姜樹民教授從肝論治脾胃病臨證擷菁

常曉利 姜樹民

摘要：姜樹民教授為遼寧省名中醫(yī)，師從李玉奇，周學文兩位國醫(yī)大師，學識淵博，博采眾方，具有30年臨床經(jīng)驗?？偨Y(jié)了姜樹民教授從肝論治脾胃病的臨證經(jīng)驗，并進行分析探討。

關鍵詞：從肝論治;脾胃病;姜樹民;經(jīng)驗

中圖分類號：R256.3?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）02-0014-04

脾胃學說是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，脾胃病是臨床最尾常見疾病之一，脾胃為先天之本，氣血生化之源，脾為陰臟，主升清，胃為陽腑，主降濁，兩者相為表里，樞紐全身氣機。傳統(tǒng)醫(yī)學之脾胃不僅指脾胃二臟器本身，更包涵其經(jīng)絡循行之通路及其所主的功能活動，故脾胃是一個典型的中醫(yī)學概念，它代表著整個脾胃系統(tǒng)?，F(xiàn)將姜樹民教授從肝論治脾胃病的經(jīng)驗介紹如下。

1?肝與脾胃的聯(lián)系

1.1?肝木脾土，生克制化?五行是中國古代的一種物質(zhì)觀，最早出現(xiàn)在《尚書》中，五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土?！拔逍小迸c“五臟”之間存在著相互資生相互制約的關系?，F(xiàn)今中醫(yī)理論認為，肝屬木，脾屬土，而根據(jù)五行之間的生克制化關系，木克土，故肝與脾存在著肝木克脾土的五行關系。而《素問·玉機真臟論篇》記載“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，肝受氣于心而傳之于脾。”則更是證明了肝與脾之間的內(nèi)在聯(lián)系。

1.2?肝經(jīng)脾經(jīng)，互有交通?經(jīng)絡學說是中醫(yī)理論的重要組成部分，是中國傳統(tǒng)文化的瑰寶。它闡述了人體經(jīng)絡的循行分布，生理功能，病理變化及其與臟腑之間的相互聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載“脾足太陰之脈，起于大趾之端，循趾內(nèi)側(cè)白肉際，過核骨后，上內(nèi)踝前廉，上踹內(nèi)，循經(jīng)骨后，交出厥陰之前，上膝骨內(nèi)前廉，入腹”[1]，說明足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)在小腿內(nèi)側(cè)相交，證明了肝與脾的緊密聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》同時記載“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上國內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝絡膽”，更是進一步闡明了肝與脾胃的聯(lián)系。

1.3?生理功能，互惠共生?中醫(yī)基礎理論中，肝主疏泄，脾主升清，胃主降濁;肝藏血，脾主統(tǒng)血。脾為至陰之臟，喜燥惡濕主升清須賴肝之疏泄作用方能斡旋氣機司其運化之職，《素問·經(jīng)脈別論》記載“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”?！堆C論·臟腑病機論》記載“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。以上種種皆表明了肝與脾胃之間生理功能的聯(lián)系。

1.4?病理病機，相互聯(lián)系?《脾胃論·脾胃虛不可妄用吐藥論》記載“肝木受邪，食塞胸咽，故曰在上者，因而越之”[2]，肝木受邪，逆犯脾胃，胃失和降，出現(xiàn)食塞胸咽的癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學為食管返流病。此外《脾胃論·脾胃盛衰論》記載“所勝妄行者，言心火旺能令母實，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之”，《臨證指南醫(yī)案》記載“肝為起病之源，胃為傳病之所”[3]，皆表明了肝與脾胃的關聯(lián)作用。

2?從肝論治脾胃病的分型與治法

姜樹民教授認為，從肝論治之脾胃病大致可分為兩型，一是脾胃本臟腑病基礎上伴肝臟氣機不疏等癥的脾胃病，二是肝臟氣機不利傳至脾胃引起的脾胃臟腑病。對于第一類脾胃本臟腑病基礎上伴有肝臟氣機不利的脾胃病，當以本臟腑病治療為主，疏理肝氣為輔;對于第二類肝臟氣機不利傳至脾胃引起的脾胃病，當以疏理肝氣為主，兼治本臟腑病，以達脾胃和，肝氣疏之效。

3?從肝論治脾胃病常用方藥

姜樹民教授認為無論是脾胃本臟腑病基礎上伴肝氣不舒的脾胃病還是肝臟氣機不利而導致脾胃臟腑不調(diào)的脾胃病，其本在脾胃氣機不調(diào)，治病之法，在調(diào)理脾胃氣機，常用之藥為檳郎，厚樸，枳殼。而疏肝理氣亦是必要之法，常用之藥為三棱，莪術，柴胡，龍膽草，元胡，川楝子，香櫞，佛手。

3.1?檳榔，厚樸，枳殼理脾胃之氣?《玉揪藥解》[4]記載，檳榔，味苦，辛，澀，氣溫，入足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，降濁下氣，破郁消滿，化水谷之陳宿，行痰飲之停留，治心腹苦楚，療山水瘴癘。厚樸，味苦、辛，微溫，入足陽明胃經(jīng)。降沖逆而止嗽，破壅阻而定喘，善止疼痛，最消脹滿。《本草經(jīng)解》記載，枳殼，氣微寒，味苦酸，無毒，主通利關節(jié)，勞氣咳嗽，背膊悶倦，散留結(jié)胸膈痰滯，逐水消脹滿，大腸風，安胃止風痛。三藥合用，破郁消滿，調(diào)脾和胃，效果甚佳。

檳榔的主要成分檳榔堿是一種類M受體激動劑，能興奮膽堿M受體，一定劑量的檳榔堿能使胃腸平滑，肌張力升高，增加胃腸蠕動，增強唾液分泌，促進消化[5]?，F(xiàn)代藥理研究證明，枳殼對胃腸平滑肌呈雙相調(diào)節(jié)作用，既興奮胃腸，使其蠕動增強，又有降低胃腸平滑肌張力和解痙作用[6]。

3.2?三棱，莪術行破瘀消徵之功?《玉揪藥解》記載，三棱，味苦，氣平，入足厥陰肝經(jīng)，破滯行瘀，消積化塊。莪術，味苦，辛，微溫，入足厥陰肝經(jīng)，破滯攻堅，化結(jié)行瘀?！独坠谥扑幮越狻酚涊d，蓬莪術與三棱相似，故經(jīng)絡亦同，但氣中血藥為小異耳。二藥合用，破滯行瘀，消積化結(jié)之功更甚。

現(xiàn)代藥理研究表明，三棱能改善血液流變學指標，三棱中的總黃酮類苯丙素類及有機酸中的阿魏酸具有較強的抗血小板聚集和抗血栓作用，且初步確定了該類成分是三棱活血化瘀作用的物質(zhì)基礎;三棱具有顯著鎮(zhèn)痛作用，以揮發(fā)油中乙酸乙酯萃取物的鎮(zhèn)痛效果最佳;三棱具有良好的抗炎作用，能抑制幽門螺桿菌生長[7]。莪術可完全阻止微動脈收縮，促進血流恢復，明顯改善局部微循環(huán)，同時莪術中姜黃素有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、提高機體免疫功能等作用[8]。

3.3?柴胡，龍膽草清肝膽之郁火?《長沙藥解》[8]記載，柴胡，味苦，微寒，入足少陽膽經(jīng)，清膽經(jīng)之郁火，瀉心家之煩熱，行經(jīng)于表里陰陽之間，奏效于寒熱往來之會，上頭目而止眩暈，下胸脅而消硬滿，口苦咽干最效，眼紅耳熱甚靈，降膽胃之逆，升肝脾之陷，胃口痞痛之良劑，血室郁熱之神丹?！队窬舅幗狻酚涊d，龍膽，味苦，大寒，入足厥陰肝經(jīng)，足少陽膽經(jīng)，清肝退熱，涼膽瀉火。龍膽草除肝膽郁熱，治眼腫刺痛，胬肉高起，療臌疸發(fā)黃，膀胱熱澀，除咽喉腫痛諸證。二藥合用，清肝膽之火，除經(jīng)絡郁熱，效力更甚。

柴胡的主要活性成分柴胡皂苷d 具有多種生物活性和藥理作用，可通過保護肝細胞、抑制肝纖維化、抗病毒、抗腫瘤、抗炎和增強免疫等途徑發(fā)揮藥效作用[9]。龍膽草的主要成分龍膽總苷具有提高胃排空活動、促進小腸推進活動、促進胃液分泌、提高胃蛋白酶活性及增加胃蛋白酶排出量的作用，可以認為龍膽總苷可用于治療消化不良及便秘等胃腸道疾病[10]。

3.4?元胡，川楝子達活血止痛之效?《玉揪藥解》記載，元胡，味苦、辛，微溫，入足厥陰肝經(jīng)，調(diào)經(jīng)破血，化塊消徵，專行滯血，治經(jīng)瘀腹痛，化積聚徵瘕，理跌撲損傷。川楝子，味苦，性寒，入足厥陰肝經(jīng)，瀉火除狂，利水止痛。二藥合用，破血調(diào)經(jīng)，活血止痛，效果更佳。延胡索具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛等藥理作用，延胡索具有鎮(zhèn)痛作用，其止痛效價嘉[11]。

3.5?香櫞，佛手通肝胃之氣?《玉揪藥解》記載，香櫞，味苦，酸，微涼，入手太陰肺經(jīng)，清金下氣，止嗽除痰，香櫞長于行氣。《中國藥典》記載，佛手，疏肝理氣，和胃止痛，用于肝胃氣滯，胸脅脹痛，胃脘痞滿，食少嘔吐。二藥合用，行氣之力更甚。

3.5?小茴香、橘核增理氣疏肝之效?《本草經(jīng)解》，氣溫，味辛，無毒。主小兒氣脹，霍亂嘔逆，腹冷不下食，兩肋痞滿。小兒皆肝氣有余，肝滯則氣脹，小茴辛溫益肝，兼通三焦之真氣，所以主脹也?！侗静荽橐酚涊d，橘核，味苦，入足厥陰經(jīng)，功專行肝氣，消腫散毒，腰腎疼痛。二藥合用，專攻肝氣，兼通三焦之氣。小茴香含脂肪油、揮發(fā)油、甾醇及糖苷、生物堿等有效成分，具有抗炎鎮(zhèn)痛，抗菌，增加胃腸蠕動等作用?，F(xiàn)代臨床小茴香常用于理氣和胃以及散寒止痛等[12]。

4?典型病案

4.1?肝胃郁熱，清熱涼肝以治之?患者秦某某，女，57歲，二年前起經(jīng)常出現(xiàn)胃脘灼熱，與當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，診斷為“膽汁反流性胃炎”，Hp（+），現(xiàn)癥見：胃脘灼熱，隱痛，脅滿悶，飲食尚可，大便通暢，夜寐欠佳，善太息，呃逆，惡心。舌紅苔薄而干，脈弦細。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎;中醫(yī)診斷：胃痛，肝胃郁熱證。處方：梔子、淡豆豉、威靈仙、射干、黃芪、白芨、元胡、連翹、瓜蔞、川楝子、苦參各10 g，蒲公英、白蘞、蠶砂各15 g，石斛、知母、茯苓各20 g，炒薏苡仁、茵陳各30 g。14劑，日3次口服?；颊咭恢芎髲驮\，胃脘灼熱，隱痛癥狀明顯減輕，呃逆，惡心癥狀消失，飲食可，大便通暢，睡眠可。舌淡紅，苔薄白，脈細。故予停藥，囑其合理膳食，以固護脾胃，增加運動，以調(diào)暢氣機。

按：患者胸脅滿悶，善太息，舌紅脈弦，故予梔子，元胡，川楝子，以清肝膽之火以達疏肝理脾之效，同時用瓜蔞以求寬胸散結(jié);患者胃脘灼熱，隱痛，故予威靈仙，射干，茯苓，炒薏苡仁，茵陳，苦參，蒲公英，連翹，蠶砂，以清利肝胃郁熱，祛風除濕;患者呃逆，惡心，故予淡豆豉，白蘞以調(diào)和肝胃，降逆祛濁;患者舌紅苔薄感，脈弦細，故予石斛，知母，以求滋陰清熱之功。諸藥聯(lián)用，上清肝膽之熱，中理脾胃之和，下祛臟腑之濕，可謂是各盡其用，相得益彰。

4.2?肝郁脾虛，疏肝理脾以和之?患者趙某，男，45歲，半年前起經(jīng)常出現(xiàn)胃脘堵悶，胸脅脹滿，情緒低落，乏力困倦，少神，進食量少，大便溏，自汗，盜汗，舌紅苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：痞滿，肝郁脾虛證。處方：黃芪、白芨、元胡、炒川楝子、白蔻、砂仁、焦檳榔、厚樸、雞內(nèi)金、鱉甲各10 g，瓜蔞、陳皮、茵陳、合歡、遠志各15 g，茯苓、神曲、五味子、太子參各20 g，牡蠣、熟薏米各30 g。7劑，日3次口服?；颊咭恢芎髲驮\，胃脘堵悶，乏力倦怠癥狀消失，仍有胸脅脹滿，情緒低落，大便恢復如常，自汗盜汗減輕。舌紅苔薄白，脈弦。予加柴胡10 g，川芎10 g以增其疏肝理氣之功，余方不變。7日后再診，胸脅脹滿癥狀消失，情緒大為改觀，自汗盜汗亦消失，痊愈。

按：患者胸脅脹滿，情緒低落，乏力少神，為肝氣郁滯，氣機不暢之象，故予元胡，炒川楝子，瓜蔞，檳郎，陳皮，合歡，遠志以疏肝解郁，寬中行氣;肝郁日久，橫犯脾土，脾氣漸虛，故予黃芪，白芨，茯苓，熟薏米，白蔻，砂仁，雞內(nèi)金，神曲，太子參以健脾益氣，利濕除痞。諸藥合用，既解肝郁氣滯之苦，又補脾氣虛衰之難，乃消痞解郁之良方。

4.3?肝氣乘脾，抑木扶土以制之?患者張某，女，37歲，兩個月來年來腸鳴腹痛腹脹反復發(fā)作，瀉后痛減，胸脅脹悶，煩躁易怒，噯氣則舒，肢倦乏力，舌淡紅苔白，脈弦細。中醫(yī)診斷：泄瀉，肝氣乘脾證。處方：防風、黃芪、白芨、元胡、炒川楝子各10 g，陳皮15 g，白芍、茯苓20 g，炒薏苡仁、白術30 g。7劑，日3次口服?；颊咭恢芎髲驮\，腸鳴腹痛腹脹發(fā)作次數(shù)明顯減低，泄瀉次數(shù)亦明顯減少，胸脅脹悶，煩躁易怒，肢倦乏力。

按：患者腸鳴腹痛腹脹，瀉后痛減，胸脅脹悶，煩躁易怒，噯氣則舒等癥均為肝氣升發(fā)太過，橫犯脾胃所致，故予白芍，陳皮，元胡，川楝子，以截肝氣，平肝疏肝;肝氣乘脾日久，脾氣必虛，故予白術，黃芪，白芨，茯苓，炒薏苡仁以補脾益氣，利濕和中。諸藥合用，平肝健脾，利濕止瀉，實乃良方。

體會：吾師姜樹民教授認為肝與脾胃同屬中焦，脾胃主一身之氣機，肝主疏泄，二臟在生理上相互依賴，病理上相互影響，同時吾師極為重視在脾胃病治療過程中“治肝之法”的應用，醒胃必先治肝，培土必先制木，在數(shù)十年的臨床工作過程中，疏肝理脾、抑木培土之法屢試不爽，每獲奇效。用藥方面，姜樹民教授認為，應遵古而不泥古，在方劑原則下，活學活用，以達治病之功。

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