常規(guī)開顱與顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究

馮良應(yīng) 鐘元冠 林宗保

廣東省陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東陽江 529500

高血壓腦出血（HICH）是高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是引起高血壓患者高死亡率和高致殘率的主要因素[1]。HICH的患者腦血管壁出現(xiàn)了動(dòng)脈硬化病變，腦血管腔變窄。高血壓患者本身情緒容易激動(dòng)，在情緒激動(dòng)或受強(qiáng)烈刺激等情況下，相比正常人更易出現(xiàn)腦血管破裂，引起HICH。隨著我國老齡化趨勢的加劇，HICH的發(fā)病率也有所增多。鑒于其對患者預(yù)后可造成嚴(yán)重的不利影響，HICH患者的手術(shù)治療方案應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。在臨床上，手術(shù)是控制出血、解除腦疝的重要方法[2]，雖然該方法可有效挽救患者生命，但如何降低該手術(shù)帶來的并發(fā)癥是一大問題，目前還沒有能徹底解決HICH的完美手術(shù)方案[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、后遺癥少[4]等優(yōu)點(diǎn)得到了社會(huì)的廣泛認(rèn)可。為探究常規(guī)開顱與顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的不同療效，選取我院2012年12月～2014年12月高血壓腦出血患者60例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2014年12月我院收治的高血壓腦出血患者60例，均經(jīng)過顱腦CT檢查確診，GCS≥5分，腦出血排除了腫瘤、外傷及先天畸形所致等情形，未合并其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病[5]。患者均簽署了知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。按隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分成兩組，分別為采用常規(guī)開顱手術(shù)的對照組和采用顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)的觀察組，每組30例。對照組男17例，女13例，年齡35～71歲，平均（55.7±12.6）歲；高血壓病程5～16年，平均（8.9±2.4）年；術(shù)前的平均收縮壓為176mm Hg，平均舒張壓為118mm Hg，其中腦出血在基底節(jié)區(qū)有17例，在大腦皮層下有6例，在丘腦有4例，出血進(jìn)入腦室有3例。觀察組男18例，女12例，年齡40～73歲，平均（56.1±13.7）歲；高血壓病程4～18年，平均（9.7±2.9）年；術(shù)前的平均收縮壓為178mm Hg，平均舒張壓為120mm Hg，其中腦出血在基底節(jié)區(qū)有15例，在大腦皮層下有7例，在丘腦有6例，出血進(jìn)入腦室有2例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 麻醉顯效后，行額顳瓣常規(guī)開顱，依照血腫的體表投影選擇患者額顳部行弧形切口或者馬蹄形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉等。沿切口剝離骨膜去骨瓣，以銑刀形成一個(gè)直徑6～10cm大小的骨窗。腦穿針穿刺探明血腫方向位置后切開腦實(shí)質(zhì)，進(jìn)入血腫腔，肉眼直視下吸除顱內(nèi)血腫，電凝血腫腔內(nèi)出血點(diǎn)并覆蓋速即紗，留置硅膠引流管。根據(jù)有無腦疝情況進(jìn)行骨瓣還納或者骨瓣去除，然后關(guān)顱，術(shù)后行脫水、激素、神經(jīng)營養(yǎng)及高壓氧常規(guī)治療。

1.2.2 觀察組 患者的麻醉和圍術(shù)期處理同對照組，待全身麻醉顯效后，在CT掃描血腫最大層面取長約4cm的切口，切口盡量不靠近腦的重要功能區(qū)如語言、運(yùn)動(dòng)、外側(cè)裂等區(qū)域，注意設(shè)計(jì)切口后靜滴甘露醇，撐開皮膚，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉。觀察患者暴露的腦組織，避免傷到重要區(qū)域。用磨鉆鉆孔后，以銑刀形成一個(gè)直徑3cm的骨窗，懸吊硬腦膜后呈十字形切開，用腦穿針根據(jù)CT上血腫的定位進(jìn)行穿刺，探明血腫方位。在顯微鏡幫助下沿穿刺道進(jìn)入血腫腔，進(jìn)行血腫清除，注意重要神經(jīng)、血管。切開的皮層需較寬，不要傷及大腦中動(dòng)脈，抽吸時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷邊緣而造成出血，血腫壁及底部謹(jǐn)慎剝離，控制出血。有活動(dòng)性出血點(diǎn)則在顯微鏡下用雙電凝止血，無菌生理鹽水沖洗血腫腔，檢查確定無活動(dòng)性出血后放置硅膠引流管關(guān)顱，術(shù)后同樣行脫水、激素、神經(jīng)營養(yǎng)及高壓氧常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者的日常生活能力，使用日常生活能力量表（ADL）測定，其結(jié)果分五個(gè)級別，其中Ⅰ級為基本恢復(fù)日常生活。Ⅱ級為日常生活能力基本恢復(fù)，有部分依賴。Ⅲ級為基本生活需人幫助。Ⅳ級只能臥床，不能進(jìn)行簡單活動(dòng)，但意識(shí)清醒。Ⅴ級為植物生存狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級視為恢復(fù)效果良好，Ⅳ～V級視為效果不良[6]。

1.4 臨床療效的測定

本研究中，手術(shù)療效參考患者頭顱CT結(jié)果、神經(jīng)功能[7]和生活自理能力進(jìn)行評價(jià)，其中顯效：術(shù)后生活完全自理，神經(jīng)功能恢復(fù)較好，頭顱CT未見殘余血腫；有效：生活尚能自理，神經(jīng)功能恢復(fù)一般，頭顱CT檢查有少量血腫殘留；無效：生活無法自理，或是有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，或?yàn)橹参餇顟B(tài)，頭顱CT可見較多血腫?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本臨床統(tǒng)計(jì)所獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫清除率、死亡率比較

治療后，對照組患者血腫清除率不足80%的有3例，觀察組患者血腫清除率不足80%的有4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者術(shù)后死亡5例（16.67%），觀察組患者死亡0例，觀察組死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.026）。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組的無效的例數(shù)與對照組存在顯著差異（P＜0.05），顯效的例數(shù)較多，且觀察組的總有效率為93.33%，明顯高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.018）。見表 1。

2.3 兩組患者日常生活能力評分（ADL）比較

經(jīng)比較，觀察組ADL評分在恢復(fù)效果良好的Ⅰ～Ⅲ級例數(shù)多于對照組，在恢復(fù)效果不良的Ⅳ～Ⅴ級例數(shù)小于對照組，觀察組總體的恢復(fù)良好比例為93.33%，要明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.667，P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組患者日常生活能力評分比較[n（%）]

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有較高的致殘致死率。該病容易引發(fā)腦疝，局部壓迫引起微血管的痙攣壞死。在發(fā)病的最初的6h內(nèi)損害是可逆的[8]，所以對于該類患者，主張?jiān)谘[形成后6～8h超早減壓，以提高生存質(zhì)量[9]。治療的目的是快速去除血腫，緩解顱內(nèi)高壓，解除腦疝，改善腦血流，減輕后遺癥[10]。手術(shù)方式有開顱清除血腫、穿刺抽吸等，前者創(chuàng)傷大，對發(fā)生昏迷、呼吸衰竭等病情較重、進(jìn)展較快的患者需謹(jǐn)慎處理[11]；后者對血腫部位較深、病情發(fā)展較緩的患者更為適用，且存在再次開顱清除血腫的可能[12]。

常規(guī)的開顱手術(shù)是臨床上處理高血壓腦出血常用的方法之一，該方法是通過切開皮膚打開骨瓣進(jìn)入血腫腔進(jìn)行清除血腫，切口可充分暴露病變部位，可以充分減壓，腦疝恢復(fù)快[13]。但該術(shù)式也存在一些問題，開顱花費(fèi)時(shí)間多，需要較大的切口，對腦組織的損害較大，產(chǎn)生的后遺癥多且死亡率高[14]。顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)較于常規(guī)開顱手術(shù)而言，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，止血徹底，術(shù)后恢復(fù)快[15]。手術(shù)中由于采用了顯微鏡，可在良好的視線下快速找到出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，也避免了為了暴露視野而較大程度地牽拉腦組織，患者僅受到一次較細(xì)的穿刺針手術(shù)，減輕了開顱手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)，故腦功能損傷較小[16]。微創(chuàng)手術(shù)減少了開顱術(shù)后炎性介質(zhì)釋放可能造成的病理性瀑布效應(yīng)，從而降低了血腫周圍的水腫程度。通過對入住我院的高血壓腦出血患者的回顧性研究可知，使用顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)的觀察組在死亡率、臨床療效和ADL評分方面均優(yōu)于使用常規(guī)開顱手術(shù)的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在血腫清除率上兩者相近。分析微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)中操作較開顱手術(shù)更加優(yōu)化，腦組織的暴露程度降低，解除軟組織的壓迫更有效。不需要完全清除血腫，在清除60%～70%的血腫量后，即可絕大程度地緩解顱內(nèi)高壓與腦受壓，后續(xù)分次處理。同時(shí)避免顱內(nèi)壓的波動(dòng)以及中線復(fù)位過于迅速引起意外。但在出血后4h內(nèi)的血腫清除術(shù)，容易發(fā)生再出血，在術(shù)者操作熟練后，其清除血腫的結(jié)果及患者預(yù)后較好。

高血壓腦出血患者的術(shù)式選擇因結(jié)合患者情況加以分析，如其血腫量較小，無腦疝，可先行保守治療?？紤]到開顱血腫清除引起的創(chuàng)傷、出血、延長手術(shù)時(shí)間（多為2～4h）和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（一般為3～4周）以及并發(fā)癥（如肺部感染、上消化道出血）等；微創(chuàng)手術(shù)可減小創(chuàng)傷，患者耐受較好，操作簡便，手術(shù)半小時(shí)即可完成，術(shù)后2周左右即可恢復(fù)，顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)開顱要低。但微創(chuàng)手術(shù)也存在如CT穿刺定位的誤差，非直視手術(shù)導(dǎo)致血腫不能完全清除，嚴(yán)重時(shí)需再次開顱手術(shù)，不宜用于顱內(nèi)壓升高明顯的患者，血腫量大時(shí)減壓的效果降低等不利方面，故應(yīng)綜合考慮。

綜上可知，顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)較于常規(guī)開顱手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、后遺癥少、死亡率低，值得臨床推廣。