腹式呼吸訓(xùn)練聯(lián)合恥骨調(diào)整技術(shù)對(duì)產(chǎn)后恥骨聯(lián)合功能障礙的治療效果

李舜 宋成憲 李太良 王潤(rùn)妹 廖佳城

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（廣州510150）

恥骨聯(lián)合功能障礙（pubic symphysis dysfunction，PSD）是產(chǎn)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是引起產(chǎn)后骨盆帶痛（postpartum pelvic girdle pain，PPGP）的一個(gè)主要因素。PSD 主要臨床表現(xiàn)是恥骨聯(lián)合區(qū)域疼痛及翻身、坐起、行走及穿褲等功能障礙，可以單獨(dú)發(fā)生，也可伴有骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，需要早期鑒別和診斷［1］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)該類患者的診療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)和研究，易被忽視，很少有患者接受到規(guī)范的康復(fù)治療，很多患者產(chǎn)后長(zhǎng)期處于低質(zhì)量生存狀態(tài)中。近兩年我科引進(jìn)了意大利米蘭結(jié)構(gòu)整骨技術(shù)［2］，借助手法運(yùn)動(dòng)性測(cè)試對(duì)PSD 患者進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)設(shè)計(jì)了恥骨運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)調(diào)整和腹式呼吸訓(xùn)練方案，旨在觀察聯(lián)合干預(yù)的持續(xù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象入選2017年3月到2018年9月我院產(chǎn)后下腰痛?？崎T(mén)診患者，對(duì)恥骨聯(lián)合處有痛，活動(dòng)、翻身時(shí)加重，或合并腹股溝區(qū)的疼痛的患者進(jìn)行恥骨運(yùn)動(dòng)性測(cè)試，篩選受試對(duì)象38 例，利用電腦隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為單純治療組和聯(lián)合治療組，聯(lián)合治療組18 例，其中順產(chǎn)15 例，剖腹產(chǎn)3 例，年齡21 ～43 歲，平均（30.21 ± 3.75）歲，病程3.6 ～10.2 周，平均（6.4 ± 2.4）周；左側(cè)恥骨前下型4 例、后上型3 例、打開(kāi)型1 例，右側(cè)前下型5 例、后上型3 例、打開(kāi)型1 例、關(guān)閉型1 例；單純治療 組20 例，其中順產(chǎn)17 例，剖腹產(chǎn)3 例，年齡20 ～41 歲，平均（29.72 ± 3.49）歲，病程4.1 ～9.8 周，平均（6.8 ± 2.3）周，左側(cè)恥骨前下型5 例、后上型3 例、打開(kāi)型1 例，右側(cè)前下型6 例、后上型3 例、打開(kāi)型1 例、關(guān)閉型1 例。兩組受試對(duì)象在年齡、產(chǎn)式、病程及恥骨功能障礙類型方面資料均具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《骨盆帶疼痛的歐洲診療標(biāo)準(zhǔn)》［3］確診。對(duì)所有產(chǎn)后恥骨聯(lián)合或腹股溝區(qū)等骨盆前環(huán)處疼痛患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)性測(cè)試（恥骨活動(dòng)質(zhì)量測(cè)試）［2］，如感受患者恥骨偏離中立位的某一方向受到異常阻力而卡頓或運(yùn)動(dòng)困難即可納入研究。

1.3 診斷分型通過(guò)髖的伸、屈和內(nèi)收外展測(cè)試評(píng)估恥骨的運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)，更容易向哪個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，即確診恥骨聯(lián)合功能障礙的類型［2］（恥骨前下&后上或打開(kāi)&關(guān)閉的功能障礙）。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）產(chǎn)后女性；（2）恥骨聯(lián)合處有痛；（3）有恥骨前下、后上或打開(kāi)、關(guān)閉的功能障礙；（4）同意參加本次研究。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在骶髂關(guān)節(jié)功能障礙；（2）合并致密化骨炎；（3）合并骨科其他疾?。唬?）不同意參加本次研究。

1.6 治療方案

1.6.1 單純治療組運(yùn)用肌肉能量技術(shù)（muscle energy technique，MET），治療時(shí)通過(guò)患者等長(zhǎng)收縮，使相應(yīng)肌群放松，調(diào)整其恥骨旋轉(zhuǎn)，即通過(guò)主動(dòng)肌與拮抗劑的收縮放松原理調(diào)整恥骨運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)。1 次/d，20 min/次，每名患者份別于第1 天與第2 天各調(diào)整1 次。

1.6.2 聯(lián)合治療組除采用MET 調(diào)整恥骨外，還增加腹式呼吸生物反饋訓(xùn)練：即讓患者仰臥位屈髖屈膝，舌尖頂住上顎，用鼻子吸氣，吸氣時(shí)感覺(jué)腹腔向上和向前，每次持續(xù)約10 s；再經(jīng)口呼氣，每次持續(xù)約20 s，呼氣時(shí)的感覺(jué)相反。所有項(xiàng)目的動(dòng)作每組都要連續(xù)做15 ～30 m，每日進(jìn)行3 次，6 d/周，總共治療2 周，各治療項(xiàng)目視患者具體情況制訂訓(xùn)練強(qiáng)度方案，訓(xùn)練強(qiáng)度由小到大，循序漸進(jìn)。

1.7 療效評(píng)價(jià)兩組患者治療前、治療2 后、2 周后分別給與疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Os westry disability index，ODI）進(jìn)行疼痛程度和腰腿痛功能障礙評(píng)估，比較兩組患者治療后不同時(shí)期的治療效果。以治療后第3 天VAS 為基線，觀察治療2 周后的VAS，如消失的骨盆帶疼痛再次出現(xiàn)或2 周后的VAS 較前增高（≥2 分者）為復(fù)發(fā)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；率間的比較采用χ2檢驗(yàn)；P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者第3 天的VAS 和ODI 與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），見(jiàn)表1、2。2周后隨訪，單純治療組有11 例VAS 出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為55%；聯(lián)合治療組有4 例VAS 出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為22%，兩組復(fù)發(fā)人數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3；單純治療組VAS 出現(xiàn)微升，而聯(lián)合治療組則略有下降，兩組VAS 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表4；聯(lián)合治療組ODI 評(píng)分較對(duì)照組改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手法治療前后VAS 的比較Tab.1 Comparison of VAS between the two groups before and after osteopathy ±s

表1 兩組患者手法治療前后VAS 的比較Tab.1 Comparison of VAS between the two groups before and after osteopathy ±s

注：與治療前比較，*P ＜0.01；與單純治療組比較，△P ＞0.05

組別聯(lián)合治療組單純治療組t 值P 值18 20 5.95±1.19 5.37±1.21 1.48 0.145 2.65±1.12*△2.25±1.24*1.04 0.31 8.57 8.05 0.00 0.00例數(shù)VAS治療前 治療后第3 天t 值P 值

表2 兩組患者治療前后ODI 評(píng)分的比較Tab.2 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment ±s

表2 兩組患者治療前后ODI 評(píng)分的比較Tab.2 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment ±s

注：與治療前比較，*P＜0.01；與單純治療組比較，△P ＞0.05

組別聯(lián)合治療組單純治療組t 值P 值例數(shù)18 20 ODI 評(píng)分治療前27.60±7.01 26.30±6.16 0.61 0.55治療后第3 天7.15±3.32*6.95±2.78*0.20 0.84治療后2 周6.92±2.54*△8.09±3.33*1.21 0.24

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率的比較Tab.3 Comparison of the recurrence rate between the two groups 例（%）

表4 兩組患者康復(fù)功能訓(xùn)練前后VAS 的比較Tab.4 Comparison of VAS between the two groups before and after training

3 討論

隨著人們生活質(zhì)量的提高，PPGP 越來(lái)越引起人們的關(guān)注，其臨床癥狀以髂后上棘與臀折之間的區(qū)域疼痛為主，有時(shí)可以放射到大腿后外側(cè)、膝部及小腿后側(cè)，但不會(huì)放射到足部；據(jù)國(guó)外學(xué)者報(bào)道8% ～12%孕期具有骨盆周?chē)弁吹膵D女在產(chǎn)后2～3年仍具有持續(xù)性的骨盆痛［4-5］，大約20%的PPGP 病例具有相當(dāng)嚴(yán)重的疼痛程度和功能障礙水平［6-7］。而PLBP 與普通人群的腰痛相似，在骶骨以上，腰椎或其周?chē)?，痛可能放射到足部，臀部疼痛激發(fā)試驗(yàn)陰性，可以被特定的動(dòng)作或者姿勢(shì)（比如久坐）誘發(fā)，很少引起嚴(yán)重功能障礙［8］。

從生物力學(xué)角度分析，引起PPGP 最常見(jiàn)的病因是骶髂關(guān)節(jié)功能障礙和PDS。在PDS 中矢狀面上的恥骨聯(lián)合功能障礙癥狀較輕，多為恥骨聯(lián)合功能失調(diào)；水平面上的功能障礙較重，多為恥骨聯(lián)合分離。PSD 的臨床癥狀可有恥骨聯(lián)合處疼痛，活動(dòng)、翻身時(shí)可加重，可合并腰背部、腹股溝區(qū)的疼痛，產(chǎn)后做下半身運(yùn)動(dòng)如坐起、深蹲、開(kāi)合跳等都會(huì)誘發(fā)疼痛，嚴(yán)重者疼痛難以忍受；主動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性或骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性也很常見(jiàn)［9］。目前對(duì)該類患者的診療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)，手法方面的研究也以中醫(yī)為主［10］。本研究的恥骨調(diào)整技術(shù)及治療方法的原始出處為意大利米蘭整骨學(xué)院，骨盆痛在整骨醫(yī)學(xué)體系有明確的診斷方法［2］。雖然PSD 在病因?qū)W方面的研究仍沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)，但目前認(rèn)為骨盆前環(huán)相關(guān)肌肉和韌帶的靈活性失調(diào)及腹橫肌、盆底肌等深部肌群的肌力下降是比較常見(jiàn)的［11-12］。近年來(lái)通過(guò)手法來(lái)治療骨骼結(jié)構(gòu)的紊亂仍然是主要的治療方式，且在具體方法的選擇和操作上整骨醫(yī)學(xué)已具有一整套的理論體系［2］，從理論上講，在訓(xùn)練關(guān)節(jié)穩(wěn)定性之前，首先要改善局部骨和關(guān)節(jié)的靈活性和協(xié)調(diào)性，結(jié)構(gòu)對(duì)稱了肌肉的張力才能對(duì)稱，神經(jīng)感覺(jué)、血供以及運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)才能對(duì)稱，療效才會(huì)持久［13］。

在臨床實(shí)踐中：?jiǎn)渭兪址ㄖ委熀蟮牟糠只颊?，雖然坐、站、走以及穿褲等日?；顒?dòng)功能改善了，但骨盆帶區(qū)域仍會(huì)反復(fù)出現(xiàn)輕度的疼痛，或疼痛效果不持久。為進(jìn)一步探索和強(qiáng)化骨盆帶痛治療的持久性技術(shù)，本團(tuán)隊(duì)聯(lián)合了腹式呼吸訓(xùn)練方案，因?yàn)楦箼M肌、腹內(nèi)外斜肌等核心肌通過(guò)筋膜與盆底肌相連接，其被激活及收縮會(huì)引起盆底肌群的被動(dòng)收縮。本研究初步的實(shí)踐結(jié)果表明聯(lián)合腹式呼吸為主的生物反饋訓(xùn)練對(duì)疼痛治療的持久穩(wěn)定也起著重要作用，經(jīng)2 周的腹式呼吸生物反饋訓(xùn)練，聯(lián)合治療組的VAS 評(píng)分明顯好于單純治療組。這可能是包括腹橫肌、盆底肌等核心肌訓(xùn)練穩(wěn)定了脊柱和骨盆肌群平衡，使骨盆痛患者的穩(wěn)定性、平衡性和協(xié)調(diào)性明顯增加，最終患者的癥狀得到緩解，同時(shí)復(fù)發(fā)率也隨之降低。這與其他研究報(bào)道的核心肌群訓(xùn)練對(duì)腰骶痛患者的良好治療效果十分相近［14-15］。

綜上所述，米蘭整骨醫(yī)學(xué)的運(yùn)動(dòng)學(xué)測(cè)試是PSD 診斷及治療計(jì)劃制定的較好工具；采用結(jié)構(gòu)整骨技術(shù)能很快改善產(chǎn)后恥骨聯(lián)合功能障礙患者的疼痛和功能障礙，聯(lián)合腹式呼吸訓(xùn)練作為一種綜合治療，可能會(huì)使疼痛治療效果更加持續(xù)穩(wěn)定。