玉液湯聯(lián)合氯沙坦治療早期糖尿病腎病的臨床研究

?？鞓?lè)，鄭 龍，高永利

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是 2 型糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，早期即可出現(xiàn)尿白蛋白排出增加以及血管內(nèi)皮功能紊亂，逐漸發(fā)展為終末期腎衰，因此早期治療尤為重要。血漿脂聯(lián)素（adiponectin，APN）及脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2（Lipoprotein-associated phospholipase A2，LP-PLA2）是反映DN患者血管內(nèi)皮功能紊亂的重要指標(biāo)，與糖尿病腎病的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)［1］。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 （angiotensin II receptor blocker，ARB）有改善血管內(nèi)皮功能和延緩腎臟疾病進(jìn)展的作用，廣泛應(yīng)用于腎臟疾病的治療［2］。早期糖尿病腎病以氣陰兩虛為主，研究發(fā)現(xiàn)玉液湯益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)腎陰，可協(xié)助降糖降脂，改善腎功能，從根本上治療早期糖尿病腎病［3］。該研究旨在通過(guò)觀察ARB氯沙坦聯(lián)合玉液湯對(duì)2型糖尿病腎病患者腎功能及血漿APN和LP-PLA2的水平影響，探討玉液湯聯(lián)合氯沙坦對(duì)早期DN的療效及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年1月—2016年6月就診于筆者所在醫(yī)院心腎內(nèi)科的早期2型糖尿病腎病DN患者126例，年齡36～74歲，診斷和分型均符合2007年新發(fā)布的DN診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)［4］，患者均有輕度至中度高血壓，伴有視網(wǎng)膜病變，24 h尿蛋白定量（24h-UPE）為 30～300 mg/24 h，肌酐低于260 μmol/L。將患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，治療組63例，對(duì)照組63例。患者知情同意，簽署知情同意書(shū)。所有患者口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)和血糖控制基本穩(wěn)定。服用氯沙坦控制血壓，血壓（BP）控制平穩(wěn)，BP≤140/90 mmHg，飲食蛋白量<0.8 g/kg·d。排除高血壓腎損害、泌尿系感染，心力衰竭、慢性腎小球腎炎等因素。治療方法：對(duì)照組給予氯沙坦50～100 mg/d治療1個(gè)月，治療組在氯沙坦治療基礎(chǔ)上給予玉液湯（生山藥 30 g，生黃芪 15 g，知母 18 g，生雞內(nèi)金 6 g，葛根 5 g，五味子 9 g，天花粉 9 g）1 劑，水煎服，2 次/d。因水腫或低血壓不能耐受者，退出該研究。

1.2 標(biāo)本采集 血液標(biāo)本：所有入選患者均在采集日之前禁食8～12 h，于上午6～8時(shí)抽取同側(cè)肘靜脈血，分別送檢脂蛋白磷脂酶A2（LP-PLA2）、空腹血糖、糖化血紅蛋白 （HbA1c）、肝功 ［谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）］、血脂［高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）］、腎功四項(xiàng)［肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、胱抑素 C（CysC）］、血 β2-微球蛋白（β2-MG）等；單份標(biāo)本取血清保存在-80℃冰箱中，待標(biāo)本收集完畢，同一批測(cè)定血清脂聯(lián)素。尿液標(biāo)本：患者正常治療和飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。排空晨尿后，開(kāi)始留尿標(biāo)本，記錄第一次標(biāo)本留取時(shí)間，共留24 h。存放在專用容器里，加入甲苯10 ml，防止尿液蒸發(fā)，變質(zhì)。將標(biāo)本混合均勻，抽取100 ml，送檢化驗(yàn)24 h尿蛋白定量。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 檢測(cè)患者治療前后24h-UPE， 血漿 Cr、BUN、CysC、UA、β2-MG 以 及APN、LP-PLA2水平。血漿APN使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）雙抗體夾心法定量測(cè)定。其他檢查送檢本院檢驗(yàn)科。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（s）表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料（s，n=63）

表1 兩組患者一般資料（s，n=63）

組別 年齡（歲） 血糖（mmol/L） HbA1c（%） ALT（U/L） AST（U/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）對(duì)照組 56.7±16.1 5.91±1.8 5.63±1.3 29.8±4.1 30.9±5.8 1.9±0.7 2.81±1.4 129.7±11.4 85.7±9.1治療組 57.1±15.8 5.87±1.7 5.57±1.4 30.1±4.2 31.1±6.1 1.8±0.8 2.83±1.5 131.5±11.5 86.3±9.4

2 結(jié)果

2.1 一般情況 治療前兩組患者一般情況見(jiàn)表1，空腹血糖、HbA1c、肝功、血脂、血壓等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中治療組1例因咳嗽退出研究，1例失訪，對(duì)照組1例患者因水腫退出該研究，1例失訪，其余122例患者均按試驗(yàn)設(shè)計(jì)程序進(jìn)行觀察。

2.2 治療前后各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)水平的變化 治療前后患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝功等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 治療前后兩組患者腎功指標(biāo)，Cr、BUN、CysC、UA、β2-MG、24h-UPE水平的變化 治療1個(gè)月后， 兩組患者 Cr、CysC、UA、β2-MG、24h-UPE 水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。BUN治療后較治療前降低，前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1月后，組間比較，治療組 Cr、CysC、UA、β2-MG、24h-UPE 水平較對(duì)照組水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組BUN較對(duì)照組降低，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 治療前后兩組血漿APN及LP-PLA2水平的變化 治療1個(gè)月后，兩組患者的血清APN水平均較治療前顯著升高，血漿LP-PLA2水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，治療組患者的血漿APN水平較對(duì)照組明顯升高，血漿LP-PLA2水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表2 治療前后兩組患者腎功指標(biāo)的變化

表3 治療前后兩組患者血漿APN及LP-PLA2水平的變化

3 討論

早期DN的治療對(duì)延緩腎衰至關(guān)重要，血肌酐、尿素氮、胱抑素C、血尿酸、β2-微球蛋白、24 h尿蛋白定量是評(píng)估早期DN患者腎功能的重要指標(biāo)［5］。該研究對(duì)早期DN患者的以上指標(biāo)進(jìn)行觀察，評(píng)估玉液湯聯(lián)合氯沙坦治療早期DN的療效。早期DN的病理生理機(jī)制包括RAS的激活及其對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響。研究顯示，RAS激活慢性炎癥反應(yīng)可通過(guò)多種途徑導(dǎo)致腎臟損傷［6］，最終引起腎功能各項(xiàng)指標(biāo)的變化。血肌酐是臨床常用的了解腎功能的方法，胱抑素C則是反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的理想標(biāo)志物，其在血液中的濃度不受性別、年齡、飲食等的影響。而血尿酸水平增高是腎功能損傷的早期指標(biāo)，體液中尿酸含量變化，可以反映出人體內(nèi)代謝、免疫等機(jī)能的狀況，早期DN患者多有血尿酸的升高。24 h尿蛋白定量法是最準(zhǔn)確的測(cè)定尿蛋白的方法，尿蛋白的持續(xù)增多不僅是腎臟損害的標(biāo)志，也是腎功能減退的危險(xiǎn)因素，其對(duì)指導(dǎo)慢性腎臟病治療、評(píng)價(jià)治療效果和判斷預(yù)后具有重要意義。該研究結(jié)果顯示，治療后血肌酐、胱抑素C、血尿酸、24 h尿蛋白定量等水平明顯降低，表明氯沙坦治療可改善早期DN患者的腎功能。治療組與對(duì)照組比較，血肌酐、胱抑素C、血尿酸、24 h尿蛋白定量等水平明顯降低。表明玉液湯聯(lián)合氯沙坦治療較單純氯沙坦治療可更好地改善早期糖尿病腎病患者的腎功能。該研究發(fā)現(xiàn)，治療前后及治療后兩組比較，患者血尿素氮水平無(wú)明顯變化，可能是在腎功能損害早期，血尿素氮值可在正常范圍波動(dòng)，對(duì)早期腎功能變化不敏感。β2-MG是血小板和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，從腎小球?yàn)V過(guò)，大部分在腎小管中吸收并被分解成氨基酸，排出甚微，且只被腎臟排泄，正常狀態(tài)下其合成和釋放保持平衡。血、尿β2-MG異常升高分別反映了腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管損傷［7］，且不受年齡、性別等因素影響，故 β2-MG 對(duì)腎臟損傷更為敏感。測(cè)定血β2-MG可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損或?yàn)V過(guò)負(fù)荷增加，當(dāng)腎小球功能障礙時(shí)，血、尿β2-MG含量上升。同時(shí)血液中β2-MG的增加，還可改變血管的內(nèi)皮功能，破壞細(xì)胞膜的完整性，進(jìn)而使微血管的平滑肌增生，血小板聚集能力增加，引起腎小球?yàn)V過(guò)膜的孔徑變大。導(dǎo)致尿蛋白的排出增加，加重腎損傷［8］。 因此，血、尿 β2-MG不僅可直接反映腎功能受損狀態(tài)，還可間接反映血管內(nèi)皮功能受損狀態(tài)。該研究提示氯沙坦可降低早期DN患者的血、尿β2-MG水平，表明氯沙坦可改善早期DN患者的腎功能。治療組與對(duì)照組比較血、尿β2-MG水平明顯降低，提示玉液湯聯(lián)合氯沙坦治療較單用氯沙坦能更好減少尿蛋白排泄，具有更好的腎功能保護(hù)作用。

LP-PLA2和APN是反應(yīng)DN患者血管內(nèi)皮功能的因子［9］，因此該研究檢測(cè)APN及 LP-PLA2因子，評(píng)估聯(lián)合治療對(duì)早期DN患者血管內(nèi)皮功能的影響，為早期DN的治療提供理論依據(jù)。研究結(jié)果顯示，氯沙坦治療可改善早期DN患者腎功能，同時(shí)還可改善血管內(nèi)皮功能。而玉液湯聯(lián)合氯沙坦治療對(duì)早期DN患者的腎功能保護(hù)作用優(yōu)于氯沙坦單藥治療，聯(lián)合治療有較好的腎臟保護(hù)功能。同時(shí)，聯(lián)合治療還可顯著降低LP-PLA2水平，升高脂聯(lián)素水平，有較好的血管內(nèi)皮保護(hù)功能。由此推測(cè)，ARB的腎臟保護(hù)作用可能與抑制血漿炎性因子，增加APN等血管內(nèi)皮保護(hù)性因子，從而減輕炎癥反應(yīng)，改善腎小球血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而改善DN患者的腎功能。

目前中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病診治歸于 “消渴”、“水腫”等范疇，證候本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，辨證特點(diǎn)為氣陰兩虛，治宜益氣滋陰，固腎止渴［10］。玉液湯所主之消渴乃脾腎兩虛，氣陰不足所致，方中君藥黃芪、山藥益氣滋陰，補(bǔ)脾固腎。臣藥知母、天花粉滋陰潤(rùn)燥，配合黃芪、山藥，益氣養(yǎng)陰。君臣相配，益氣養(yǎng)陰，固腎縮尿。因此，益氣養(yǎng)陰，固腎縮尿成為早期DN治療的基本原則。玉液湯療效與糖尿病腎病的中醫(yī)基本病機(jī)相吻合。通過(guò)現(xiàn)代藥理研究和復(fù)方研究，該方不僅可改善糖尿病腎病癥狀，還具有調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂的作用［11］。而且有研究證實(shí)，玉液湯可直接干預(yù)糖尿病腎病的多個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)，具有改善胰島素抵抗、降低蛋白尿等作用，從而延緩腎小球的硬化，對(duì)減輕腎臟損害有積極的意義［12］。此外玉液湯還有抑制糖尿病腎病局部腎臟RAS系統(tǒng)的異活化的機(jī)制［13，14］，增加血管內(nèi)皮保護(hù)因子，降低炎性因子，使各類血管內(nèi)皮保護(hù)因子增加等機(jī)制，而不是單純的血流動(dòng)力學(xué)改變?？傊?，這些機(jī)制尚需進(jìn)一步探索。

該研究結(jié)果顯示治療組腎功能及血管內(nèi)皮功能均較對(duì)照組明顯改善，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合療法治療糖尿病腎病療效顯著，且對(duì)于早期DN的臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，治療依從性好，不良反應(yīng)小，且可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。但聯(lián)合應(yīng)用的遠(yuǎn)期腎臟保護(hù)作用仍有待于進(jìn)一步臨床觀察。玉液湯聯(lián)合氯沙坦還可能存在低血壓及高鉀血癥，因此治療過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓、腎功能及電解質(zhì)等，防止出現(xiàn)腎功能衰竭及電解質(zhì)紊亂，低血壓等。該研究為小樣本單中心研究，入選患者均為早期糖尿病腎病患者，且觀察時(shí)間較短，因此還需進(jìn)一步大型臨床研究證實(shí)。