小劑量團注法在減少肺動脈造影對比劑用量的應用價值

張勝領(lǐng)，張振華，蔡曉娜

［作者單位］471031河南洛陽，解放軍第九八九醫(yī)院CT室（張勝領(lǐng)，張振華），超聲科（蔡曉娜）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的急性肺循環(huán)障礙性疾病，是心血管系統(tǒng)疾病中的急危病癥［1］。 CT 肺動脈成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是一種快捷、無創(chuàng)、靈敏度高的肺動脈血管檢查技術(shù)，通過容積成像、多平面重組、最大密度投影等后處理技術(shù)的應用，可以清晰地顯示肺動脈血管的解剖結(jié)構(gòu)，對肺栓塞具有較高的診斷價值，現(xiàn)已成為臨床懷疑肺栓塞患者的首選檢查方式［2-4］。筆者通過對比分析小劑量團注法和閾值監(jiān)測法在肺動脈CTA中碘對比劑使用的差異及效果，探討小劑量團注法在保證圖像質(zhì)量前提下減少肺動脈造影對比劑用量方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2016年1月—2016年12月因胸悶、氣短、胸痛、咯血，而懷疑肺栓塞行CT肺動脈血管成像檢查患者50例作為研究對象。其中男33例，女17例；年齡37～79歲，平均55.6歲。將50例患者隨機編入試驗組（A組）與對照組（B組）兩組，每組25例，A組采用小劑量團注法，B組采用智能跟蹤人工觸發(fā)監(jiān)控法。

1.2 儀器與方法 采用美國GE Light Speed VCT 64排螺旋CT，患者取仰臥體位，足先進，雙上肢上舉。掃描范圍為肺尖至肺底，掃描方向從頭至足。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350 mA，掃描層厚、層間隔 5 mm，掃描視野 40 cm×40cm，螺距 0.984∶1。碘對比劑碘普羅胺，濃度為370 mg/ml。（1）A組。小劑量團注法：經(jīng)肘正中靜脈注射10～12 ml碘對比劑，隨后追加30 ml生理鹽水，注射速率4.5～5.0 ml/s。監(jiān)測層面設(shè)為肺動脈干層面，在定位像上位于支氣管分叉下1～2 cm處，延遲2 s，掃描時間及掃描間隔均設(shè)為1 s，單層重復掃描，將感興趣區(qū)同時設(shè)在肺動脈干及同層面升主動脈處，計算兩處感興趣區(qū)的CT值—時間變化曲線。設(shè)肺動脈干CT值達峰值時掃描時間為N（N等于肺動脈干CT值達峰值時掃描次數(shù)n乘以2），另將肺動脈干CT值達峰值后到其CT值降至與升主動脈CT值相同時（兩曲線相交）的時間間隔設(shè)為M。則延遲掃描時間T=2+N+M/2（圖1）。按0.35 ml/kg體重的標準計算碘對比劑注射劑量，另加注40 ml生理鹽水進行掃描，注射速率4.5～5.0 ml/s。（2）B 組。智能跟蹤人工觸發(fā)監(jiān)控法：采用智能跟蹤人工觸發(fā)監(jiān)控技術(shù)，進行肺動脈CTA檢查，將感興趣區(qū)設(shè)在肺動脈干橫斷面處，設(shè)定閾值為100 Hu，人工觸發(fā)掃描。碘對比劑用量按常規(guī)1.5 ml/kg體重的方法計算，追加40 ml生理鹽水，注射速率 4.5～5.0 ml/s。

圖1 小劑量團注法測量所得主動脈（曲線1）及肺動脈（曲線2）時間密度曲線

1.3 圖像后處理 將采集的數(shù)據(jù)均進行薄層重建，層厚、層間隔均設(shè)為0.625 mm，將薄層重建圖像傳至GE AW4.6后處理工作站，采用容積再現(xiàn)（VR）（圖 2A、3A）、最大密度投影（MIP）（圖 2BC、3BC）等技術(shù)進行后處理，多方位顯示肺動脈主干及其各級分支血管解剖結(jié)構(gòu)。

圖2 小劑量團注法中造影劑用量為26 ml

圖3 智能跟蹤人工觸發(fā)監(jiān)控技術(shù)中造影劑用量為65 ml

1.4 圖像質(zhì)量評價 以主觀評價和客觀評價兩種方式對A、B兩組圖像質(zhì)量進行評價。（1）主觀評價。由兩名10年以上影像診斷工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師對兩組圖像分別進行評價：①肺動脈成像評價：肺動脈干及左右主支血管成像較好，遠端分支血管顯示良好，與周圍軟組織對比強，評為3分；肺動脈干及左右主支血管成像尚可，遠端血管顯示一般，與周圍組織對比尚可，評為2分；肺動脈干及左右主支血管成像質(zhì)量欠佳，遠端血管與周圍軟組織無法分辨，評為1分；②肺靜脈成像評價：肺靜脈未強化或輕度強化，肺動靜脈強化對比明顯，評為3分；肺靜脈中等強化，肺動靜脈強化對比尚可，評為2分；肺靜脈明顯強化，肺動靜脈對比差，評為1分；③上腔靜脈成像評價：無偽影或偽影較輕，評為3分；存在偽影但干擾較輕，不影響圖像診斷質(zhì)量，評為2分；明顯存在偽影，影響圖像觀察，評為1分。（2）客觀評價。測量A、B兩組肺動脈、肺靜脈、上腔靜脈CT值以及兩肺下葉肺動、靜脈CT值差值，測量面積（ROI）大小約 2～4 mm2。

1.5 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布及方差齊性的采用獨立樣本t檢驗，符合正態(tài)分布但方差不齊的采用近似t檢驗，既不符合正態(tài)分布也不滿足方差齊性的采用Mann-Whitney U檢驗，取P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表1 兩組各血管CT值及肺動-靜脈CT值差值比較（HU）

研究表明肺動脈CTA檢查，在肺動脈強化CT值達211 HU以上時，便可清晰顯示肺動脈及其血管內(nèi)急、慢性血栓栓子［5］，A、B 兩組肺動脈 CT值均大于211 HU，符合這一標準，即兩種檢查方法所得圖像質(zhì)量均可滿足肺栓塞疾病診斷要求，A組檢出PE陽性患者11例，陽性率44%，B組檢出PE陽性患者13例，陽性率52%，所有PE陽性患者均經(jīng)溶栓治療后復查CTPA栓子消失確診；A組肺靜脈及上腔靜脈造影劑殘留明顯低于B組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 1。

甲、乙兩位醫(yī)師分別對A、B兩組圖像進行主觀評價，A組與B組所采用的兩種成像方式在肺動脈成像效果上差異不明顯，差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）；A組肺靜脈造影劑殘留少，評分更高，有效減少了肺靜脈及上腔靜脈偽影的影響。

3 討論

肺栓塞是指因各類栓子阻塞肺血管，而導致肺循環(huán)障礙的一種急性臨床疾病，如不及時診治易引發(fā)肺梗死或因肺動脈壓驟然升高而引發(fā)急性右心功能衰竭，病死率較高，CTPA是一種技術(shù)較成熟的血管成像技術(shù)，可以清晰顯示肺段級以上肺動脈，對肺動脈病變的定位、定量和定性診斷具有很高的價值［6］，現(xiàn)已成為早期診斷急性肺栓塞的首選檢查項目。碘對比劑注射劑量按1.5 ml/kg體重計算，50～80 kg體重的成年人注射劑量約70～100 ml。一次性大劑量碘對比劑注射對于年老體弱特別是伴有腎功能異常的肺栓塞患者存在較大風險。研究顯示約60%的患者在接受碘對比劑注射后會發(fā)生一過性腎功能異常［7］。近年來，由于過多接受碘對比劑注射而引發(fā)的腎病越來越引起關(guān)注。如何在保證圖像診斷質(zhì)量的前提下，盡量減少碘對比劑用量，以減輕患者腎功能損害，降低對比劑腎病的發(fā)病率［7，8］，已成為業(yè)界研究的課題。

采用小劑量團注法進行CTPA檢查可以大幅減少碘對比劑用量，但肺循環(huán)速度快，檢查成功與否高度依賴對延遲時間的精準計算，如何在保證肺動脈主干及分支充分顯影的前提下解決主動脈顯影的問題呢？筆者采用了改良的小劑量團注法，即利用橫斷位同層面升主動脈與肺動脈雙 “CT值—時間變化曲線”來精準計算延遲掃描時間T，順利解決了該問題。此外，正常成人經(jīng)肘靜脈注射對比劑到達肺循環(huán)動脈期時間約為 9～15 s［9］，若受檢者有心率異?；虬橛倚墓δ苷系K至肺循環(huán)時間明顯延長，則藥物在肺動脈干到達濃聚峰值的時間延長，此時應適量增加對比劑劑量至40～50 ml，以保證CTPA檢查成功率。

伴隨CT掃描技術(shù)的快速發(fā)展，肺動脈CTA已成為早期診斷急性肺栓塞的首選影像學檢查方式［10］。采用改良小劑量團注法進行肺動脈CT造影檢查，在確保圖像診斷質(zhì)量的前提下，大幅降低碘對比劑用量，減少了患者腎功能損害的風險，降低了對比劑腎病發(fā)病率，明顯增強了肺動脈與周圍組織對比度。具有一定的臨床意義。