骨與軟組織腫瘤手術(shù)并發(fā)癥分級系統(tǒng)與驗證*

中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會軟組織肉瘤與惡性黑色素瘤學(xué)組

隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，人們對于醫(yī)療保健的要求越來越高，提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)工作者的持續(xù)追求和內(nèi)在動力。建立健全通用且完善的治療評價體系，有助于不同中心進行交流，對不同的治療方法進行比較，進而開展合作并提高療效。這種評價體系必須客觀，可重復(fù)，并易于操作。

國外自20 世紀(jì)90年代開始已建立針對所有外科手術(shù)并發(fā)癥的評價系統(tǒng)，最初的T92方案根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生后的干預(yù)措施，以及是否致殘或致死進行分級［1］。由于排除了主觀性且資料易于獲取，T92 方案及其衍生的其它改良方案均得到報道和一定程度的應(yīng)用［2-5］，但這些系統(tǒng)是否適用于骨與軟組織腫瘤尚未得到廣泛驗證。此外，由于骨與軟組織腫瘤有其特殊臨床表現(xiàn)和生物學(xué)行為，發(fā)病部位可位于全身各個系統(tǒng)，且精細(xì)地切除腫瘤后通常需要軟組織修復(fù)以及循環(huán)、動力及生物力學(xué)的重建，因此手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。針對骨與軟組織腫瘤手術(shù)并發(fā)癥的分級也應(yīng)該體現(xiàn)上述特點。

外科治療仍是骨與軟組織腫瘤最重要的治療手段，手術(shù)目的是獲得安全的切緣并最大限度保留功能。對切緣的評價主要依靠病理來完成［6］；而術(shù)后功能的評價是一個長期且變化的過程，短期內(nèi)難以反映手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對患者的損害，因而不適用于評價手術(shù)質(zhì)量［7］。在具有世界近1/4人口的中國，每年在腫瘤中心進行手術(shù)治療的骨與軟組織腫瘤患者達(dá)數(shù)萬例，但仍缺乏適合國情的骨與軟組織腫瘤外科手術(shù)并發(fā)癥分級方法。本研究有義務(wù)了解手術(shù)治療的質(zhì)量，進行針對性的改進并向醫(yī)療保險及行政部門提出相應(yīng)的建議，這有助于提高國內(nèi)骨與軟組織腫瘤患者的療效，改善醫(yī)患關(guān)系并最終促進社會和諧。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2011年8月至2016年12月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療的肌骨系統(tǒng)腫瘤6 120例患者病例資料，病種包括原發(fā)骨腫瘤，軟組織腫瘤，惡性黑色素瘤和皮膚癌，骨轉(zhuǎn)移瘤等。按照國家衛(wèi)計委的手術(shù)分級分類標(biāo)準(zhǔn)，按不同技術(shù)難度、復(fù)雜性、風(fēng)險度將肌骨系統(tǒng)腫瘤的手術(shù)分為4級［8］：1級指技術(shù)難度較低，手術(shù)過程簡單，風(fēng)險度較小的手術(shù)，包括軀干體壁及四肢的骨軟組織腫瘤切除直接縫合，無需修復(fù)重建，也未開胸開腹及進入腹膜后，無需輸血，如淋巴結(jié)活檢，截指/趾，軟組織腫瘤的擴大切除直接縫合和骨軟骨瘤的切除等；2級指技術(shù)難度一般，手術(shù)過程不復(fù)雜，風(fēng)險度中等的手術(shù)，包括腫瘤切除后需要簡單修復(fù)重建或功能嚴(yán)重?fù)p毀，如刮除植骨，鄰近或帶蒂皮瓣修復(fù)，淋巴結(jié)清掃，肌腱轉(zhuǎn)位，胸腹壁補片修復(fù)，重要神經(jīng)切除及截肢等；3級指技術(shù)難度較大，手術(shù)過程較復(fù)雜，風(fēng)險度較大的手術(shù)，通常需要較復(fù)雜的修復(fù)重建，如血管置換，組合肌皮瓣修復(fù)，骨段修復(fù)，關(guān)節(jié)置換，脊柱的后路減壓固定和骨盆的簡單切除重建等；4級指技術(shù)難度大，手術(shù)過程復(fù)雜，風(fēng)險度大的手術(shù)，通常需復(fù)雜的切除重建，如全股骨或全肱骨置換，頸椎前后路切除重建，胸腰椎前后路或單純后路的En bloc切除重建，骨盆的Ⅱ區(qū)或Ⅳ區(qū)的整塊切除重建等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)并發(fā)癥定義 通常定義為由手術(shù)導(dǎo)致的任何一種不希望發(fā)生的，非手術(shù)本身及醫(yī)生有意造成的，影響患者且需要干預(yù)的直接結(jié)果，但不是手術(shù)失敗（手術(shù)失?。菏中g(shù)目的未達(dá)到，如預(yù)計切除但只行切檢或減瘤術(shù)。手術(shù)本身結(jié)果：術(shù)后自然進程如瘢痕形成，或截肢后不能行走等）。

1.2.2 手術(shù)并發(fā)癥分級原則 由于中國骨與軟組織腫瘤、惡性黑色素瘤與皮膚癌、骨轉(zhuǎn)移瘤治療水平不均衡，疾病分期相對更晚，以及醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏等特點，應(yīng)依據(jù)Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)及其衍生的方案，對其進行適當(dāng)增刪，以適合中國國情和治療現(xiàn)狀。分級的標(biāo)準(zhǔn)注重客觀性，可重復(fù)性及可操作性，不同的干預(yù)措施結(jié)合對患者的損害是外科并發(fā)癥分級的主要依據(jù)。所有外科并發(fā)癥分為Ⅰ～Ⅴ級（表1），骨與軟組織腫瘤不同分級的臨床示例見表2。

表1 Clavien-Dindo 手術(shù)并發(fā)癥分級在骨與軟組織腫瘤中的應(yīng)用

1.2.3 觀察指標(biāo) 回顧性分析不同并發(fā)癥所需要的干預(yù)措施和非手術(shù)本身結(jié)果導(dǎo)致的患者損害，并按上述分級系統(tǒng)進行并發(fā)癥分級，從而了解骨與軟組織腫瘤外科手術(shù)并發(fā)癥的特點，并初步評價該分級系統(tǒng)的適用性。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床及病理特征

Ⅴ級并發(fā)癥分級系統(tǒng)基于對患者的損害程度和需要進一步處理的復(fù)雜性進行分級，囊括了幾乎所有骨軟組織腫瘤外科相關(guān)的并發(fā)癥?；仡櫺苑治龉布{入6 120例患者，所有患者均在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療，患者一般情況及臨床病理特征見表3。

2.2 并發(fā)癥分級系統(tǒng)

應(yīng)用此分級系統(tǒng)進行外科手術(shù)并發(fā)癥分級的結(jié)果，見表4。

2.3 并發(fā)癥分級結(jié)果

圍手術(shù)期死亡5 例，其中肺栓塞4 例，腦梗塞1例。Ⅳ級并發(fā)癥7例，包括3例內(nèi)植物感染致截肢，2例術(shù)中損傷輸尿管致腎切除，1例下肢血管急性栓塞致截肢，1例腦梗塞搶救。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級并發(fā)癥的患者分別為359、120 和26 例，總體并發(fā)癥的發(fā)生率為8.45%（517/6120），其中Ⅲ級以上并發(fā)癥的發(fā)生率為0.20%（12/6120）?；颊呓邮? 級手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率最低（42/2887，1.45%），行4 級手術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率最高（215/855，25.15%），所有Ⅳ級和Ⅴ級并發(fā)癥均發(fā)生在3級和4級手術(shù)患者。

表2 骨與軟組織腫瘤不同級別手術(shù)并發(fā)癥的臨床示例

表3 6 120例骨與軟組織腫瘤患者的臨床病理資料

表4 骨與軟組織腫瘤患者應(yīng)用手術(shù)并發(fā)癥分級的結(jié)果

3 討論

并發(fā)癥是評價外科醫(yī)生手術(shù)質(zhì)量以及治療進展的重要手段［4-5］。自T92 方案問世以來，研究者已開始嘗試使用統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)并逐漸加以改良和完善。本分級系統(tǒng)本著客觀、可重復(fù)和可操作的原則，在國外原有方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)中國的國情進行改良，但分級依據(jù)是對患者損害的程度和需要的干預(yù)措施。本研究把住院日期和實際出血量較預(yù)計的增加值也作為評價并發(fā)癥的指標(biāo)，前者一方面是因為在中國優(yōu)秀醫(yī)療資源仍然稀缺，而更快的床位周轉(zhuǎn)可以使更多的患者得到高質(zhì)量的治療，這是為廣大患者服務(wù)的國內(nèi)外科醫(yī)生的職責(zé)和義務(wù)；另一方面，尤其在單中心內(nèi)，住院日期是評價手術(shù)并發(fā)癥的可靠標(biāo)準(zhǔn)之一［9］。而實際出血量較預(yù)計出血量的增加與否也可以說明手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗，風(fēng)險掌控的能力以及術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，這都與手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。

心、肺、腦血管意外如肺栓塞、腦出血等由于發(fā)病急驟，具有較高的致死率，往往需要實施搶救，國內(nèi)一般在術(shù)前談話中會專門列出一條來強調(diào)其嚴(yán)重程度，本研究把搶救無效發(fā)生死亡的患者歸入Ⅴ級，搶救成功者則歸入Ⅳ級。因手術(shù)損傷輸尿管或腎血管致一側(cè)腎切除雖不導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險，但由于屬于重要臟器的喪失，同樣歸為Ⅳ級。因血管置換后出現(xiàn)動脈栓塞致截肢或因人工假體感染翻修失敗的截肢因其致殘性也歸為Ⅳ級，這與以往的分級基本相同。大部分的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生時間在術(shù)后4周內(nèi)，T92方案為6周，骨與軟組織腫瘤術(shù)后康復(fù)時間更長，如低位骶骨腫瘤術(shù)后大小便功能恢復(fù)時間可長達(dá)數(shù)月，部分并發(fā)癥如人工假體斷裂出現(xiàn)的時間可能在數(shù)年以后，因此本研究把出院時預(yù)計后期并發(fā)癥可能加重或可能出現(xiàn)新并發(fā)癥的患者在其出院時分級的數(shù)字后面加后綴“d”，以提示這些患者出院后仍需要隨訪以決定其最終的并發(fā)癥級別以及仍可能需要進一步的干預(yù)。

骨與軟組織腫瘤手術(shù)方式多種多樣，既包括骨科的各種切除重建，也包括軟組織的各種修復(fù)，同時需要血管外科、整形外科、胸外科、腹部外科甚至盆腔泌尿外科等多學(xué)科的知識或協(xié)作。表淺的軟組織腫瘤切除可能非常簡單，但腹膜后肉瘤聯(lián)合臟器切除或骨盆的切除重建則非常復(fù)雜，因此手術(shù)復(fù)雜程度相差很大，并發(fā)癥的類型也多種多樣。僅骨科手術(shù)并發(fā)癥而言，單純按照部位或疾病或手術(shù)方式進行分類需要分別論述［10］。而其他學(xué)科的手術(shù)并發(fā)癥同樣各有特點。對臨床工作繁忙的外科醫(yī)生來說，不可能對每個學(xué)科的并發(fā)癥分類分級都全面了解。因此，以干預(yù)措施作為分級的標(biāo)準(zhǔn)相對簡單易行，并且客觀真實。但對于少數(shù)并發(fā)癥類型，如何做到最好的處理尚未達(dá)成共識時，不同中心或不同地區(qū)可能會選擇不同的辦法，甚至不同經(jīng)驗的醫(yī)生或不同的醫(yī)保政策也會偏向不同的干預(yù)措施。在Clavien-Dindo 的分級系統(tǒng)中，包括所有類型的外科手術(shù)在內(nèi)，Ⅲ級以上并發(fā)癥的發(fā)生率為7.1%［3，11］，本研究中Ⅲ級以上并發(fā)癥的發(fā)生率為0.20%，這表明一方面是基于現(xiàn)代外科理念及技術(shù)的發(fā)展；另一方面說明在本?？颇[瘤中心，多學(xué)科綜合治療的理念以及推行“以最小損傷，獲最佳療效”的外科理念，能獲得較好的外科手術(shù)質(zhì)量控制。盡管初步結(jié)果顯示進行重建手術(shù)的患者更容易發(fā)生Ⅱ級及以上的手術(shù)并發(fā)癥，但本研究無法提出預(yù)防并發(fā)癥的建議，因此，尚需要在更細(xì)分范圍內(nèi)選擇相應(yīng)的患者人群來驗證本分級系統(tǒng)的普適性并進行進一步的歸因分析。

綜上所述，骨與軟組織腫瘤的手術(shù)并發(fā)癥多種多樣，本研究基于國外的手術(shù)并發(fā)癥分級系統(tǒng)，結(jié)合國情和醫(yī)療現(xiàn)狀，提出了中國骨與軟組織腫瘤的外科手術(shù)并發(fā)癥分級，并初步進行回顧性分析和驗證。該系統(tǒng)基于并發(fā)癥的干預(yù)措施進行分級，相對客觀、可重復(fù)、易于操作。因此值得各學(xué)科參考本學(xué)科特點對各個分級進行詳細(xì)的解釋和分類以適用于不同的醫(yī)生、中心乃至地區(qū)和國家。

參編人員名單

牛曉輝 北京積水潭醫(yī)院

張 清 北京積水潭醫(yī)院

蔡建強 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院

肖建如 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

李建民 齊魯大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院

沈靖南 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

楊 蘊 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

宋建民 甘肅省人民醫(yī)院

李 濤 浙江省腫瘤醫(yī)院

楊吉龍 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

張曉晶 遼寧省腫瘤醫(yī)院

蔡啟卿 河南省腫瘤醫(yī)院

陸維祺 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

付來華 甘肅省腫瘤醫(yī)院

師英強 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

嚴(yán)望軍 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院