許芝銀教授對甲狀腺癌的診斷及辨證治療經(jīng)驗

李元英 許芝銀

摘要：中醫(yī)藥對甲癌術(shù)后緩解并發(fā)癥、降低癌轉(zhuǎn)移等風(fēng)險起到積極的治療作用，總結(jié)許芝銀教授中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后治療經(jīng)驗。許芝銀教教授認為甲狀腺癌術(shù)后患者實證居多，虛證為少，可虛實夾雜。痰瘀互結(jié)為基本證型，可兼有肝熱、氣陰不足、營血不足、脾虛、腎虛等。治療方面靈活用藥，藥味簡約，療效較好。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌;術(shù)后;中醫(yī)藥療法;專家經(jīng)驗;許芝銀

中圖分類號：R581?文獻標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）02-0004-04

甲狀腺癌是近20多年發(fā)病率增長最快的實體惡性腫瘤之一，年均增長6.2%。目前，甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位[1]，主要治療手段是手術(shù)及術(shù)后TSH抑制治療、I131等輔助治療。術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳、頸部切口瘢痕腫硬、周圍水腫等情況依然存在，雖不影響生存率，但對病人生活帶來困擾。中醫(yī)藥對甲癌術(shù)后緩解并發(fā)癥、降低再次患癌轉(zhuǎn)移等風(fēng)險起到積極的治療作用。并與西醫(yī)治療手段優(yōu)勢互補，可提高患者生活質(zhì)量。

許芝銀教授為江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，江蘇省“國醫(yī)名師”，享受國務(wù)院政府特殊津貼，中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會甲狀腺病委員會主任委員，中國中醫(yī)藥學(xué)會外科分會副主任，許芝銀教授從事外科臨床工作50余年，尤其對甲狀腺疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗，辨證準(zhǔn)確，療效甚佳。筆者有幸跟隨許教授抄方，受益頗豐。

1?病因病機

1.1?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，其病因與發(fā)病機制尚不清楚。與遺傳、放射性損傷、碘及TSH、基因突變有關(guān)[2]。

1.2?中醫(yī)認為，甲狀腺疾病稱之為“癭病”，甲狀腺癌歸屬“石癭”范疇。①甲狀腺癌的基本病因病機。宋代《圣濟總錄》：“石癭泥癭勞癭憂癭氣癭，是為五癭。石癭與泥癭則因山水飲食而得之。石癭難愈，氣癭易治。”古人已認識到石癭的發(fā)病原因與環(huán)境飲食相關(guān)，較難治愈。陳實功《外科正宗.癭瘤》提到：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成?！薄笆`”為氣機郁滯，久而入絡(luò)，血運不暢成瘀，痰濁與瘀血相搏結(jié)，結(jié)于頸前而成。許芝銀教授認為氣滯、痰凝、血瘀是癭病的病理產(chǎn)物，也是病因，是癭病的基本病機。這與古人對甲狀腺癌的病機認識是一致的。②甲狀腺癌與臟腑相關(guān)性?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰入毛中，環(huán)陰器抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈布脅肋，循喉嚨之后上入頏顙連目系，上出額與督脈會于巔?！痹闹小把韲抵蟆闭f明甲狀腺疾病與肝有密切的聯(lián)系，《圣濟總錄》：“癭病咽喉噎塞者，由憂恚之氣，在于胸膈，不能消散，致經(jīng)絡(luò)否澀，氣不宣通，結(jié)聚成癭?！备沃魇栊梗烧{(diào)節(jié)精神情志，促進精微吸收，維持氣血津液。肝疏泄不利，氣機不暢，津液輸布不利，血行不暢，日久結(jié)于頸前而成石癭。此外，肝失腎水之養(yǎng)，水不涵木，沖任失調(diào)，影響肝經(jīng)循行，邪毒結(jié)于喉頸前成石癭。癌毒損傷“后天之本”，脾虛運化不健，聚濕加重痰瘀。與局部痰瘀之實形成虛實相雜之格局。故甲狀腺疾病與肝、脾、腎有關(guān)。

甲狀腺癌變經(jīng)歷較長時間，實證居多;經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷等因素，正氣被耗傷，素體虛弱，易致虛間雜。如癌變轉(zhuǎn)移切除，病勢纏綿，虛證居多。

2?診斷

許芝銀教授認為，除了遺傳、環(huán)境、社會因素外，現(xiàn)代檢查手段的提高，如多普勒彩超的應(yīng)用，使甲狀腺癌檢出率大大提升。彩超的TI-RADS分級對甲狀腺癌的檢出率提升起到很大作用，特別是微小癌。目前各種TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：包括實性、低回聲、極低回聲、縱橫比>1，邊緣小分葉、不規(guī)則、微鈣化。韓國學(xué)者ParK JY等認為TI-rads3級惡性風(fēng)險24%-50%，超聲圖表現(xiàn)為實性、低回聲、回聲均勻、邊界清晰的包塊。4級惡性風(fēng)險51%-90%，超聲圖表現(xiàn)為：極低回聲、邊界不清、微鈣化、頸部周圍淋巴結(jié)異常等，1-2項提示惡性。5級惡性風(fēng)險91%-100%，超聲圖像表現(xiàn)為：極低回聲、邊界不清、邊緣不光整、微鈣化、頸部周圍淋巴結(jié)異常等，超過3項提示惡性[3]。許芝銀教授認為，若甲狀腺腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清楚、細小鈣化、縱橫比大于1、腫塊內(nèi)血流豐富，或臨床觸診較硬者，懷疑惡性，建議先行細針穿刺活檢（FNA）。無論B超、臨床觸診發(fā)現(xiàn)疑似甲狀腺癌者，經(jīng)FNA證實有癌細胞，一般建議手術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)微小乳頭狀癌（d<1cm）轉(zhuǎn)移率在30%[4]。如FNA發(fā)現(xiàn)非典型細胞，可密切隨診，病人焦慮者可手術(shù)，術(shù)中快速病理證實。

3?辨證論治

許芝銀教授強調(diào)中醫(yī)之靈魂在于辨證，辨證準(zhǔn)確與否和療效直接相關(guān)。這就是為何不同中醫(yī)醫(yī)生治療同一個病人，效果迥異?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)在甲狀腺癌早期發(fā)現(xiàn)、手術(shù)治療、TSH抑制治療、RAI治療方面的確有優(yōu)勢，但對于術(shù)后并發(fā)癥如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、聲音嘶啞、飲水嗆咳、TSH抑制治療敏感性過高、術(shù)后數(shù)年頸部不適感、甲狀旁腺功能減退，中醫(yī)藥可根據(jù)不同情況辨證施治，減輕不良反應(yīng)。

許教授數(shù)十年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌多屬虛實夾雜，實為氣、痰、瘀;虛為氣陰兩虛，脾氣、營血、腎精不足。虛實相互交雜，虛中有實，實中有虛。治療采用相應(yīng)的治法有破氣化痰、行氣化瘀、清肝化痰、益氣養(yǎng)陰、健脾化痰、和營補血、補腎填精等。補益之中貫穿行氣、化痰、破瘀。

3.1?痰瘀互結(jié)證?多見于甲狀腺癌術(shù)后，殘余甲狀腺組織尚有結(jié)節(jié)，或頸周圍有腫大淋巴結(jié)，術(shù)中清掃不徹底，有轉(zhuǎn)移可能者。或術(shù)后B超發(fā)現(xiàn)頸周淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)異常者。證見胸悶，納差，或頸部淋巴結(jié)腫大質(zhì)硬，牽拉不適，唇甲紫暗，面色黯然，舌暗紅或紫氣、瘀斑，苔薄白或薄黃，脈細澀。

治療上許芝銀教授治擬行氣化痰、散結(jié)消腫加活血破瘀之法。以化痰散結(jié)之品加桃紅四物湯加減。善用丹皮、赤芍活血化瘀，且丹皮活血不留瘀;桃仁、三棱破血行瘀，加強活血之力;化痰方面，用郁金、青皮、陳皮以行氣化痰;茯苓、制南星祛濕化痰，僵蠶、生牡蠣、夏枯草散結(jié)化痰。對體質(zhì)壯實者，可加山慈菇、貓爪草、澤漆散結(jié)兼抗癌，抑制或延緩淋巴結(jié)腫大、發(fā)展?！锻饪谱C治全生集》：“石癭者，堅硬不移，宜破結(jié)散?！薄侗静莩缭罚骸霸泶倘ワL(fēng)化痰，敗毒攻毒”。癌為邪毒，皂刺辛溫，能軟堅散結(jié)、活血祛瘀、行氣行血?，F(xiàn)代藥理認為有抗癌、免疫調(diào)節(jié)的作用。[5]

許芝銀教授認為痰瘀互結(jié)證為甲狀腺癌的基本證型。《葉天士臨證指南醫(yī)案》：“久病氣機逆亂，氣有一息之不通，則血有一息之不行，氣滯則瘀血不行?！碧底鑴t血難行，血凝則痰易生。痰停體內(nèi)，久必化瘀，瘀血內(nèi)阻，久必生痰。治療上化痰當(dāng)先疏利氣機，氣行則痰行，氣行則血行。遣方用藥當(dāng)以平和為主，慎用峻猛攻竄有毒有品，且注意調(diào)補五臟。脾為生痰之源，強調(diào)健脾利濕化痰，善用茯苓、陳皮、半夏。若夏天暑濕重，加藿香、佩蘭化濕醒脾之品。而非見痰治痰，見血治血。

3.2?氣陰兩虛證?多見于甲狀腺癌術(shù)后，甲狀腺素內(nèi)分泌治療過程中，因個體反應(yīng)敏感或甲狀腺素補充過量者。證見心悸，胸悶，自汗，頭暈頭痛，氣促，易感冒，心煩夜寐欠安，乏力，納差，口干咽燥，手足心熱，大便干，舌淡紅或紅少津，苔薄白，脈細無力。

甲狀腺癌主要治療手段是手術(shù)，甲狀腺癌手術(shù)范圍一般包括病變一側(cè)甲狀腺切除，甚至全部切除，以及附近淋巴結(jié)清掃。故甲狀腺被切除范圍越大，可能損傷神經(jīng)、甲狀旁腺等，對人體產(chǎn)生不良影響越大，術(shù)后并發(fā)癥可能越多。為彌補甲狀腺素減少，術(shù)后以補充合成甲狀腺素為主的TSH抑制療法，常用劑量75-150 ug/d，初起以能耐受最大劑量為宜，使甲狀腺功能達到接近甲亢狀態(tài)。TSH接近0.1 mIU/L，有利于控制甲狀腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[6]。某些患者因自身調(diào)控失常，不能耐受，出現(xiàn)心慌、煩躁、自汗、夜寐差、乏力等類“甲亢”癥狀，需要減量?；蛘吣承┗颊呒韧行呐K方面慢性病，為使TSH達到合格水平補充的甲狀腺素后可能加重心功能負擔(dān)造成心臟不良事件。病人經(jīng)過手術(shù)已氣耗津傷，若短時間外源性甲狀腺素不能耐受，致心陰不足，血不養(yǎng)心。陰陽互根互用，陰不斂陽，虛陽上浮，易出現(xiàn)煩躁、夜寐差，多汗等癥狀。

治療上許芝銀教授常用生脈飲加減。黨參補氣，天冬、麥冬養(yǎng)肺腎之陰，五味子斂氣，白芍柔肝斂陰，木靈芝、靈磁石安神定志。結(jié)合“氣滯、痰凝、血瘀”基本病機，治療兼理氣化痰行瘀，使用郁金、青皮、陳皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍等。中藥結(jié)合優(yōu)甲樂，可降低TSH抑制療法帶來的甲亢化副作用，減輕患者心臟、精神方面的不適癥狀。

3.3?脾虛痰瘀?多見于甲狀腺癌術(shù)后，甲狀腺素補充不足或行I 131治療后出現(xiàn)。證見神疲乏力，四肢重困，納谷不香，面恍白，多痰，舌胖有齒痕甚至瘀斑，苔白膩，脈緩等癥狀。治以健脾化痰，破瘀散結(jié)。

許芝銀教授用四君子湯加減，黨參補中益氣、白術(shù)燥濕健脾，山藥健脾益胃、薏苡仁淡滲利濕、健脾除濕。久病必瘀，兼顧“氣、痰、瘀”基本病機，治療上協(xié)同理氣化痰行瘀，故在四君子湯基礎(chǔ)上加青皮、陳皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍等，補而不滯。

3.4?營血不足?多見于甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，或年邁體虛不能承受手術(shù)者，證見頭暈?zāi)垦！⒎α?、面色無華，偶有心煩、夜寐不安，舌淡，苔薄白，脈細。為營陰不足，陰血同源，血虛則陰損，陰虛則陽病，故既有頭暈、心煩、夜寐差的臨床表現(xiàn)，乏力、舌淡紅、脈細為虛損不足，治療上許芝銀教授以補血之四物湯合生脈飲加減，當(dāng)歸活血補血、熟地養(yǎng)陰補血，白芍柔肝養(yǎng)陰，天冬、麥冬養(yǎng)肺腎之陰，五味子固澀斂陰，玄參涼血養(yǎng)陰，白蒺藜、雙鉤藤平肝熄風(fēng)，潼蒺藜補肝益腎，煅龍骨、石決明、靈磁石平肝潛陽安神，夜交藤養(yǎng)血安神，合歡花疏肝解郁而安神。

3.5?肝郁腎虛?多見于中年、圍絕經(jīng)期甲狀腺癌術(shù)后的女患者，經(jīng)過手術(shù)及多種輔助治療出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)者?；颊叱霈F(xiàn)乏力、腰酸腿軟、月經(jīng)不調(diào)、量少、色淡。許芝銀教授認為是腎精不足，不能氣化，乙癸同源，肝血難化生。肝氣不暢，疏泄不利，則月經(jīng)不調(diào)。治療上多用川斷、桑寄生、杜仲、山萸肉、補骨脂等填補腎精，結(jié)合行氣、化痰、活血基本治療之法，對甲狀腺局部控制腫瘤的生長及全身調(diào)節(jié)均有益處。

3.6?肝熱痰瘀?多見于青年患者，或體質(zhì)壯實者，癌灶范圍小，手術(shù)僅行單側(cè)葉切除，未損傷神經(jīng)、甲狀腺旁組織器官。證見面紅赤，心煩，氣粗，口臭，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。此為體質(zhì)壯實之體，無乏力多汗心慌等不足的表現(xiàn)。脈數(shù)，為肝熱在舌脈上的表現(xiàn)，以黃連解毒湯加減。用黃芩清中焦肝膽之熱，輔以山梔子清三焦熱，夏枯草清熱散結(jié)，生地清熱涼血養(yǎng)陰，丹皮、赤芍清熱涼血活血不留瘀。青皮、郁金理氣，桃仁、姜黃破瘀行氣。山慈菇、牡蠣、皂刺散結(jié)消腫。

4?體會

四診取舍：中醫(yī)注重四診合參，臨床上并不是所有病人癥候與辨證是一致的，如甲狀腺癌術(shù)后患體質(zhì)壯實者，證見面明潤、肌肉堅實、納可、毛發(fā)榮潤、二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈沉細。舌紅及其他癥候辨為實證，脈沉細為虛證表現(xiàn)。舌診與脈診不一致，但與其他癥候一致，故應(yīng)舍脈取舌。對舌、脈取舍中，應(yīng)根據(jù)整體觀念，去偽存真，取舍自出。

病機之“虛實錯雜”：甲狀腺疾病基本病機是“氣、痰、瘀”，為“實”證，甲狀腺癌病久或手術(shù)范圍過大，損傷嚴(yán)重，術(shù)后屬“虛”，可“虛”與“實”并存，治療上既要補虛又不忘祛邪實，故根據(jù)辨證不同，益氣、養(yǎng)陰、健脾、補腎可兼行氣、化痰、破瘀。補氣不忘行氣化痰破瘀，才能補而留瘀;養(yǎng)陰結(jié)合行氣破瘀化痰，則陰液才能到達病位，健脾補腎兼行氣破瘀化痰，才能補而不滯。

善用“理氣化痰行瘀”之品：許芝銀教授使用青皮、陳皮、郁金、丹皮、赤芍的頻率很高。無論補虛或祛邪，均有理氣化痰行瘀之品伴隨。如天冬、麥冬、五味子配合郁金、青皮、陳皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍，鮮用純補;或黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓配合郁金、青皮、陳皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍;或黃芩、山梔子配郁金、青皮、陳皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍。

若“痰”重加南星、半夏、澤漆、皂刺、牡蠣;若“瘀”重加桃仁、紅花、姜黃、三棱;若體質(zhì)壯實加半枝蓮、山慈菇、守宮等攻癌毒之品。

用整體觀念看待甲狀腺癌：甲狀腺癌雖為局部的腫瘤，但可對起代謝、生殖等方面影響。許芝銀教授指出對于月經(jīng)不調(diào)的女性，單純治療甲狀腺局部，[FL）][HJ2.6mm][SD1，1]僅用行氣化痰破瘀，有時療效不佳。應(yīng)根據(jù)情況加補腎、健脾、補血、溫陽等治法。如女性月經(jīng)不調(diào)、量少、經(jīng)期短，男性功能障礙，伴有腰酸腿軟，夜寐差等表現(xiàn)者，治療上加補腎藥效果更佳。許芝銀教授常用熟地、桑寄生、菟絲子、杜仲、沙苑子等。若畏寒腰膝酸軟，加仙茅、仙靈脾、狗脊、鹿角片。患者有口渴易饑，舌紅少苔表現(xiàn)，為胃陰傷，許芝銀教授常用麥冬、玉竹、石斛潤燥養(yǎng)陰，益胃生津。

總之，隨之現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，越來越多的甲癌被發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成為甲狀腺癌的主要治療手段。但對于手術(shù)造成的甲狀腺損傷對全身造成的影響，如乏力、心煩、寐差，僅僅補充甲狀腺素是不夠的。術(shù)后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)再手術(shù)引起粘連、牽拉不適，中醫(yī)藥在這些方面都具有優(yōu)勢。中醫(yī)可根據(jù)個體不同情況，辨證施治，減輕患者不適癥狀，延長帶瘤生存時間，提高生活質(zhì)量。

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