前床突腦膜瘤的顯微手術治療

李文德 陳立華

一、背景資料

前床突腦膜瘤是指位于蝶骨嵴內三分之一或者是前床突上的腦膜瘤，起源于覆蓋前床突的硬腦膜。

1.臨床表現(xiàn)：前床突腦膜瘤位置深，與視神經、頸內動脈、海綿竇等重要解剖結構關系密切，可表現(xiàn)為以下臨床癥狀：（1）顱高壓：腫瘤壓迫致頭痛、惡心及嘔吐等；（2）癲癇或精神癥狀：腫瘤周圍水腫刺激額、顳葉；（3）顱神經障礙：如果腫瘤壓迫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ顱神經，可引起嗅覺障礙、視力視野障礙、瞳孔散大或眼瞼下垂、眼球運動障礙、面部麻木等；（4）突眼：腫瘤侵犯眼眶、眶上裂，導致眼靜脈回流障礙；（5）肢體感覺運動障礙：腫瘤壓迫大腦中動脈及其分支導致血管閉塞，或腫瘤體積大而推擠壓迫中央前后回。

2.分型：Al-Mefty等[1]根據(jù)腫瘤的起源以及與頸內動脈之間是否存在蛛網膜界面將前床突腦膜瘤分為3型：Ⅰ型，起源于前床突下方，直接包裹并附著于進入海綿竇之前裸露的缺乏蛛網膜覆蓋的頸內動脈外膜；Ⅱ型，起源于前床突上面和/或外側面，腫瘤與頸內動脈之間有蛛網膜分隔；Ⅲ型，起源于視神經孔。Abdel-Aziz等[2]根據(jù)腫瘤與床突、蝶骨嵴、海綿竇之間關系，又分為蝶-海綿竇型、床突-海綿竇型和蝶-床突-海綿竇型，對于后兩者的前床突務必切除。呂健等[3]根據(jù)前床突腦膜瘤的位置和生長方向分為鞍前型（Ⅰ型，腫瘤向前方生長，主體位于前顱凹底）、鞍旁-鞍上型（Ⅱ型，腫瘤向后方生長，主體位于鞍旁或鞍上，可向中線發(fā)展）和廣泛型（Ⅲ型，腫瘤同時占據(jù)前、中顱凹底，并向小腦幕下、眶內甚至對側發(fā)展），各型又根據(jù)是否侵襲或包裹海綿竇或頸內動脈分為A（未累及頸內動脈或海綿竇結構）、B（侵襲或包裹頸內動脈或海綿竇結構）兩個亞型。按腫瘤最大直徑分為小型（＜2.5 cm）、中型（2.5～5.0 cm）、大型（5.0～7.5 cm）和巨大型（＜7.5 cm）。

3.手術入路：前床突腦膜瘤手術入路的選擇取決于腫瘤的大小、生長方式、與海綿竇和頸內動脈的關系等，常見入路包括翼點入路、改良翼點入路、額顳入路、眶顴入路、額顳-眶顴聯(lián)合入路等。其中翼點入路或改良翼點入路應用最為廣泛。

4.手術要點：（1）根據(jù)腫瘤生長特點調整骨窗的范圍，骨瓣邊緣盡量平前、中顱底，蝶骨嵴充分咬平，可通過硬膜外磨除蝶骨嵴及前床突，阻斷來自頸外動脈的供血，減少術中出血；擴大視神經、頸內動脈間隙及二者的活動度，增加腫瘤顯露及操作空間，減少對腦組織的牽拉；早期確定視神經、動眼神經、頸內動脈及其分支的位置關系，利于保護。（2）充分打開側裂池，條件允許時打開頸動脈池、視交叉池，釋放腦脊液，以降顱壓、改善顯露、減少腦牽拉。處理腫瘤基底以控制出血，先仔細辨認腫瘤基底與周圍重要神經、血管分支的關系，交替進行電凝腫瘤基底、電凝瘤壁、瘤內分塊切除，盡量不要突破腫瘤包膜，避免引起周圍重要血管、神經的損傷。顯微鏡下仔細尋找腫瘤包膜與腦組織間的蛛網膜間隙，進行腫瘤包膜的分離。盡量保留蛛網膜完整，以免滲血導致腦血管痙攣。（3）仔細辨認腫瘤的供血血管及正常血管，離斷供血血管需緊貼腫瘤，分離正常血管需避免強力牽拉。正確處理腫瘤與顱內大血管，包括頸內動脈、大腦中動脈及大腦前動脈等，采用順行法或逆行法分離血管、切除腫瘤，前者的操作步驟是先于前床突內側尋找頸內動脈然后順行向大腦中動脈分離，后者的操作步驟是先在腫瘤的后內側找到大腦中動脈的主干或分支然后逆行逐漸過渡到頸內動脈。如果腫瘤包繞大動脈，無論質軟或質硬，若存在蛛網膜間隙可予以全切；若腫瘤質韌且不存在蛛網膜間隙，無須強調全切，可少量腫瘤殘留，避免對血管損傷、過多騷擾引起術后血管痙攣發(fā)生，或者采用腫瘤全切的同時以血管搭橋解決。切忌在未明確動脈血管走行、正常腦組織的穿支血管以及供瘤血管的情況下貿然離斷小血管，造成嚴重血管損傷出血，引發(fā)繼發(fā)性大面積腦梗死、腦血管痙攣、腦水腫等情況。（4）前床突腦膜瘤常擠壓視神經，二者之間存在蛛網膜間隙，分離難度不大，但應避免強行牽拉，分離時注意保護視神經表面的微小血管，雙極電凝盡可能遠離視神經，當視神經表面血管破裂出血時，可先采用止血材料壓迫止血，必要時再用小功率電凝止血，盡量減少電凝熱傳導損傷。若發(fā)現(xiàn)腫瘤向視神經管或眶上裂生長，應將視神經管磨開，沿視神經走行方向縱行剪開視神經鞘，起到視神經減壓的目的。前床突腦膜瘤體積巨大可侵犯嗅神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經，動眼神經、滑車神經往往被腫瘤向內側推移變細、變長，處理時應仔細、輕柔操作，減少鈍性分離所造成的機械拉傷，保護神經表面的小血管網，根據(jù)腫瘤黏連緊密情況決定全切與否。（5）海綿竇內重要血管神經解剖結構較復雜，強行或過于積極切除腫瘤，可能會損傷頸內動脈及多根顱神經，從而導致嚴重的術后并發(fā)癥，因此目前臨床上對于海綿竇的處理趨于保守。對于腫瘤僅侵襲側壁，可予以全切，而對生長到海綿竇內并與神經血管黏連緊密的腫瘤，可只做部分切除，殘存腫瘤可術后輔以放射治療，可較大程度上控制腫瘤生長，且并發(fā)癥相對較少。

二、病例資料

男性，57歲，主因“右眼視力下降伴眼眶脹痛3個月”入院。既往Ⅱ型糖尿病史13年。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏86次/min，呼吸18次/min，血壓128/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 神志清楚，言語流利，右眼視力0.2，左眼視力0.8，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，病理征陰性，共濟運動穩(wěn)準。頭顱MRI示（圖1）：右側前、中顱窩可見大小約54 mm×52 mm×41 mm不規(guī)則等T2等T1異常信號，周圍可見片狀稍長T2、T1信號，腫瘤以前床突為中心向前、中顱底生長，包繞頸內動脈床突上段及其分支；周圍腦組織及右側橋腦受壓、移位；右側腦室受壓、移位，中線結構輕度左移。注射GD-DTPA后，病灶呈明顯不均勻、異常強化，可見“腦膜尾征”。

三、手術步驟

1.體位：仰臥位，頭部向左側旋轉約30°，后仰約15°~30°，利用重力作用使額、顳葉從前顱中窩垂下、遠離顱底，減少術中對腦組織的牽拉。上半身抬高約20°，使頭部稍高于右心房平面，以降低靜脈壓，促進靜脈頭頸部靜脈回流，減少術中滲血。頭架固定，軀干部固定牢靠，術中可依暴露的需要轉動患者的頭位。

2.頭皮切口：額顳弧形切口，起自顴骨顴弓上方、耳屏前1 cm處，向上延伸，弧形向前從顳上線到中線，止于發(fā)際。

3.骨瓣：關鍵孔鉆孔，做額顳+眶上壁骨瓣，骨瓣范圍根據(jù)腫瘤主體位置、大小、有無侵襲海綿竇等因素設計，最大限度地暴露病灶。去除骨瓣后，電凝腦膜中動脈，減少頸外動脈系統(tǒng)的血供。磨鉆磨除或咬骨鉗咬除部分蝶骨嵴，根據(jù)情況決定是否磨除前床突，必要時還可磨除眶后外側壁、視神經管頂骨質，對視神經進行充分減壓。

圖1 前床突腦膜瘤患者術前頭顱MRI資料

圖2 前床突腦膜瘤患者術后復查頭顱MRI資料

4.硬膜內操作：（1）剪開硬膜后，打開外側裂池釋放腦脊液，如果條件允許也可打開頸動脈池或視交叉池釋放腦脊液。暴露腫瘤后，離斷腫瘤血供、瘤內分塊切除減壓、分離腫瘤與神經及血管黏連、切除腫瘤包膜等操作交替進行。先于蝶骨嵴及前床突內外側分離腫瘤基底，減少血供，分離腫瘤內側基底時，注意辨認視神經及頸內動脈。腫瘤體積較大，予以分塊切除，邊切除邊沿腫瘤包膜分離腫瘤與額顳葉腦組織界面，縮小腫瘤體積，逐漸增大手術操作空間，便于進一步分離基底；（2）分離腫瘤與額顳葉腦組織黏連，分離腫瘤與視神經黏連，二者之間有蛛網膜相隔，沿此界面進行分離，注意操作技巧，勿強行牽拉視神經，電凝時靠近腫瘤側，并調低電流強度，以減少對視神經的熱損傷，盡量避免損傷視神經和視交叉表面的滋養(yǎng)小血管，以免造成術后缺血性神經損傷；（3）分塊切除視神經附近腫瘤，并進一步分離前床突處腫瘤基底，從而分離腫瘤與視神經、頸內動脈黏連，仍需沿蛛網膜間隙進行分離；（4）分離右側中顱底腫瘤基底，分塊切除腫瘤，前床突下方分離頸內動脈，頸內動脈被腫瘤包繞，因腫瘤質地較軟、存在蛛網膜間隙，因此易于分離。沿頸內動脈順行向遠端分離出大腦前動脈A1段、大腦中動脈M1及M2段，分離腫瘤與側裂靜脈黏連。處理腫瘤上部囊壁時，辨別清楚大腦中動脈M2段及細小分支，勿在未明確動脈血管走形、正常腦組織的穿支血管以及供瘤血管情況下貿然離斷小血管，造成較多術中出血，并可能引起術后繼發(fā)性腦缺血、腦水腫等嚴重并發(fā)癥；（5）分離腫瘤表面血管，分離腫瘤與腦組織黏連，分離腫瘤與大腦中動脈M1段黏連，并分塊切除，于頸內動脈外側（Ⅲ間隙）分離腫瘤基底；（6）于頸內動脈后外側沿蛛網膜間隙分離腫瘤，分離腫瘤與動眼神經黏連，切除動眼神經腹側腫瘤，分離腫瘤與腦干界面，分塊切除腫瘤；（7）沿蛛網膜間隙分離腫瘤與后交通動脈、腦干黏連，分塊切除腫瘤，分離切除視神經、頸內動脈之間（Ⅱ間隙）腫瘤，鏡下全切腫瘤，檢查術腔有無殘余腫瘤及出血點，可見完整保留的右側視神經、頸內動脈、后交通動脈、大腦前動脈A1段、大腦中動脈M1及M2段。

四、術后情況

患者術后出現(xiàn)發(fā)熱、嗜睡、左側肢體肌力下降等并發(fā)癥，予以抗腦水腫、抗腦血管痙攣、改善微循環(huán)等治療，并行腰穿釋放血性腦脊液，最終體溫、神志均恢復正常，但遺留左側肢體偏癱。病理結果為腦膜內皮細胞型腦膜瘤，WHOⅠ~Ⅱ級。術后1個月出現(xiàn)交通性腦積水，行腦室腹腔分流術。復查頭顱MRI提示腫瘤全切（圖2）。隨訪7年，未見腫瘤復發(fā)。