù)后第一天嗎啡總用量減少了65%［（5.76±3.8）mg vs（16.6±6.92 mg）］。

3.4 腰椎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用，但目前其在脊柱外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用報(bào)道較少。MELVIN 等［21］在6 例腰骶部脊柱手術(shù)中進(jìn)行了T10～T12水平的雙側(cè)ESPB：3 例腰椎椎管減壓術(shù)，2 例骶骨椎板成形術(shù)和一個(gè)尾骨切除術(shù)。在全麻誘導(dǎo)后，對(duì)其中三名患者行雙側(cè)單劑量ESPB，對(duì)剩余三名患者行雙側(cè)連續(xù)ESPB（0.375%布比卡因，容量20 ～30 mL/側(cè)）。結(jié)果顯示所有6 名患者均未出現(xiàn)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能障礙，術(shù)后疼痛評(píng)分極小，術(shù)后阿片類藥物需求量極低。其中兩名患者術(shù)中因手術(shù)需要進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)ESPB 對(duì)軀體感覺誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)無干擾，術(shù)中均可誘發(fā)患者肢體運(yùn)動(dòng)。AHISKALIOGLU 等［22］將雙側(cè)T10 水平ESPB 應(yīng)用于急診腰椎橫突骨折鎮(zhèn)痛，20 min 后患者靜息VAS 評(píng)分由阻滯前9分降為0 分，鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)24 h。

3.5 髖關(guān)節(jié)和股骨近端手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛TULGAR 等［23］對(duì)一例86 歲全髖關(guān)節(jié)置換的老年患者行L4 橫突水平ESPB，拔氣管導(dǎo)管后0 ～18 h 靜息和運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分＜3 分，冰塊法測(cè)定感覺阻滯平面在T12～L4。隨后，SELVI 等［24］納入了12 例行髖關(guān)節(jié)和股骨近端手術(shù)患者，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛采用L4 橫突水平ESPB 和曲馬多PCIA，術(shù)后所有患者NRS 評(píng)分均＜3 分。術(shù)后第二天，對(duì)其中1 例患者行對(duì)側(cè)L4 橫突水平ESPB（0.3%碘海醇10 mL），90 min 后骨盆CT 顯示造影劑沿腰叢擴(kuò)散，分布于T12～S1橫突后方。結(jié)果顯示腰椎ESPB 可成功用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，與其它區(qū)域阻滯（腰大肌阻滯和腰方肌阻滯）相比，具有相似的鎮(zhèn)痛效果。

3.6 小兒患者術(shù)后鎮(zhèn)痛在最近的一些小兒病例報(bào)告中，ESPB 成功應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腎切除術(shù)、腹腔下膽囊切除術(shù)，可為兒科患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且阿片類藥物和其他鎮(zhèn)痛藥的使用顯著減少。AKSU 等［25］成功將ESPB 應(yīng)用于10 例小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，超聲下確認(rèn)L1 橫突水平和豎脊肌深面之間筋膜平面，按照0.5 mL/kg 注入0.25%布比卡因。術(shù)后患者FLACC 評(píng)分均＜3 分，鎮(zhèn)痛效果滿意。ESPB 在降低圍術(shù)期阿片類藥物用量發(fā)揮著重要作用，逐漸成為日間手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方式之一。

4 ESPB 的并發(fā)癥

TEA 和 胸 椎 旁 阻 滯（thoracic paravertebral block，TPVB）被認(rèn)為是胸科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。相比TPVB 和TEA，由于注射部位更為表淺，遠(yuǎn)離腹腔內(nèi)臟器，ESPB 操作更加安全。然而，由于解剖變異或超聲下影像結(jié)構(gòu)顯示不佳，氣胸和誤入血管等并發(fā)癥仍可發(fā)生。目前，僅有兩篇文獻(xiàn)報(bào)道ESPB 的不良反應(yīng)。HIRONOBU 等［26］報(bào)道一例行左側(cè)乳房全切除術(shù)患者在行T4橫突水平ESPB 時(shí)發(fā)生氣胸，立即放置胸腔引流管，術(shù)后第二天復(fù)查胸片發(fā)現(xiàn)氣胸消失，患者出院時(shí)未留下明顯后遺癥。SELVI 等［27］報(bào)道1 例29 歲女性患者于剖宮產(chǎn)術(shù)后行T11水平ESPB，發(fā)現(xiàn)股四頭肌肌力明顯減弱，導(dǎo)致術(shù)后暫時(shí)性運(yùn)動(dòng)功能障礙，可能與局麻藥擴(kuò)散至腰叢有關(guān)。

5 總結(jié)和展望

ESPB 是一項(xiàng)新穎的筋膜平面內(nèi)阻滯技術(shù)，局麻藥可沿著豎脊肌深面向頭側(cè)和尾側(cè)廣泛擴(kuò)散并覆蓋多個(gè)皮節(jié)感覺區(qū)域。由于阻滯點(diǎn)鄰近椎間孔，局麻藥可滲透過橫突周圍的結(jié)蹄組織到椎旁間隙，同時(shí)阻滯脊神經(jīng)的腹側(cè)支和背側(cè)支，甚至交通側(cè)支。因此，ESPB 可有效緩解軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛。ESPB 具有超聲下橫突及肌肉間隙圖像易識(shí)別、阻滯平面廣、鎮(zhèn)痛效果確切和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。與肋間神經(jīng)阻滯相比，ESPB 作用時(shí)間長、范圍廣，無神經(jīng)損傷、血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)。與硬膜外阻滯相比，ESPB 無硬膜外血腫、脊髓損傷等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)凝血功能要求較小，對(duì)循環(huán)和呼吸功能影響較少。與椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)相比，ESPB 置管容易，氣胸發(fā)生率大大降低，無神經(jīng)損傷、全脊麻等風(fēng)險(xiǎn)。與阿片類鎮(zhèn)痛藥物相比，ESPB 無呼吸抑制、惡心嘔吐、成癮、耐藥等不良反應(yīng)。此外，ESPB 時(shí)在胸椎和腰椎水平上存在解剖學(xué)、實(shí)際操作和臨床應(yīng)用等差異，其作用機(jī)制也并不相似，未來需要更多擴(kuò)散機(jī)制的研究進(jìn)一步明確局麻藥阻滯范圍。隨著ESPB 在臨床上的廣泛應(yīng)用，一些掩蓋的少見不良反應(yīng)可能會(huì)出現(xiàn)。此外，實(shí)際操作時(shí)應(yīng)避免穿刺部位感染和血腫等不良反應(yīng)。

綜上所述，ESPB 是一種簡單而安全的技術(shù)，在心胸外科手術(shù)、腹部手術(shù)、乳腺外科手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、泌尿外科手術(shù)和胸腰椎脊柱手術(shù)等的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。但需要更多的研究來評(píng)估該技術(shù)的安全性、并發(fā)癥發(fā)生率及療效，特別是精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，將ESPB 與其他金標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域麻醉技術(shù)進(jìn)行比較，使其在臨床麻醉和慢性疼痛診療中獲得更廣泛的應(yīng)用。