食管癌多發(fā)腦和脊髓轉(zhuǎn)移1例

徐永冰 宋惠玲 楊俊杰 隋愛(ài)霞

作者單位：①河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院（石家莊市050017）；②河北省人民醫(yī)院腫瘤一科；③華北理工大學(xué)

患者男，58 歲，2017年3月因進(jìn)食下咽不適就診于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院。查胸腹CT：食管中段管壁增厚，符合食管癌表現(xiàn)；食管鏡：距門齒約33～36 cm，管腔環(huán)形狹窄，內(nèi)鏡通過(guò)順利，表面凹凸不平，質(zhì)地脆，觸之易出血。食管鏡病理：鱗狀細(xì)胞癌（圖1）；頭顱MRI：右枕葉強(qiáng)化結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。行全腦放療50 Gy/25F，食管病變區(qū)放療59.4 Gy/33F，同期替吉奧化療3 個(gè)周期（替吉奧60 mg 2/d，d1～14），療效評(píng)價(jià)PR。2017年6月2日頭顱MRI示顱內(nèi)病灶較前增多，療效評(píng)價(jià)PD，予以紫杉醇240 mg d1+奈達(dá)鉑120 mg d2（TP）化療1 個(gè)周期，前程全腦放療39.6 Gy/22F，后程左額、小腦腦轉(zhuǎn)移灶局部加量10.8 Gy/6F?；驒z測(cè)：KIT基因位點(diǎn)突變，同期伊馬替尼靶向治療。放療結(jié)束顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較前稍變小，療效評(píng)價(jià)SD。2017年7月21日行肝膽MRI：考慮肝右后葉及尾狀葉轉(zhuǎn)移，予以TP化療第2～9個(gè)周期。2018年3月復(fù)查頭顱MRI、肝膽MRI、胸部CT，療效評(píng)價(jià)SD。2018年6月11日患者出現(xiàn)頭痛、頭暈。查肝膽MRI：肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，較前增大。頭顱MRI：右頂枕交界區(qū)異常信號(hào)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤，雙額頂及左顳枕葉、小腦蚓部多發(fā)異常強(qiáng)化影，考慮小腦轉(zhuǎn)移瘤。2018年7月2日予以腦新發(fā)轉(zhuǎn)移灶伽馬刀治療，處方劑量：Target1（右枕頂交界區(qū)轉(zhuǎn)移灶）：50%劑量曲線15 Gy，Target2（左側(cè)枕葉轉(zhuǎn)移灶）：50%劑量曲線10 Gy，Target3（小腦蚓部轉(zhuǎn)移灶）：50%劑量曲線10 Gy。2018年7月4日出現(xiàn)下肢感覺(jué)異常、肌力減低。查胸腰段MRI：T12水平髓內(nèi)及L2、L3上緣水平馬尾神經(jīng)內(nèi)異常強(qiáng)化影，考慮轉(zhuǎn)移（圖2）。予以T12、L2、L3椎體平面脊髓及神經(jīng)根放療D36 Gy/12F，以貝伐珠單抗0.2 g 減輕瘤周水腫?；颊呦轮杏X(jué)、肌力進(jìn)行性減退，截癱。2018年7月25日出院。出院后規(guī)律電話隨訪，患者截癱無(wú)恢復(fù)。隨訪至發(fā)稿時(shí)，患者一般狀況欠佳，不能進(jìn)食，意識(shí)尚清，考慮不除外腫瘤繼續(xù)進(jìn)展。

圖1 食管鏡病理示：中分化鱗狀細(xì)胞癌（H＆E×100）

圖2 胸腰段脊髓MRI（箭頭示：T12椎體水平髓內(nèi)可見(jiàn)一片狀影）

小結(jié)脊髓轉(zhuǎn)移瘤（intramedullary spinal cord metastasis，ISCM）指脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)移性腫瘤，是一種非常罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤，其發(fā)生率僅0.1%～0.4%［1］，常發(fā)生在惡性腫瘤晚期。原發(fā)腫瘤以肺癌和乳腺癌常見(jiàn)［2］，原發(fā)瘤為食管癌的罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外僅4 例報(bào)道［3-6］。ISCM 可發(fā)生在脊髓各段，單發(fā)或多發(fā)，最常見(jiàn)的位置是胸椎（42.3%），其次是頸椎（35.0%）、腰椎區(qū)域（22.8%）［7］，且多伴有其他部位轉(zhuǎn)移，其中以腦轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，已報(bào)道的4 例食管癌脊髓轉(zhuǎn)移患者中，2 例合并腦轉(zhuǎn)移，考慮食管癌出現(xiàn)ISCM的可能途徑為血行轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移。ISCM的診斷主要依靠影像學(xué)技術(shù)，其中MRI因具有較高的靈敏度、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于ISCM 的診斷，ISCM 在T1WI 多呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI 多呈高信號(hào)［8］，增強(qiáng)掃描示病灶明顯強(qiáng)化，呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀或不均勻強(qiáng)化［9］。當(dāng)脊髓內(nèi)存在多發(fā)轉(zhuǎn)移灶時(shí)，應(yīng)用MRI診斷相對(duì)不難，但脊髓內(nèi)存在單發(fā)轉(zhuǎn)移灶時(shí)需與其他髓內(nèi)腫瘤相鑒別：1）脊髓膠質(zhì)瘤：呈漸進(jìn)性發(fā)展，病史相對(duì)較長(zhǎng)，影像學(xué)可見(jiàn)瘤周水腫較輕，而ISCM進(jìn)展迅速，病史短，影像學(xué)可見(jiàn)瘤周水腫嚴(yán)重，轉(zhuǎn)移灶周圍脊髓廣泛增粗［10］；2）脊髓血管母細(xì)胞瘤：多處于脊髓表淺位置，以脊髓背側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為囊腔結(jié)節(jié)型或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)伴有空洞［11］。本例患者ISCM 出現(xiàn)在胸腰段，為多發(fā)轉(zhuǎn)移，伴多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，病灶在MRI 上表現(xiàn)為T2WI 稍高信號(hào)影，強(qiáng)化掃描呈均勻明顯強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但本例患者結(jié)合病史、影像學(xué)檢查及臨床癥狀診斷為食管癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、脊髓轉(zhuǎn)移，取材困難，缺少組織病理學(xué)確診。

ISCM 常進(jìn)展迅速，呈快速進(jìn)展的神經(jīng)癥狀，通常表現(xiàn)為無(wú)力（70.1%），感覺(jué)改變（46.7%），大小便失禁（40.8%）或神經(jīng)根癥狀（33.3%）［7］。而大多數(shù)原發(fā)性髓內(nèi)腫瘤的臨床癥狀呈漸進(jìn)性發(fā)展，病情進(jìn)展緩慢，病史較長(zhǎng)。本例患者起初自訴平臥時(shí)腰部不適，直立位腳踩棉花感，間斷頭痛、頭暈，當(dāng)日夜間便出現(xiàn)腹股溝以下感覺(jué)減退，雙下肢感覺(jué)異常，肌力降至Ⅲ級(jí)，之后下肢感覺(jué)及肌力、大小便感覺(jué)進(jìn)一步減退，7日后患者完全截癱，腹股溝以下無(wú)感覺(jué)，大小便無(wú)感覺(jué)，下肢肌力0級(jí)，該患者病情發(fā)展迅速，與上述癥狀相符。ISCM的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，當(dāng)腫瘤患者短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)警惕ISCM的可能。

ISCM 預(yù)后差，平均生存期僅3～4 個(gè)月［1］，首選治療方案為放療聯(lián)合或不聯(lián)合激素治療［12］。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果證實(shí)放療對(duì)ISCM的療效十分肯定，但由于ISCM發(fā)病率低，相關(guān)研究較少，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)放療模式。激素治療在脊髓侵犯癥狀持續(xù)惡化的患者中，可通過(guò)緩解脊髓水腫，降低硬脊膜張力，以緩解疼痛，改善神經(jīng)功能。手術(shù)可能有助于改善或保持神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，Anshit等［13］報(bào)道了1例小腦髓母細(xì)胞瘤的髓內(nèi)轉(zhuǎn)移病例，該病例在手術(shù)切除后表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)功能的改善，但因術(shù)中易損傷脊髓，造成術(shù)后神經(jīng)功能受損，且ISCM 多發(fā)生在癌癥晚期，患者多伴有全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，一般狀況差，無(wú)法耐受手術(shù)，因此目前傳統(tǒng)手術(shù)在ISCM中應(yīng)用較少。單純化療較少用于ISCM，且有學(xué)者認(rèn)為化療并不能給患者帶來(lái)任何生存獲益［14］。靶向治療在ISCM 中的應(yīng)用尚不成熟，有報(bào)道［15-16］2 例肺癌脊髓轉(zhuǎn)移患者應(yīng)用厄洛替尼后生存時(shí)間較既往報(bào)道的生存時(shí)間延長(zhǎng)，但目前尚無(wú)靶向藥物在食管癌脊髓轉(zhuǎn)移治療方面的相關(guān)研究及報(bào)道。有報(bào)道多模式治療可以改善肺癌ISCM的生存［17］，本例患者給予病灶脊髓局部放療36Gy，聯(lián)合激素沖擊治療，放療結(jié)束后予以貝伐珠單抗減輕瘤周水腫治療［18］，患者出院后截癱癥狀未見(jiàn)改善，目前已生存6 個(gè)月余，較文獻(xiàn)報(bào)道的生存時(shí)間長(zhǎng)，考慮可能與患者從放療與激素治療中獲益有關(guān)。

食管癌脊髓轉(zhuǎn)移瘤臨床罕見(jiàn)，疾病進(jìn)展迅速，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性。MRI 在ISCM 的診斷中廣泛應(yīng)用，表現(xiàn)為T1WI 低或等信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，增強(qiáng)掃圖像上可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。ISCM預(yù)后差，生存期短，放療聯(lián)合激素治療，可能會(huì)延長(zhǎng)患者生存期。