68例B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在急危重癥病人中的臨床應(yīng)用體會(huì)

吳樺潔 糜崇達(dá)

【摘要】 目的： 探討超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管的方法與急危重癥病人的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法： 觀察我院2017年12月～2018年8月護(hù)士在B超引導(dǎo)下對(duì)68例危重患者行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率、導(dǎo)管使用情況及并發(fā)癥情況。 結(jié)果： 68例經(jīng)B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的危重患者一次性成功率為97.06%，護(hù)士對(duì)導(dǎo)管使用滿意率為95.6%，導(dǎo)管不良事件發(fā)生率為8.82%。 結(jié)論： 多普勒超聲可清晰顯示頸部血管及毗鄰關(guān)系，準(zhǔn)確顯示定位頸內(nèi)靜脈，指導(dǎo)臨床穿刺，明顯提高成功率，減少并發(fā)癥，適合靜脈治療?？谱o(hù)士操作，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)；頸內(nèi)靜脈置管；應(yīng)用價(jià)值

【中圖分類號(hào)】R197.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）05-094-01

近年來隨著靜脈治療護(hù)理專業(yè)技術(shù)的發(fā)展，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在危重患者中應(yīng)用的日益增多，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管因血管粗，輸注速度快，臨床使用便捷等優(yōu)勢(shì)，成為了危重患者的有效靜脈通道[1，2]。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺主要依靠可見或可觸及的解剖標(biāo)志，穿刺的成功與否主要取決于操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，以及患者的自身情況[3]。頸內(nèi)靜脈穿刺是有創(chuàng)性操作，在穿刺操作過程中會(huì)損傷頸內(nèi)靜脈周圍組織，出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥，因此對(duì)該項(xiàng)操作技術(shù)要求高，未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員因操作不熟悉，很少參與，一般由有資質(zhì)的高年資醫(yī)生進(jìn)行操作。隨著靜脈治療護(hù)理專業(yè)技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，我院特派5名護(hù)理骨干到四川省腫瘤醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)靜脈輸液治療?？萍夹g(shù)，取得了靜脈治療專科護(hù)士資格證，學(xué)成歸來，申報(bào)了院內(nèi)新技術(shù)、新項(xiàng)目《超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在危重患者中的應(yīng)用》，經(jīng)過醫(yī)院專家委員會(huì)和醫(yī)院專家倫理委員會(huì)的論證投票，同意在臨床開展試用。我院開展了B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，對(duì)血管進(jìn)行精確定位，在直視下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，提高了穿刺成功率。為探討靜脈治療?？谱o(hù)士在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的準(zhǔn)確性、安全性，以及在危重患者中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)對(duì)68例在B超引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的患者臨床應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例患者均為2017年12月～2018年8月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者，外周靜脈通路建立困難，需使用中心靜脈置管行藥物治療、靜脈營養(yǎng)支持等，患者年齡21～53歲，其中男性36例，女性32例。

1.2 方法

1.2.1 置管流程 醫(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)，通知靜脈治療小組護(hù)士，使用超聲儀對(duì)患者血管進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的穿刺點(diǎn)，符合置管的患者，向家屬交代相關(guān)事項(xiàng)并簽署置管同意書，根據(jù)操作流程進(jìn)行穿刺。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管方法 為患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露頸部，涂抹耦合劑用超聲探頭在頸部探查，明確頸內(nèi)靜脈位置，確定最佳穿刺位置，常規(guī)消毒皮膚，超聲探頭涂抹耦合劑，再用無菌塑料套套在探頭上，將探頭放在穿刺部位，調(diào)整探頭位置使頸內(nèi)靜脈顯示在超聲儀屏幕中央。1%利多卡因局部麻醉，將穿刺針的針頭放在超聲探頭的正中線上，調(diào)整穿刺針，使穿刺針與頸內(nèi)靜脈在一條直線上，30～45°角進(jìn)針。在超聲儀屏幕上看到針尖進(jìn)入靜脈，用針筒回抽出暗紅色血液證實(shí)穿刺成功，放入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮膚后退出擴(kuò)張器，再沿導(dǎo)絲放入留置導(dǎo)管，再次用超聲儀檢查留置導(dǎo)管在頸靜脈內(nèi)，連接注射器抽回血，尾端連接肝素冒，用肝素鹽水封管待用，固定導(dǎo)管。進(jìn)行床旁X線定位檢查。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率

66例經(jīng)超聲引導(dǎo)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的患者，66例一次穿刺成功，1例兩次，1例三次。

2.2 置管不良事件并發(fā)癥發(fā)生情況

置管68例，發(fā)生不良事件6例，導(dǎo)管不良事件發(fā)生率為8.82%。其中1例為膠布過敏，更換為防過敏的水膠體敷貼，在周圍皮膚涂抹地塞米松乳膏后好轉(zhuǎn)；3例為在12小時(shí)內(nèi)發(fā)生皮下血腫，經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn)；1例為導(dǎo)管異位，通過床旁X片的提示，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置后恢復(fù)正常；1例為固定不妥導(dǎo)管脫出。

2.3 護(hù)士使用導(dǎo)管的滿意情況

我院靜脈治療小組成員根據(jù)對(duì)200名使用頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容主要包括：（1）導(dǎo)管 是否滿足治療需要；（2）導(dǎo)管的維護(hù)；（3）導(dǎo)管的管理；（4）并發(fā)癥的發(fā)生。其中，護(hù)士最滿意的是使用便捷，導(dǎo)管流速快能滿足治療需要。最不滿意的是：固定不牢固，敷貼易脫落。

3 討論

3.1 護(hù)士應(yīng)用超聲引導(dǎo)提高了頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率

傳統(tǒng)盲穿主要依靠解剖定位，影響穿刺成功率的因素太多，如：操作者的技術(shù)水平，患者個(gè)體差異，解剖變異，血管畸形等[4]。通過運(yùn)用超聲引導(dǎo)讓靜脈治療專科護(hù)士進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管，從盲穿到全程直觀，這樣可清楚地了解血管的分布，血流速度和大小等。

3.2 護(hù)士應(yīng)用超聲引導(dǎo)提高了頸內(nèi)靜脈穿刺置管安全性

多數(shù)危重患者伴有休克、水腫、凝血功能障礙等情況，這些因素影響了體表定位，容易導(dǎo)致血胸、氣胸及血栓的形成，甚至?xí)p傷周圍神經(jīng)。為避免置管并發(fā)癥及意外的發(fā)生，以往護(hù)士一般不獨(dú)立操作。如今，靜脈治療?？谱o(hù)士運(yùn)用超聲引導(dǎo)可有效避免穿刺過深及反復(fù)穿刺的情況，有效避免刺破胸膜和肺尖情況的發(fā)生。利用超聲引導(dǎo)穿刺有效降低了反復(fù)調(diào)管造成的血管內(nèi)膜的損傷，降低了靜脈炎及血栓的發(fā)生，提高了頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管使用的安全性。

3.3 頸內(nèi)靜脈置管是危重患者必不可少的生命通道

臨床上危重患者常常需要抗休克，靜脈補(bǔ)液，腸外營養(yǎng)支持治療等，這就需要建立有效靜脈通道，對(duì)于危重患者來說，一條有效的靜脈通道是非常重要的。中心靜脈置管也就成了危重患者不可或缺的生命綠色通道[5]。

3.4 合理的流程，規(guī)范的制度，科學(xué)的管理提高了靜療?？谱o(hù)士操作的安全性

我院現(xiàn)有5名取得靜脈治療輸液?？瀑Y格證的靜療?？谱o(hù)士，已成立了六盤水市人民醫(yī)院靜脈輸液治療小組。2018年8月申報(bào)了六盤水市衛(wèi)計(jì)委引進(jìn)推廣醫(yī)療衛(wèi)生新技術(shù)《B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺在急危重癥病人中的應(yīng)用》，經(jīng)過技術(shù)評(píng)估鑒定專家組的評(píng)估鑒定，該技術(shù)為我市市內(nèi)領(lǐng)先開展的新技術(shù)并在市級(jí)衛(wèi)生主管部門登記備案。為了提高我院靜療?？频陌l(fā)展，我們定期、不定期邀請(qǐng)超聲科主任、影像科主任、重癥醫(yī)學(xué)科主任等為我們提供相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，在置管過程中由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)置管過程中的醫(yī)療需求和安全保障。每月由護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)控小組，組織靜脈輸液治療等護(hù)理質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障了靜脈治療的安全。通過合理的流程，規(guī)范的制度，科學(xué)的管理，大大提高了靜療專科護(hù)士應(yīng)用超聲引導(dǎo)行頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率和安全性。

參考文獻(xiàn)：

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