結合羅馬Ⅳ共識探討從氣血論治功能性便秘

田云 杜曉泉 趙媚

摘要：功能性便秘（Functional constipation，F(xiàn)C）是一種常見的功能性胃腸病，中醫(yī)屬于便秘范疇，但又有著其特殊之處;筆者結合羅馬Ⅳ共識，從FC的影響因素，發(fā)病特點及病理、生理機制的角度分析氣血功能失常與其發(fā)病之間的關聯(lián)趨同性，認為氣血功能失常造成大腸傳導功能失職是其發(fā)病的關鍵所在;根據(jù)氣血功能失常的不同證候特點提出益氣通便、養(yǎng)血通便、理氣導滯、活血通便等相應治法，以期提高FC的臨床療效。

關鍵詞：功能性便秘;羅馬Ⅳ;氣血;中醫(yī)理論發(fā)掘

中圖分類號：R256.35?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）02-0019-04

功能性便秘（Functional constipation，F(xiàn)C）[1]是功能性腸?。‵BDs）的分類之一，屬于功能性胃腸?。‵GIDs）即腦-腸互動異常的一組根據(jù)胃腸道癥狀分類的疾病，主要以排便困難，排便次數(shù)減少或排便不盡感為主要臨床表現(xiàn)。羅馬Ⅳ[1]認為FC主要由胃腸動力紊亂、內臟高敏感、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）處理功能異常等因素導致結、直腸功能障礙（結腸推動力不足、直腸敏感性下降）從而引發(fā)便秘;早期生活事件如基因學、文化、環(huán)境及父母行為及心理社會因素如個性、心理狀態(tài)、認知等與FC之間存在密切聯(lián)系[2，3];FC的治療方法主要有：一般療法如健康教育、心理治療等，藥物治療主要包括瀉劑、促動力藥物、微生態(tài)制劑、清潔灌腸、抗抑郁藥物，生物反饋治療及手術治療等?，F(xiàn)階段研究表明FC的影響因素眾多，病理機制較為復雜，使得治療方案的制定較為困難，治療效果參差不齊。

中醫(yī)治療疾病以整體觀念為指導，結合患者的不同體質、社會環(huán)境、文化等因素綜合論治，這與功能性胃腸病的生理-心理-社會模式[5]相一致，并將辨病和辨證論治相結合，對本病的治療有一定優(yōu)勢。筆者結合羅馬Ⅳ共識，通過比較氣血功能失常與FC之間的關聯(lián)趨同性，從中醫(yī)角度認為本病多是由于氣血功能失常造成大腸傳導失司、糟粕內停，發(fā)為便秘。通過益氣、養(yǎng)血、理氣、活血等治療方法，使氣血平和，大腸傳導有度，從而達到治療本病的目的，提高患者生活質量。

1?FC與氣血功能失常的關聯(lián)趨同性

1.1?影響因素?應激從廣義上是指對心理或軀體刺激做出的可干擾機體穩(wěn)態(tài)的反應[1]，應激可影響胃腸道平滑肌的收縮能力、黏膜轉運、內臟敏感性從而出現(xiàn)便秘，排便困難等癥狀[7]。研究顯示，應激可能會影響便秘癥狀的報告、糞便排出、腸道動力障礙，與非便秘患者相比，嚴重便秘患者常常心理應激較多[7，8]，應激屬于中醫(yī)情志內傷范疇。中醫(yī)理論認為情志活動是由于氣的運動應答外界環(huán)境產(chǎn)生的。首先，當情志過激或刺激量超過了人體的耐受力后，會導致氣機的某種性質或程度的改變，表現(xiàn)為氣機紊亂的狀態(tài)，正如《素問·舉痛論》所言：“思則氣結”，“恐則氣下”，“怒則氣上”。而人體能夠生化不息，升清降濁并維持生命活動全賴于氣的不斷運動，氣的運動亦是臟腑功能活動的內在依據(jù)[6]。情志內傷導致氣機紊亂，脾胃升清降濁及大腸傳導糟粕的功能失常，則發(fā)為便秘;此外氣的運行失常，則影響血液的正常流通，血行不暢則加重氣機郁滯，如此形成惡性循環(huán)，導致便秘癥狀遷延難愈。其次，情志內傷，日久不愈，則可引起氣血等物質的虛損，李東垣《脾胃論》指出：“凡怒忿、悲、思、恐懼，皆傷元氣?！睔饩哂型苿幼饔肹6]，氣虛可發(fā)生在不同臟腑，脾氣虛則不能推動飲食物的消化和吸收，大腸則無力將糟粕排出體外，則大便不通，成為便秘;氣能生血，氣虛日久，血生化無源，易發(fā)展為血虛，血有營養(yǎng)和濡潤的生理功能，血液虧虛，營養(yǎng)滋潤功能減弱，大腸失于濡養(yǎng)，傳導功能失司，導致便秘。

情志內傷使得氣機紊亂，繼而血的運行失常，大腸傳導功能障礙和（或）氣血的物質不足導致大腸傳導功能減弱，進而使得糟粕內停發(fā)為便秘，二者相互影響，使得此病遷延難愈。

1.2?發(fā)病特點?最近的一項關于FC影響因素的meta分析顯示：其中女性OD值為2.22（95%CI=1，87～2、62）[9，10]，結合一項8年的PI-FC（感染后功能性便秘）患病率調查結果顯示，患病率女性比男性高7倍（480/10萬（人年）比67/10萬（人年））[1，11]，以上研究結果表明FC的發(fā)病與性別的相關性，即女性多于男性。中醫(yī)學認為男女生理上的差異主要表現(xiàn)在陰陽稟賦、氣血強弱等方面：[6，12]女子屬陰，血亦屬陰，女性以血為主，以血為用;首先，女子在月經(jīng)、帶下、胎孕、產(chǎn)乳的生理活動中，都是以血為基礎[12]，且易耗血，導致女性機體長期處于陰血不足的狀態(tài)。其次，根據(jù)一項女性功能性便秘的大宗（41724受訪者）函調結果顯示[13]，患病率年輕女性（18～23歲）為14.1%，中年女性（45～50歲）為26.6%，老年女性（70～75歲）27%，表明隨著年齡增長，其便秘的發(fā)生率逐漸升高。從中醫(yī)學角度考慮是由于因女性隨著年齡的增長，氣血的損耗也在逐漸加重，正如《素問·上古天真論》所說：女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！毖摕o力濡養(yǎng)臟腑，則大腸失于濡養(yǎng)，易發(fā)生便秘。此外，氣血同源、相互資生，互根互用，血液虧虛，血不養(yǎng)氣，則易形成氣虛，氣血不足，大腸傳導功能失常，則易形成便秘，

女性因其素體血虛，易使腸道失于濡養(yǎng)，易于形成便秘;而血虛日久，必然耗氣，氣虛則大腸傳導無力，大便不通。

1.3?病理生理機制?研究顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）（腦-腸軸）之間的相互作用是FGIDs患者感覺癥狀的基礎，CNS-ENS軸的紊亂可能引起嚴重的便秘，一部分便秘癥狀明顯的患者存在自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的臨床表現(xiàn)[1，14]，因此FC與腦腸軸的功能紊亂密切相關。中醫(yī)理論認為人體臟腑氣血皆通過經(jīng)絡上達頭面部，以濡養(yǎng)腦竅，而腦則通過經(jīng)絡的傳導作用而發(fā)揮其主宰生命活動及精神和感覺運動功能[6，15]。首先在經(jīng)絡的循行方面，其中督脈和足太陽膀胱經(jīng)直接絡入腦，手陽明大腸經(jīng)于督脈交會于大椎穴及口唇處，足陽明胃經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)相交通并與督脈交匯于喉及口唇處，胃和大腸通過督脈和足太陽膀胱經(jīng)于腦相連接[15]，其氣血相互貫通。在病理情況下，胃與大腸的功能失常則腦的生理功能必然受到影響，若大腦神機失用，則胃與大腸功能也會出現(xiàn)異常。其次在經(jīng)絡的生理功能方面：經(jīng)脈是運行的通道，經(jīng)絡的功能[6，15]，主要表現(xiàn)在運行全身氣血以發(fā)揮其溝通表里上下、濡養(yǎng)臟腑組織、以及抵御外邪侵襲，防止疾病的發(fā)生等作用。因陽明經(jīng)多氣多血，故氣血功能失常易通過經(jīng)絡影響胃和大腸的生理功能[15，16]，進而腦的功能亦受到影響。因此氣血虧虛，或氣血運行失常，下不能濡潤胃和大腸、胃失和降，大腸傳導失職，糟粕內停，形成便秘。上不能充養(yǎng)于腦，神機失用，產(chǎn)生相應的精神和感覺異常癥狀。

經(jīng)絡是人體氣血運行的通路，聯(lián)系胃腸和腦，若氣血功能失常，則大腸和腦的正常生理功能亦受到影響，從而產(chǎn)生便秘和神志異常癥狀。

2?氣血功能失常的分類和治法

氣血功能失常，按照虛實可分為氣血虧虛（氣虛、血虛）和氣血運行失常（氣滯、血瘀），根據(jù)其證候特點，分別采用益氣通便、養(yǎng)血通便、理氣導滯、活血通便等相應治法。

2.1?氣虛證?氣虛，導致氣的推動、氣化等功能減退，導致大腸傳導功能減弱，故表現(xiàn)為：大便并不干硬，但排出困難，用力排便后則有乏力、氣短、汗出并可見舌淡，脈虛等證，治療氣虛所致便秘應當以益氣通便為法，可選黃芪湯，補中益氣湯等。何豐華[17]等選用《金匱翼》黃芪湯化裁治療功能性便秘，對比觀察80例患者，總有效率為92.50%;席作武[18]等選用《脾胃論》補中益氣湯治療氣虛便秘，對比觀察56例患者，總有效率為93.33%。

2.2?血虛證?血虛不能濡養(yǎng)臟腑，大腸失于濡養(yǎng)，傳導失司，糟粕留滯腸府，故表現(xiàn)為大便干結，排出不暢，血虛則經(jīng)絡、組織失于濡潤，則兼見面色、口唇、爪甲淡白，舌質淡，脈細弱等證。血虛所致便秘當以養(yǎng)血兼通便之法治療，方選四物湯等。邱劍鋒[19]等以養(yǎng)血潤腸通便立法，自擬養(yǎng)血潤腸方治療血虛型FC，對比觀察100例患者，其總有效率為94%;付肖冰[20]等以《傷寒論》四物湯為基礎方化裁治療血虛性慢性便秘，對比觀察65例患者，其總有效率為91.18%。

2.3?氣滯證?氣機郁滯，氣的升降出入功能失常，則大腸傳導功能失常，則表現(xiàn)為大便不通，腸鳴矢氣，癥狀時輕時重兼有腹脹、腹痛、脈弦等證。氣滯所致便秘當選理氣通便之法治療，方選四磨湯等。高敏[21]等以順氣導滯為法，自擬加味三香湯（藿香、香附、木香等）氣滯型FC，對比觀察80例患者，總有效率為97.5%;李辰[22]等以《濟生方》四磨湯為基礎方化裁治療氣滯型慢性便秘，對比觀察95例患者，其總有效率為61.7%。

2.4?血瘀證?血液運行不暢、滯塞脈絡，瘀血內停，阻滯大腸，大腸傳導失常，故表現(xiàn)為大便不通，可伴腹痛，痛位固定不移，兼舌質紫暗、脈澀等證，治療血瘀所致腹痛當以活血化化瘀通便之法治療;陳萌[23]等以活血化瘀，解毒通絡立法，自擬化瘀通便顆粒（桃仁、赤芍、當歸、川芎等），治療血瘀型慢性便秘，對比觀察63例患者，總有效率為78.1%。

因氣血互根互用，故證候之間多相互兼夾和轉化，如氣虛日久導致血虛而成氣血兩虛之證;氣行則血行，氣機郁滯，則血液運行不暢，則形成氣滯血瘀，故在治療的過程中應當根據(jù)患者氣血虛實情況靈活運用，以提高臨床療效.

3?驗案舉隅

史某，女，38歲，教師，2018-03-16日因反復便秘2年余，加重1月來我科就診，患者自訴2年前因生活工作壓力大、情志不暢隨即出現(xiàn)大便困難，2-3天1次，于當?shù)蒯t(yī)院查腹部DR：未見明顯異常，胃鏡提示：慢性淺表性胃炎。曾間斷口服“奧美拉唑、多潘立酮片、麻子仁丸”等癥狀未明顯緩解，1年來月經(jīng)量少、色暗紅、有少量血塊，偶有痛經(jīng)?，F(xiàn)癥見：大便干結、3-4天1次，伴腹脹，食納差，無胃脘疼痛、反酸、燒心，無打嗝、噯氣等癥狀，口干、偶有口苦，夜休差，查：腹軟無壓痛，未觸及包塊等，舌質紅、苔薄白，脈弦?？紤]西醫(yī)診斷：FC;中醫(yī)診斷：便秘（氣滯型）以理氣導滯兼健脾活血為法，方選柴胡疏肝散加減，方藥如下：醋柴胡15 g，郁金15 g，紫蘇梗15 g，香附15 g，瓜蔞12 g，厚樸12 g，麩炒白術15 g，雞內金15 g，炒麥芽15 g，合歡皮15 g，荷葉10 g，牡丹皮12 g。7劑，水煎300 mL，分早晚飯前溫服。二診，患者訴腹脹明顯好轉，大便2日1次，仍干燥，口干未明顯緩解，食納可，夜休可，上方去厚樸加知母12 g，煎服法同前，三診，大便不甚干結，2天1次，繼續(xù)口服上方7劑。2w后隨訪大便1-2天1次，癥狀未反復。

按：患者因情志不遂，氣機不暢，導致大腸傳導失司，發(fā)為便秘;中焦氣機不暢則脾胃運化失常，故不欲飲食;氣滯日久血液運行不暢，則兼見月經(jīng)量少、色暗，有血塊等，治療當以理氣通便為主，兼健脾活血通絡為法，理氣藥大多易化燥傷陰，患者癥狀緩解后去辛燥之厚樸，加知母以滋陰液?？v觀本證，以氣血功能失常為主，通過理氣活血治療后，癥狀逐漸減輕，氣血平和，大便得通。

4?結語

功能性便秘是世界范圍內流行廣泛的疾病，在我國發(fā)病率逐年升高，所有年齡均可發(fā)生，且有年輕化發(fā)展的趨勢，嚴重影響患者生存質量，已經(jīng)成為影響人類健康和社會進步的全球性公共醫(yī)療衛(wèi)生問題。[1，4]中醫(yī)學強調整體觀念和辨證論治，在治療疾病過程中注重患者個體差異，對于本病的治療具有獨特優(yōu)勢，但隨著社會的發(fā)展，疾病也在發(fā)生著變化，因此在治療疾病過程中不應將FC等同于中醫(yī)學之便秘，而應該根據(jù)疾病的特點，發(fā)現(xiàn)其內在的規(guī)律性。通過氣血功能失常辨證治療FC的療效是肯定的，但其療效機制尚需進一步深入研究，如是否通過調理氣血可調整腦-腸神經(jīng)激素水平，還需通過進一步研究證明。

參考文獻：

[1]（美）德羅斯曼（Drossman，D.A.）;方秀才等譯.羅馬Ⅳ：功能性胃腸病[M].北京：科學出版社，2016.

[2]Schiller LR.Review article：the therapy of constipation.Aliment Pharmacol Ther 2001;15：749-763.

[3]Mertz H，NaliboffB，Mayer E.Physiology of refractory chronic constipation.Am J Gastroenterol 1999;94：609-615.

[4]錢家鳴.消化內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014（2）.

[5]Drossman，D.A，Corazziar E，Delvaux M，et al.羅馬Ⅲ;功能性胃腸病[M].第3版，Mclean（VA）：Degnon Associats，inc，2006：1-29.

[6]鄭洪新.中醫(yī)基礎理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016，8（4）.

[7]Camilleri M，Peripheral.mechanisms in irritable bowel syndrome[J].N Engl J Med 2012;367：1626-1635.

[8]Wald A，Hinds JP，Caruana BJ.Psychological and characteristics of patients with severe idiopathic constipation.Gastroenterology，1989;97：932-937.

[9]Suares NC，F(xiàn)ord AC.Prevalence of，and risk factors for，chronic idiopathic constipation in the community：systematic review and meta-analysis.Am J Gastroenterol 2011;106：1582-1591;quiz 1581，1592.

[10]Peppas G，Alexiou VG，Mourtzoukou E，et al.Epidemiology of constipation in Europe and Oceania：a systematic review.BMC Gastroenterol 2008;8：5.

[11]Porter CK，Gormley R，Tribble DR，et al.The incidence and gastrointestional infectious risk of functional gastrointestinal disorders in a healthy US audlt population，Am J Gastroenterology 2011;106;130-138.

[12]馬寶璋，齊聰.中醫(yī)婦科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012，7（3）.

[13]Chiarelli P，Brown W，McElduff P.constipation in Australian women：prevalence dand associated factors，Int Urogynecol J 2000;11：71-78.

[14]Knowles CH，Scott SM，Wellmer A，et al.Sensory and autonomic neuropathy in patients with idiopathic slow-transit constipation.Br J Surg 1999;86：54-60.

[15]趙吉平，李瑛.針灸學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016，6（3）.

[16]李建彥.經(jīng)絡氣血相關的文獻研究[D].長春中醫(yī)藥大學，2012.

[17]何豐華，劉毓姿，吳曄，等.加減黃芪湯治療氣虛型老年功能性便秘[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（S2）：29.

[18]席作武，劉帥.補中益氣湯治療便秘氣虛證的臨床研究[J].中醫(yī)學報，2013，28（4）：583-584.

[19]邱劍鋒，李國棟，袁亮，等.養(yǎng)血潤腸方治療血虛型慢性功能性便秘100例[J].浙江中醫(yī)雜志，2007，（1）：28-29.

[20]付肖冰，熊之焰.四物湯加減灌腸治療血虛型慢傳輸型便秘臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（21）：148-149.

[21]高敏，王微，符思.加味三香湯治療腸道氣滯兼脾虛型功能性便秘的臨床療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（5）：732-735.

[22]李辰，郭耀輝，侯毅.加減四磨湯治療慢性便秘氣滯型的臨床觀察[J].中醫(yī)藥學報，2014，42（1）：83-86.

[23]陳萌.基于“久病血瘀、瘀毒損絡”病機下化瘀通便湯治療慢傳輸型便秘的臨床及實驗研究[D].遼寧中醫(yī)藥大學，2016.