虛掛線法治療高位肛周膿腫療效觀察

常雙慶，閆 巖，韓麗君

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

高位肛周膿腫是肛腸疾病中較為難治的疾病之一，其治愈時間長，復(fù)發(fā)率比較高，同時術(shù)后會伴肛門畸形、肛門失禁等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的術(shù)式是低位切開高位掛線，即距肛管齒線以下部位直接切開，距肛管齒線以上部位采用掛線法，利用皮筋張力勒割肛管直腸環(huán)，從而治療肛周膿腫。此術(shù)式的缺點(diǎn)是患者在手術(shù)后會有輕度的肛門失禁或肛門畸形，而虛掛線法可以有效避免這種缺陷。通過低位切開、高位用橡皮筋虛掛線的方法，不必緊線，不用勒斷肛管直腸環(huán)，通過引流的方式將膿液排除，從而達(dá)到治愈高位肛周膿腫的效果［1］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選擇山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科肛周膿腫住院手術(shù)病人，根據(jù)提前設(shè)計的納入標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合本課題研究條件的患者70例，通過隨機(jī)數(shù)字表法將所收集的病例隨機(jī)分組，治療組 35例，平均年齡（37.2±6.2）歲，男 19例，女16例，平均病程（7.1±2.2）d；對照組 35例，平均年齡（37.0±6.1）歲，男 22例，女 13例，平均病程（7.5±2.1）d。兩組患者年齡、性別和病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中高位肛門直腸周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、乏力、脈數(shù)等全身癥狀，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高，局部飽滿，穿刺可抽出膿液，多位于肛提肌以上間隙。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 2018年1月-2018年9月住院患者；年齡18~60歲，男女不限；知情同意受試。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往無肛門手術(shù)史者；有嚴(yán)重疾病者；女性處于妊娠期、哺乳期者；肛門異常者。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法 治療組：患者入室，取左側(cè)臥位，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉妥后，常規(guī)消毒肛周，鋪無菌孔巾，肛管常規(guī)消毒。術(shù)中檢查，根據(jù)肛周彩超、核磁（MRI）檢查結(jié)果，肛診檢查膿腫的位置、大小，選擇膿腫隆起較為明顯的部位做一放射狀切口，長度大概3~5 cm，持止血鉗探入，對膿腔內(nèi)的纖維間隔進(jìn)行適度分離，將膿液徹底排出。自切口向內(nèi)繼續(xù)探查，查找膿腔內(nèi)口，若內(nèi)口不明確，可選擇齒線處黏膜薄弱處。明確內(nèi)口后，在相對應(yīng)的肛緣處做一放射狀切口，長度視膿腔情況而定，作為主引流切口（若內(nèi)口在截石位6點(diǎn)齒線處，則根據(jù)膿腔位置，主切口大多選擇在5點(diǎn)或7點(diǎn)位），修剪切口邊緣，使創(chuàng)面整齊，引流通暢。在主切口與內(nèi)口之間，用事先備好的橡皮筋穿孔掛線，呈松弛狀態(tài)，懸掛的橡皮筋作為引流線，不予緊線。對于膿腔間隙比較大的患者，可以多做幾個放射狀小切口，作為輔助引流切口。各個引流的輔助小切口和主切口之間均用橡皮筋虛掛線，起到對口引流的作用。同時修剪切口，使對合整齊，引流通暢。電凝徹底止血，檢查有無出血點(diǎn)。生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，止血愈創(chuàng)紗壓迫止血，用無菌紗布包扎，膠帶固定，術(shù)畢。

對照組：采用傳統(tǒng)掛線法，術(shù)前及手術(shù)的基本步驟與治療組相同。其不同點(diǎn)是：主切口與內(nèi)口之間的橡皮筋需要勒緊，利用其張力慢性勒割肛腸環(huán)。換藥過程中，注意察看橡皮筋的松緊情況，不定時給予緊線，期間時刻保持橡皮筋的張力。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)護(hù)理，每日1~2次換藥。觀察創(chuàng)面的愈合情況及創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長狀況，待新鮮的肉芽組織將膿腔之間的間隙基本填充，抽出引流線。引流線抽出后，創(chuàng)面仍需堅(jiān)持換藥，換藥過程中用油紗條置入創(chuàng)口充分引流。

1.2.3 觀察指標(biāo) 創(chuàng)口愈合時間，創(chuàng)面疼痛情況，肛門失禁情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

按照所收集臨床材料的特點(diǎn)，采用c2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)處理，得出相應(yīng)的結(jié)果，計算P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。并用SPSS23.0處理。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“肛周膿腫”的療效評定標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：癥狀及體征全部消失，傷口愈合；有效：癥狀及體征均有所改善，傷口縮?。粺o效：癥狀及體征均無改變［2］。

VAS評分：0分，無疼痛；1~3分，輕度疼痛；4~6分，中度疼痛；7~9分，重度疼痛；10分，疼痛劇烈，無法忍受。

依據(jù)Wexner評分［3］評價肛門功能。見表1。

表1 Wexner評分 （分）

2.2 療效觀察

2.2.1 臨床療效比較 治療組35例，失訪3例，實(shí)際完成病例32例；對照組35例，失訪1例，實(shí)際完成病例34例。兩組痊愈率均為100%。

2.2.2 兩組術(shù)后創(chuàng)口愈合時間比較 治療組愈合時間快于對照組（P<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 創(chuàng)口愈合時間比較 （d）

2.2.3 兩組術(shù)后肛門疼痛評分比較 治療組術(shù)后第7、14、21天肛門疼痛評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)果見表3。

表3 術(shù)后肛門疼痛評分比較 （分，x±s）

2.2.4 兩組術(shù)后肛門失禁比較 治療組在肛門失禁方面療效優(yōu)于對照組。術(shù)后及術(shù)后2個月兩組肛門失禁評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表4。

表4 術(shù)后肛門失禁比較 （分，x±s）

3 討論

高位肛周膿腫病位比較高，位于肛提肌以上的部位。因其病灶較為靠上，所以手術(shù)治療非常困難，且降低復(fù)發(fā)率及保護(hù)肛門功能二者也很難兼顧［4］。由于如今國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜及患者情況等因素，肛腸醫(yī)師常將一次性根治肛周膿腫作為首要目標(biāo)，通過手術(shù)完全切開膿腔，故國內(nèi)肛腸醫(yī)師多采用傳統(tǒng)切開掛線術(shù)式治療，這種療法保證了膿腔徹底引流及膿液徹底流出，使肛周膿腫的治愈率得到了提升。這種慢性切割對肛管肌肉功能有一定的保護(hù)作用，但此手術(shù)將肌肉完全切斷，多少會導(dǎo)致肌肉損傷，進(jìn)而影響肛門正常的收縮功能［5］。因此臨床上經(jīng)常見到傳統(tǒng)掛線術(shù)式治療后的高位膿腫患者或多或少會出現(xiàn)漏氣、漏液的術(shù)后后遺癥。

肛周膿腫是肛腸外科疾病中比較難治的疾病之一，治療過程中往往會出現(xiàn)各種各樣的難點(diǎn)，其中控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生就是一大難點(diǎn)［6］。近年來大多數(shù)肛腸外科手術(shù)一直飽受質(zhì)疑，特別是肛周膿腫手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療問題，更容易使外科醫(yī)生遭受責(zé)難。隨著醫(yī)療體系的逐漸完善及患者對醫(yī)療條件的要求日趨提高，患者對治療肛周膿腫的訴求越來越高。傳統(tǒng)治療采用單純的切開掛線法，而虛掛線法則巧妙利用了掛線的異物刺激及引流作用，摒棄單一掛線的勒割作用，從而改良了傳統(tǒng)掛線法的缺點(diǎn)，使該法在臨床得到較廣的運(yùn)用［7-8］。

該方法具有的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)面較小，周圍組織的機(jī)械損傷范圍少，有效避免肛周術(shù)后所形成的疤痕及肛門畸形；②避免了肛管直腸環(huán)的勒斷，保證了肛門部組織的血液循環(huán)，為創(chuàng)口愈合提供了良好條件；③掛線而不緊線，減少了多次給患者帶來的痛苦，此外因未勒斷肛管直腸環(huán)，所以保證了肛門的正常收縮功能；④橡皮筋掛線也可以作為標(biāo)志物，為術(shù)后消毒、沖洗、換藥等提供了方便。

綜上所述，虛掛線法在實(shí)際操作中能夠有效避免傳統(tǒng)單一掛線法治療肛周膿腫的并發(fā)癥，如肛門漏氣、漏液。近年來一些肛腸方面的專家通過長期的臨床實(shí)踐，慢慢摸索出虛掛線法這種手術(shù)方式，可以有效提高肛周膿腫治愈率，降低復(fù)發(fā)率，從而在臨床中逐漸推廣。此方法的治療優(yōu)勢在于患者痛苦小，損傷小，病發(fā)率低，臨床上患者反饋良好。本研究為虛掛線法治療高位肛周膿腫的優(yōu)勢技術(shù)提供了臨床依據(jù)，明確了它的科學(xué)性和有效性，符合外科手術(shù)微創(chuàng)化，在臨床推廣中有重要的意義［9］。