剛果紅陽性的纖維性腎小球腎炎

梁少姍 楊 帆 曾彩虹

現(xiàn)病史22歲女性患者，因“水腫、蛋白尿、血清肌酐(SCr)升高1月余”于2018-11-28入院。

患者于2018年10月上旬孕1月余無明顯誘因出現(xiàn)顏面部水腫，血壓偏高140～160/80 mmHg左右，10月24日查尿蛋白定量7.49 g/24h，尿紅細(xì)胞2 500萬/ml(多形型)，SCr 134.0 μmol/L，血白蛋白15.6 g/L，血鉀 7.15 mmol/L，二氧化碳18 mmol/L，血紅蛋白(Hb) 107 g/L，雙腎超聲未見異常，心電圖、心臟超聲未見異常，予補(bǔ)充白蛋白、利尿、降鉀等治療，復(fù)測(cè)血鉀 4.36 mmol/L，SCr 175.6 μmol/L，10月27日予終止妊娠并行清宮術(shù)，10月29日查尿蛋白+++，尿沉渣紅細(xì)胞3 200萬/ml，Hb 90 g/L，行腎活檢示”膜增生性腎小球腎炎”，彌漫系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生，局灶節(jié)段足細(xì)胞增生，細(xì)胞性新月體(3/19)，球性腎小球硬化(1/19)，腎小球萎縮/間質(zhì)纖維化(10%)，免疫熒光示IgG+/-，IgA+，IgM++，C3++，C1q+，纖維蛋白原-，顆粒狀沉積于毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)，予甲潑尼龍(MP)500 mg×6d后續(xù)MP 40 mg×13d治療，11月12日復(fù)查SCr 139 μmol/L。11月21日于國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心查尿蛋白++++，尿紅細(xì)胞1 097.9/μl(非均一性)，血清白蛋白18.8 g/L，SCr 168.8 μmol/L，尿素氮11.7 mmol/L，尿酸557 μmol/L，補(bǔ)體C3偏低0.691 g/L，C4正常，予潑尼松30 mg/d等口服。門診擬“膜增生性腎小球腎炎”收入院?；颊咂鸩∫詠砭裆锌桑w力、食欲、睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，大小便及排尿正常，無夜尿增多，惡露已結(jié)束。

既往史、個(gè)人史無特殊。

婚育史月經(jīng)史無特殊，已婚，配偶健康狀況良好，足月產(chǎn)0-早產(chǎn)0-流產(chǎn)1-存活0。

家族史父母及1姐1弟體健，家族中無傳染病及遺傳病史。

體格檢查體溫36.3℃，脈搏88次/min，呼吸16次/min，血壓158/108 mmHg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 30.1 kg/m2，眼瞼水腫，心肺腹部查體未及明顯異常，雙下肢輕度水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液 尿蛋白8.64 g/24h，尿量1 730 ml，尿沉渣紅細(xì)胞770.5/μl(多形型)；尿α2-MG 168.5 mg/L，尿C3 133 mg/L；NAG 43.8 U/(g·Cr)，RBP 44.3 mg/L，尿滲量512 mOsm/(kg·H2O)。

血常規(guī) 血紅蛋白96 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)85.9×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.58%，白細(xì)胞8.6×109/L，血小板368×109/L。

血生化 白蛋白20.20 g/L，球蛋白13.1 g/L，肌酐182.1 μmol/L，胱抑素C 2.50 mg/L，尿素氮9.6 mmol/L,尿酸361 μmol/L，總膽固醇6.78 mmol/L,三酰甘油1.89 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.57 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.57 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶，直接膽紅素，間接膽紅素均正常，鈣1.90 mmol/L，磷1.54 mmol/L，其余電解質(zhì)正常，乳酸脫氫酶413 U/L、磷酸肌酸激酶101.0 U/L，鐵7.00 μmol/L、總鐵結(jié)合力17.0 μmol/L、不飽和鐵結(jié)合力10.0 μmol/L?？崭寡?.89 mmol/L，餐后2h血糖4.8 mmol/L。eGFR 33 ml/(min·1.73m2)(EPI公式計(jì)算)。血β2-微球蛋白7.86 mg/L(0.9～2.7 mg/L)，腦利鈉肽前體141.1 pmol/L(< 53.1 pmol/L)。

免疫學(xué) ANA、A-dsDNA、ENA多肽抗體譜陰性，系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗凝因子1.31，復(fù)查1.19(正常參考值1.20)，抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體陰性。MPO、PR3-ANCA、抗GBM抗體陰性，冷球蛋白31.34 μg/ml。補(bǔ)體C3 0.574 g/L，C4 0.225 g/L，IgG 3.56 g/L，IgA、IgM正常，IgE 337 IU/ml，抗“O”、類風(fēng)濕因子正常。血游離輕鏈κ 23.4 mg/L、λ 44.4 mg/L、κ/λ 0.53，免疫固定電泳未見明顯異常單克隆免疫球蛋白條帶。溶血檢查：血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定247.3 ng/L(30～702 ng/L)、血清酸化溶血試驗(yàn)陰性、直接及間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性、游離血紅蛋白測(cè)定168.9 mg/L(0～300 mg/L)。

其他 乙型肝炎病毒表面抗體、丙型肝炎病毒IgG抗體、抗艾滋病病毒抗體、抗梅毒螺旋體抗體均陰性。

輔助檢查

心電圖 正常。

胸部CT 右肺上葉及兩肺下葉炎癥，右肺中葉及兩肺下葉小結(jié)節(jié)；心包少量積液；雙側(cè)胸腔少量積液。

超聲檢查 左腎128 mm×62 mm×64 mm，右腎127 mm×49 mm×63 mm，雙腎體積偏大，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，輪廓規(guī)則，包膜連續(xù)完整，雙腎內(nèi)未見腎盂腎盞擴(kuò)張。肝膽胰脾、門靜脈及雙側(cè)頸動(dòng)脈、頸靜脈、雙上肢、雙下肢血管超聲未見明顯異常。

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 增生性貧血骨髓象。

腎活檢病理

光鏡 皮質(zhì)腎組織2條。30個(gè)腎小球中4個(gè)球性廢棄，3個(gè)纖維細(xì)胞性新月體。余正切腎小球體積增大，系膜區(qū)中～重度增寬，毛細(xì)血管袢開放尚可，增寬的系膜區(qū)及外周袢被大量HE略淡染、磨玻璃狀、PAS弱陽性無定形物質(zhì)占據(jù)(圖1A)，節(jié)段內(nèi)皮細(xì)胞成對(duì)，單個(gè)核細(xì)胞浸潤1～8個(gè)/球，偶見中性粒細(xì)胞浸潤，囊壁節(jié)段增厚、分層。PASM-Masson：腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下較多不嗜銀物質(zhì)沉積，不嗜銀的沉積物與嗜銀的膠原性基質(zhì)混雜導(dǎo)致增寬的系膜區(qū)、增厚的毛細(xì)血管壁可見“蟲蝕樣”改變，節(jié)段基膜分層(圖1B)。腎小管間質(zhì)重度急性病變(70%)及輕度慢性病變(10%)，斑片狀小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，灶性小管萎縮、基膜增厚，管腔內(nèi)見蛋白管型及脫落的小管上皮細(xì)胞，間質(zhì)散在單個(gè)核細(xì)胞浸潤，數(shù)處灶性泡沫細(xì)胞，間質(zhì)小灶性纖維化。小葉間動(dòng)脈節(jié)段內(nèi)膜增厚。

圖1 A：腎小球系膜區(qū)中～重度增寬，增寬的系膜區(qū)及外周袢被大量PAS弱陽性無定形物質(zhì)占據(jù)，袢腔內(nèi)少量炎細(xì)胞浸潤(PAS，×400)；B：腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下較多不嗜銀物質(zhì)沉積，節(jié)段基膜分層(PASM-Masson，×400)

腎組織剛果紅染色示腎小球系膜區(qū)及血管袢大量弱橘紅染物質(zhì)(圖2A)，偏振光下見蘋果綠雙折光(圖2B)。

圖2 腎小球系膜區(qū)及血管袢大量弱橘紅染物質(zhì)(A)，偏振光下具有蘋果綠雙折光(B)；AL型淀粉樣變性患者：腎小球系膜區(qū)及血管袢大量、動(dòng)脈壁及間質(zhì)亦見橘紅染物質(zhì)(C)，偏振光下具有蘋果綠雙折光(D)；剛果紅陰性的纖維性腎小球腎炎患者：未見橘紅染物質(zhì)(E)，偏振光下無蘋果綠雙折光(F)(剛果紅，×400)

免疫熒光 腎小球IgG++、IgM+、C3+++、C1q+，呈顆粒狀彌漫分布于血管袢和系膜區(qū)。IgA陰性。小管基膜、血管壁未見免疫復(fù)合物、補(bǔ)體沉積。IgG1++(圖3A)、IgG2+、IgG3 trace、IgG4++(圖3B)，κ輕鏈++(圖3C)、λ輕鏈++(圖3D)，呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)及血管袢。其他淀粉樣物質(zhì)A蛋白、載脂蛋白A(ApoA)-I、纖維蛋白原、溶菌酶(Lys)、β蛋白前體(βPP)、甲狀腺激素結(jié)合蛋白(TTR)，β2-微球蛋白、白細(xì)胞衍生趨化因子2(LECT2)均陰性。膠原Ⅲ及纖維連接蛋白染色陰性。ApoE+呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)及血管袢(圖4A)。

免疫組化 DNAJB9強(qiáng)陽性，彌漫分布于腎小球系膜區(qū)及血管袢，少量分布于動(dòng)脈壁(圖4B)，AL型淀粉樣變性(對(duì)照病例)陰性。

電鏡 觀察1個(gè)腎小球。腎小球系膜區(qū)顯著增寬，基質(zhì)增多，低倍鏡下系膜區(qū)、系膜旁區(qū)大量電子致密物沉積(圖5A)，電子致密物密度不均一，高倍鏡下為排列紊亂的細(xì)纖維絲，直徑14～27 nm(圖5B)，亦少量見于血管袢基膜內(nèi)皮下及上皮側(cè)。增寬的系膜區(qū)擠壓袢腔，致袢腔狹小，毛細(xì)血管袢腔內(nèi)偶見中性粒細(xì)胞浸潤。腎小球足細(xì)胞足突廣泛融合>90%，少量微絨毛化。

圖3 免疫熒光染色I(xiàn)gG1++(A)、IgG4++(B)，κ輕鏈++(C)、λ輕鏈++(D)，呈顆粒狀彌漫分布于腎小球系膜區(qū)及血管袢(IF，×400)

圖4 A：ApoE+，呈顆粒狀彌漫分布于腎小球系膜區(qū)及血管袢(IF，×400)；B：DNAJB9強(qiáng)陽性，彌漫分布于腎小球系膜區(qū)及血管袢，少量分布于動(dòng)脈壁(IH，×200)

圖5 A：腎小球系膜區(qū)大量、基膜內(nèi)皮下和上皮側(cè)少量密度不均勻的電子致密物沉積；B：高倍鏡下為排列紊亂的細(xì)纖維絲，直徑14～27 nm，(EM)

初步診斷纖維性腎小球腎炎。

討 論

青年女性，病程1月余，臨床表現(xiàn)為顏面部及雙下肢水腫，血壓偏高，大量蛋白尿、大量鏡下血尿，低蛋白血癥，SCr升高，補(bǔ)體C3偏低。腎活檢組織形態(tài)學(xué)顯示，光鏡下腎小球增寬的系膜區(qū)及外周袢被大量HE略淡染、PAS弱陽性無定形物質(zhì)占據(jù)，不嗜銀的沉積物與嗜銀的膠原性基質(zhì)混雜導(dǎo)致增寬的系膜區(qū)、增厚的毛細(xì)血管壁可見“蟲蝕樣”改變；免疫熒光腎小球IgG多克隆及κ、λ輕鏈陽性；超微結(jié)構(gòu)觀察腎小球內(nèi)見排列紊亂、直徑14～27 nm的纖維絲沉積，電鏡下未見中空微管狀結(jié)構(gòu)。符合纖維性腎小球腎炎(fibrillary glomerulonephritis，F(xiàn)GN)的病理特點(diǎn)[1]。

為進(jìn)一步鑒別診斷，行腎組織剛果紅染色發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)沉積物呈弱陽性，而以往認(rèn)為FGN剛果紅染色應(yīng)該是陰性，因此對(duì)該患者診斷為FGN產(chǎn)生質(zhì)疑。眾所周知，剛果紅陽性是診斷淀粉樣變性(amylodosis，AMY)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但本例患者的纖維絲直徑較淀粉絲粗，雖然腎小球沉積物不嗜銀，且HE和PAS淡染，但不是淀粉樣變性的均質(zhì)性沉積物，明顯不符合經(jīng)典AMY。此外本例患者只累及腎小球，并未累及腎間質(zhì)、動(dòng)脈等，且腎小球?yàn)槎嗫寺gG、輕鏈κ、λ均陽性，也不符合AL、AH、AHL型淀粉樣變性。為排除其他淀粉樣變性，進(jìn)一步行淀粉前體物質(zhì)染色，包括A蛋白、遺傳性AMY(ApoA-I、纖維蛋白原、Lys、βPP、TTR)，β2微球蛋白、LECT2等染色均無陽性發(fā)現(xiàn)。

由于診斷出現(xiàn)沖突，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)2018年Alexander等[3]報(bào)道了一組剛果紅染色陽性，經(jīng)質(zhì)譜分析證實(shí)為FGN的病例。這組患者的臨床病理特點(diǎn)：(1)以老年男性為主，平均蛋白尿定量7 g/24h，蛋白尿、腎病綜合征、血尿和慢性腎功能不全分別為100%、47%、78%和83%，補(bǔ)體C3、C4均正常，無腎外AMY證據(jù)，隨訪23月，31%患者進(jìn)入終末期腎病，余仍為慢性腎功能不全及持續(xù)蛋白尿。與剛果紅陰性的FGN相比，剛果紅陽性的FGN的男性以及合并單克隆免疫球蛋白血癥比例更高。(2)腎臟病理表現(xiàn)為剛果紅染色陽性強(qiáng)弱不等。光鏡下表現(xiàn)為腎小球沉積物HE下磨玻璃狀嗜伊紅，PAS不同程度陽性，71%的病例不嗜銀、余病例弱嗜銀。腎小球表現(xiàn)為系膜細(xì)胞增生性病變(56%)、不伴系膜細(xì)胞增殖的系膜增生性病變(22%)及膜增生性病變(22%)。1例可見新月體形成。免疫病理IgG均陽性，除1例單一κ輕鏈沉積外，其余均為κ及λ沉積。電鏡下腎小球系膜區(qū)(100%)、腎小球基膜(17/18)見纖維絲沉積，基膜上皮側(cè)見毛刺狀突起(4/18)，纖維絲直徑平均14nm(范圍11～18 nm)。剛果紅陽性與陰性的FGN病理表現(xiàn)上兩者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(3)采用激光微分離腎小球，比較剛果紅陽性FGN、剛果紅陰性FGN、腎臟AMY及正常人的質(zhì)譜分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一種新發(fā)現(xiàn)的FGN特異性的生物標(biāo)志物——DNAJB9[4-5]，剛果紅陽性的FGN含量最高，略高于剛果紅陰性的FGN，腎臟AMY及正常人則陰性，DNAJB9的免疫組化染色也印證了上述結(jié)果。而檢測(cè)淀粉樣物質(zhì)標(biāo)志物ApoA- 4、ApoE和血清淀粉樣P物質(zhì)(SAP)發(fā)現(xiàn)，腎小球中ApoE及SAP的含量剛果紅陽性FGN略高于剛果紅陰性FGN，但遠(yuǎn)低于AMY，ApoA-4的含量FGN遠(yuǎn)低于AMY，剛果紅陽性與陰性FGN兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本例患者進(jìn)一步染色證實(shí)腎小球內(nèi)沉積物DNAJB9強(qiáng)陽性，同時(shí)ApoE亦呈陽性，結(jié)合光鏡、免疫病理及超微結(jié)構(gòu)纖維絲直徑等表現(xiàn)，明確診斷為剛果紅陽性的FGN。

此外，患者為青年女性，曾系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗凝因子一過性增高，補(bǔ)體C3下降，但目前ANA、抗核抗體譜陰性，非自身免疫性溶血性貧血，需要隨訪觀察有無自身免疫性疾病。

剛果紅陽性的原理可能是染料與淀粉樣纖維β-折疊片之間的疏水作用所致[6]，F(xiàn)GN呈剛果紅陽性的確切機(jī)制仍不清楚，推測(cè)可能是FGN與AMY兩者纖維絲的二級(jí)結(jié)構(gòu)存在相似性。質(zhì)譜分析發(fā)現(xiàn)剛果紅陽性的FGN的ApoE含量介于剛果紅陰性的FGN與AMY之間，推測(cè)ApoE可能是導(dǎo)致剛果紅陽性的原因之一。

本例患者的診斷過程提示對(duì)傳統(tǒng)腎組織剛果紅染色的解讀要謹(jǐn)慎。FGN與AMY兩者的鑒別意義重大，F(xiàn)GN通常局限于腎臟，無心臟受累，患者生存率遠(yuǎn)優(yōu)于Ig相關(guān)的AMY[7-8]。FGN與AMY在病理表現(xiàn)上，如光鏡表現(xiàn)、纖維絲直徑存在一定交叉重合，尤其是當(dāng)免疫病理單克隆Ig沉積時(shí)，兩者鑒別存在困難。長期以來，剛果紅染色陽性被認(rèn)為是診斷AMY金標(biāo)準(zhǔn)，而剛果紅染色陰性是診斷FGN的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)。但從目前來看，剛果紅陽性并不能百分百確診AMY。因此，當(dāng)腎組織剛果紅陽性時(shí)，僅局限于腎小球受累，電鏡下沉積的纖維絲直徑大小無法鑒別AMY與FGN，免疫病理無法明確異常沉積物來源或多克隆IgG、輕鏈沉積，推薦行質(zhì)譜分析或免疫組化DNAJB9染色[9]。

此外，剛果紅染色結(jié)果的判斷也十分重要，偏振光下剛果紅陽性的沉積物呈蘋果綠、黃色、橘紅色雙折光[2]，本例患者在光鏡下僅表現(xiàn)為弱橘紅染，通過偏振光觀察進(jìn)一步提高診斷的敏感性。

總之，本例是極為罕見的剛果紅陽性的纖維性腎小球腎炎，光鏡下腎小球內(nèi)不嗜銀的異常物質(zhì)沉積，免疫熒光腎小球多克隆IgG及κ、λ輕鏈陽性，電鏡下觀察到腎小球直徑為14～27 nm細(xì)纖維絲沉積，剛果紅及DNAJB9染色均陽性。對(duì)剛果紅陽性的解讀要謹(jǐn)慎，除綜合光鏡、免疫病理、電鏡，必要時(shí)借助質(zhì)譜分析技術(shù)，DNAJB9為FGN的診斷和鑒別診斷提供新的依據(jù)。