117例胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特征和預后分析*

王超 張靖宜 張振霞 孫琳 郭玉虹 邵兵 趙帥 孫燕

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的異質(zhì)性腫瘤，以消化系統(tǒng)最多見。消化系統(tǒng)腫瘤世界衛(wèi)生組織（WHO）分類（2010年版）對消化系統(tǒng)NEN進行了新分類，但在實踐中遇到了一些新問題。胃NEN在消化系統(tǒng)NEN中所占的比例及其臨床病理特征在國內(nèi)外患者中存在差異。另外，不同部位的NEN具有不同的特點，而目前國內(nèi)單獨研究胃NEN的報道較少。因此，本研究收集并復核了117例胃NEN的臨床病理資料和隨訪數(shù)據(jù)，依據(jù)WHO分類進行細致分析，旨在探討中國胃NEN患者的臨床病理特征及其與復發(fā)生存相關的因素。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2011年3月至2017年12月在天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院手術或胃鏡切除的胃NET病例，并收集患者的臨床病理及隨訪數(shù)據(jù)（隨訪時間從疾病確診之日截至2018年6月）。

1.2 方法

1.2.1 診斷及分類 全部病例經(jīng)2位病理醫(yī)師復核，依據(jù)消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（2010年版）［1］，將NEN分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）G1、NET G2、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）和混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（mixed adenoneuroendocrine carcinoma，MANEC）。

1.2.2 免疫組織化學法 每例腫瘤組織經(jīng)福爾馬林固定和石蠟包埋，均進行突觸素（synaptophysin，Syn）、嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）、Ki-67免疫組織化學染色。當Syn或CgA表達不佳時，加染CD56；并根據(jù)鑒別診斷的需要，補充其他相應指標的免疫組織化學染色。所有石蠟標本制成4 μm切片后常規(guī)脫蠟，枸櫞酸鈉抗原修復，加入3%過氧化氫封閉10 min，按照說明書常規(guī)進行免疫組織化學染色檢測。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料組間比較使用Pearsonχ2檢驗或連續(xù)校正法或Fisher確切概率法；單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，多因素生存分析采用Cox回歸。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃NEN患者的分類及基本情況

經(jīng)2位病理醫(yī)師復核后，最終納入117例胃NEN，包括13例（11.1%）NET G1、6例（5.1%）NET G2、57例（48.7%）NEC和41例（35.1%）MANEC。全部病例的臨床病理特征見表1。

表1 117例胃NEN的WHO 2010分類及其臨床病理特征 n（%）

表1 117例胃NEN的WHO 2010分類及其臨床病理特征 n（%）（續(xù)表1）

全部病例的隨訪時間為1～87個月，平均32.3個月。截至隨訪結束，53 例（45.3%）復發(fā)或轉移；44 例（37.6%）死亡，均為腫瘤相關性死亡。無進展生存期（progression-free survival，PFS）為1～86 個月，中位PFS為14.0個月。總體生存期（overall survival，OS）為1～87 個月，中位OS 為24.0 個月。單因素生存分析顯示，WHO（2010年版）分類與胃NEN 的PFS（P=0.019，圖1A）和OS（P=0.010，圖1B）顯著相關。

圖1 117例胃NEN的WHO 2010版分類與患者生存的關系

2.2 胃NET G1/G2患者的臨床病理特征和預后分析

19 例患者中經(jīng)免疫組織化學法證實，13 例為NET G1（圖2A～C，表1）。Syn、CgA 的陽性表達率分別為100%（13/13）和92.3%（12/13）。12例（92.3%）伴隨神經(jīng)內(nèi)分泌細胞線性增生、微結節(jié)性增生、腺瘤性增生、異型增生等NET前驅病變（圖2D～E）。7例經(jīng)胃鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除，6 例經(jīng)開腹手術切除，4 例進行淋巴結清掃。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）TNM 分期第8版標準［2］，4例經(jīng)淋巴結清掃的病例中，1例為Ⅰ期、3例為Ⅱ期。1例胃體多發(fā)NET G1伴發(fā)胃體漿膜下極低危險度間質(zhì)瘤。截至隨訪結束，隨訪時間6～86個月，1例出現(xiàn)肝轉移，全部病例未死亡。

6 例被證實為NET G2（圖2F～H，表1）。Syn、CgA 的陽性表達率均為100%（6/6）。3 例（50.0%）伴隨NET 的前驅病變。5 例經(jīng)開腹手術切除，1 例經(jīng)腹腔鏡手術切除，4例行淋巴結清掃，其中2例均有淋巴結轉移（圖2I），同時行術后化療。4例經(jīng)淋巴結清掃的病例中2例為Ⅱ期、2例為Ⅲ期。截至隨訪結束，隨訪時間24～75個月，1例NET G2出現(xiàn)復發(fā)，全部病例未死亡。

NET G1 和G2 在性別構成、確診年齡、原發(fā)腫物的數(shù)量、大小和部位、TNM分期、Syn和CgA表達水平等無顯著性差異（表1）。

2.3 胃NEC患者的臨床病理特征和預后分析

57例胃NEC的臨床病理信息見表1。其中，大細胞型52 例（91.2%，圖3A～D），小細胞型5 例（8.8%，圖3E～H），小細胞型的Ki-67 指數(shù)更高（P=0.016）。Syn、CgA的陽性表達率分別為100%（57/57）和78.9%（45/57），但兩個指標均存在部分表達或弱表達（圖3B～C，F(xiàn)～G）。在57 例胃NEC 中，49 例（86.0%）分化較差，8 例（14.0%）分化較好，分化較差NEC 的Ki-67 指數(shù)更高（P＜0.001）；分化較好的病例中，6 例Ki-67≤55%，根據(jù)Milione 等［3］的報道，歸為高增殖活性NET G3（圖3I～L）。另外，有37 例（64.9%）和11 例（19.3%）分別可見脈管瘤栓和神經(jīng)侵犯。根據(jù)AJCC TNM分期第8版標準，37例（64.9%）有淋巴結轉移，5例（8.8%）、17 例（29.8%）、24 例（42.1%）、11 例（19.3%）分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

患者全部行手術切除，其中19例同時行腹腔熱灌注化療，3例Ⅳ期患者同時行肝轉移病灶切除。11例Ⅳ期患者中，4例行術前新輔助治療，全部病例均行術后輔助治療，以順鉑聯(lián)合依托泊苷方案（EP）為主。

隨訪時間為1～84個月。30例（52.6%）出現(xiàn)復發(fā)或轉移，轉移部位為肝、肺、腹腔、Virchow 淋巴結和骨，中位PFS 為12.0 個月。單因素生存分析顯示，腫物多發(fā)（P＜0.001）、小細胞型（P=0.005）、發(fā)現(xiàn)遠處轉移（P＜0.001）和診斷時為進展期（P＜0.001）與較差的PFS 有關（圖4A～D），胃NEC 的分化程度（P=0.877）和Ki-67 指數(shù)（以55%為界值，P=0.647；以平均數(shù)68.8%為界值，P=0.829）與PFS 無相關。對單因素分析有意義的指標進行Cox回歸分析，結果顯示遠處轉移（P＜0.001，HR=6.844，95%CI：2.898～16.160）是提示胃NEC PFS 較差的獨立預后因素。至隨訪結束，27 例（47.4%）死亡，中位OS 為20.0 個月。單因素生存分析顯示，腫物多發(fā)（P＜0.001）、小細胞型（P=0.012）、發(fā)現(xiàn)遠處轉移（P＜0.001）、診斷時為進展期（P=0.001）以及隨訪期間復發(fā)或轉移（P＜0.001）與較差的OS 有關（圖4E～I），胃NEC 的分化程度（P=0.759）和Ki-67指數(shù)（以55%為界值，P=0.613；以平均數(shù)68.8%為界值，P=0.680）與OS 無相關。對單因素分析有意義的指標進行Cox回歸分析，隨訪期間復發(fā)或轉移（P＜0.001，HR=17.893，95%CI：4.176～76.668）是提示胃NEC OS較差的獨立預后因素。

2.4 胃MANEC患者的臨床病理特征和預后分析

41例胃MANEC的臨床病理信息見表1。有研究報道，將MANEC分為“碰撞型”（collision type，即兩種成分相鄰但不混合）和“組合型”（combined type，即兩種成分相互交叉混合）［4-5］。Lewin［6］提出MANEC 具有“組合型”、“碰撞型”和“雙泌型”（amphicrine type，即腫瘤細胞分泌黏液的同時表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記物）3種亞型。本組病例中，13例（31.7%）為“碰撞型”（圖5A～C），18例（43.9%）為“組合型”（圖5D～F），10例（24.4%）為“雙泌型”（圖5G～I）。神經(jīng)內(nèi)分泌成分包括39 例大細胞型、2 例小細胞型；腺癌（adenocarcinoma,AC）成分包括高、中、低分化腺癌、黏液腺癌及印戒細胞癌；還有1例包含大細胞型NEC、高-中分化腺癌、鱗癌3 種成分。神經(jīng)內(nèi)分泌成分中，Syn、CgA的陽性表達率分別為100%（41/41）和90.2%（37/41），但兩個指標均存在部分表達或弱表達。另外，13 例（31.7%）和14例（34.1%）分別查見脈管瘤栓和神經(jīng)侵犯，28例（68.3%）檢測到淋巴結轉移。在有淋巴結轉移的28例MANEC中，8例、12例和8例的轉移成分分別是單純的腺癌、單純的NEC 及兩種成分均有轉移。5 例（12.2%）、9 例（21.9%）、17 例（41.5%）、10 例（24.4%）分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

圖2 胃NET G1/G2的典型組織病理學圖像

患者全部行手術切除，其中16 例同時行腹腔熱灌注化療，2 例Ⅳ期患者同時行肝臟轉移病灶切除術。10例Ⅳ期患者中，2例行術前新輔助治療，8例行術后化療，2 例行術后同步放化療，化療方案以順鉑聯(lián)合依托泊苷（EP）方案為主。另外，部分MANEC病例還伴發(fā)其他腫瘤：1例胃底MANEC伴發(fā)胃竇腺癌，1例賁門胃底MANEC伴發(fā)胃壁極低危險度間質(zhì)瘤，2例MANEC伴發(fā)小腸極低危險度間質(zhì)瘤。

隨訪時間為6～87 個月，21 例（51.2%）出現(xiàn)復發(fā)或轉移，轉移部位為肝、腹腔、骨、肺和腦。中位PFS為12.0 個月。單因素生存分析顯示，腫物直徑＞5 cm（P=0.038）、發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移（P=0.004）、發(fā)現(xiàn)遠處轉移（P＜0.001）、診斷時即為進展期（P=0.001）、“組合型”和“碰撞型”腫瘤（P=0.039）與較差的PFS相關（圖6A～E）。對單因素分析有意義的指標進行Cox 回歸分析，結果顯示淋巴結轉移（P=0.023，HR=4.258，95%CI：1.222～14.844）和遠處轉移（P=0.002，HR=4.307，95%CI：1.680～11.045）提示胃MANEC PFS 較差的獨立預后因素。至隨訪結束，17 例（41.5%）死亡，中位OS 為23.0 個月。單因素生存分析顯示，發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移（P=0.004）、發(fā)現(xiàn)遠處轉移（P=0.034）、診斷時即為進展期（P=0.027）、“組合型”和“碰撞型”腫瘤（P=0.024）、淋巴結兩種成分均有轉移（P=0.001）、隨訪期間出現(xiàn)轉移或復發(fā)（P=0.001）與較差的OS 有關（圖6F～K）。對單因素分析有意義的指標進行Cox 回歸分析，結果顯示淋巴結轉移（P=0.021，HR=5.885，95%CI：1.300～26.636）是提示胃MANEC OS 較差的獨立預后因素。

圖3 胃NEC的典型組織病理學圖像

圖4 57例胃NEC患者的單因素生存分析

圖5 胃MANEC的典型組織病理學圖像

圖6 41例胃MANEC患者的單因素生存分析

3 討論

隨著胃鏡檢查的普及、對NEN 認識的不斷深入以及分子標記物檢測技術的提升，胃NEN 的發(fā)病率和確診率逐年提高［7］。國外文獻報道消化系統(tǒng)NEN的好發(fā)部位依次是小腸、結直腸和胰腺［8］，胃部的報道較少；而在國內(nèi)病例報道中，胃是消化系統(tǒng)NEN的好發(fā)部位之一，僅次于胰腺和結直腸［9-10］。本課題組前期研究結果顯示，不同部位的消化系統(tǒng)NEN 在臨床病理特征和生存預后方面具有不同的特點［9］。因此，本研究擬通過對確診的117 例胃NEN 的系統(tǒng)分析，進一步探索胃NEN 的臨床病理特征及與生存預后密切相關的因素。

本研究依據(jù)WHO（2010年版）分類標準將胃NEN進行分類，結果顯示以惡性程度高的NEC/MANEC為主，可能與本研究中心為腫瘤?？漆t(yī)院、收治的患者多考慮惡性腫瘤有關。本研究表明，WHO 分類與胃NEN 的PFS 和OS 均顯著相關，與相關研究的結果一致［11-13］，肯定了WHO 2010版NEN分類在評價患者病情和評估預后中的價值。進一步分析顯示，不同WHO 分類的NEN 顯示了差異性的病理學特征，NET G1/G2 雖然多數(shù)為多發(fā)腫物，但是腫物直徑小，浸潤深度淺，淋巴結轉移和遠處轉移少見，確診時分期較早；而NEC 和MANEC 以單發(fā)腫物為主，腫物直徑大，浸潤深度深，淋巴結轉移和遠處轉移多見，確診時多為進展期。因此，不同的病理學特征導致不同的生物學行為和預后，進而決定了不同的治療方式。

本研究中，胃NET G1/G2的治療方式包括ESD和根治性切除。但是，NET G1和G2在臨床病理特征與患者預后均無顯著性差異，一方面可能與病例數(shù)少有關，另一方面WHO 分類可能需要進一步完善。本研究中，NEC和MANEC全部行手術切除，5例Ⅳ期患者同時行肝臟轉移病灶切除。目前，雖然缺乏大宗晚期NEN 病例治療相關的隨機對照研究，但有報道［14-15］強調(diào)即使確診時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)遠處轉移，手術切除對于提高胃NEC/MANEC 患者無病生存和總體預后的仍具有一定意義。Galleberg 等［16］報道Ki-67＜55%及經(jīng)術后輔助化療的胃腸胰NEC患者仍能受益于肝臟轉移病灶切除或射頻消融術。另外，本研究中，6例Ⅳ期NEC/MANEC患者行術前新輔助治療，且全部Ⅳ期病例均行術后輔助治療。本研究認為晚期NEN患者的治療方案仍需進一步探討，而多學科會診和綜合治療的模式將發(fā)揮更大的作用。

本研究中，大多數(shù)胃NET G1/G2 包含NET 的前驅病變，而在NEC 和MANEC 中未見到，提示胃NET的發(fā)病機制可能與NEC、MANEC不同。Rindi等［17］提出將腸嗜鉻樣（enterochromaffin-like，ECL）細胞胃NET 分為3 種亞型，后來逐漸形成四型胃NEN，即Ⅰ型血清胃泌素增高伴胃酸分泌減少、Ⅱ型血清胃泌素增高伴胃酸分泌增多、Ⅲ型血清胃泌素和胃酸分泌都正常以及Ⅳ型低分化胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌（病理分型為NEC G3 和MANEC）。本研究患者缺乏血清胃泌素及胃酸數(shù)據(jù)，未能進一步分型。張盼等［18］通過對241例胃NEN分析，結果顯示Ⅰ型和Ⅱ型總體預后較好，Ⅲ型預后較差，Ⅳ型預后最差，提示臨床分型也會影響胃NEN 患者的預后，臨床醫(yī)生需要進行相關檢測。

本研究中，胃NEC 以男性、中老年為主，好發(fā)于賁門胃底，脈管瘤栓的比例高，與Xie等［14］、Deng等［19］和Liu等［15］的報道一致。Xie等［14］和Deng等［19］報道胃NEC以大細胞型為主；而Liu等［15］報道以小細胞型為主，并且Ki-67 均超過60%，但是未分析細胞亞型與患者生存的關系。本組胃NEC以大細胞型和分化程度差的NEC 為主，并且小細胞型患者的PFS 和OS 更差。有報道稱在即將出版的WHO 新消化系統(tǒng)NEN分類中，會將原來的NEC 分為高增殖活性的NET G3和分化差的NEC［20］，這是在考慮腫瘤細胞增殖的基礎上同時考慮腫瘤分化，但是目前僅在胰腺NEN 中進行NET G3和NEC的區(qū)分［21］。本研究中，診斷時即為進展期NEC 的患者PFS 和OS 均較差，并且隨訪期間復發(fā)或轉移是提示較差OS 的獨立預后因素，與Deng等［19］結果一致。

本研究中胃MANEC 患者以男性為主，腫物多位于賁門胃底，以T4為主，脈管瘤栓和神經(jīng)侵犯比例較高，雖然全部MANEC 患者行手術切除，大部分病例行輔助治療，但患者的預后極差，與既往報道一致［4-5，22］。與NEC 相比，MANEC 的預后更差，并且影響兩者PFS和OS的因素不同。淋巴結轉移和遠處轉移是提示胃MANEC PFS 較差的獨立預后因素，淋巴結轉移提示胃MANEC OS 較差的獨立預后因素。在WHO（2010年版）中，MANEC的定義為具有典型的腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌成分，且每種成分占30%以上，但未進行細致的分型。以往有報道將MANEC 分為碰撞型和組合型，生存分析顯示預后較好胃MANEC 的病理特征包括“組合型”、AC成分為主型和無淋巴結轉移［4-5，22］。Lewin［6］提出關于MANEC 組成形式的3 種亞型，即“組合型”、“碰撞型”和“雙泌型”。本研究中，“雙泌型”腫瘤的PFS和OS均優(yōu)于“組合型”和“碰撞型”。目前關于胃MANEC 的分子研究較少。有研究認為兩種成分起源于同一種多潛能干細胞［23］，繼而出現(xiàn)異質(zhì)的腺癌分化以及后續(xù)的神經(jīng)內(nèi)分泌分化，或繼而發(fā)生兩個平行的、各自不同的分化方向。也有研究認為兩種成分起源于不同的潛能干細胞［24］，腺癌成分起源于多潛能干細胞，神經(jīng)內(nèi)分泌成分起源于胚胎神經(jīng)嵴細胞或親銀細胞。因此，對胃MANEC不同類型及其發(fā)生發(fā)展機制的研究將有助于MANEC的精準治療以及評估患者的生存預后。

本研究采用WHO（2010年版）和AJCC（第8 版）分期對胃NEN進行分析，但是這種分類、分期方法在腫瘤個體化診治方面仍有局限。Kim等［13］報道AJCC分期在NEC G3 和MANEC 的預后評估有較高的價值。La Rosa 等［25］結果顯示，綜合運用組織學特點、WHO分類和歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤協(xié)會（ENETS）分期可以提高對患者預后的判斷價值。

綜上所述，目前的分類、分期方法在實際應用中仍存在一些問題和爭議，需要多中心大樣本的病例研究完善。另外，不同類別胃NEN 的發(fā)生發(fā)展機制仍需要進一步研究，以期指導臨床治療和預后評估。