吳克明教授治療卵巢早衰經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

周慧 王雅琴 王靜 吳克明

摘要：卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指育齡期女性40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、促性腺激素升高和雌激素水平降低，伴或不伴有圍絕經(jīng)期癥狀的內(nèi)分泌疾病。吳教授認(rèn)為，卵巢早衰以腎虛為主要病機(jī)，與肝脾密切相關(guān)，其主要治法為補(bǔ)益腎精，養(yǎng)血活血，佐以疏肝健脾理氣、調(diào)養(yǎng)沖任，使殘留卵泡復(fù)蘇和發(fā)育，以恢復(fù)卵巢功能，助孕保胎。

關(guān)鍵詞：卵巢早衰;腎虛;助孕保胎;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R271.9?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）02-0001-03

吳克明教授，博士生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，從事臨床工作30余年，擅長(zhǎng)整合中西醫(yī)兩法診治月經(jīng)病、不孕癥、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、閉經(jīng)、痛經(jīng)、絕經(jīng)綜合征、盆腔包塊、產(chǎn)后缺乳等婦科病。尤其在卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕癥等方面有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者攻讀研究生期間，有幸跟隨導(dǎo)師臨診，現(xiàn)將導(dǎo)師治療卵巢早衰助孕成功經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1?病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致卵巢功能過(guò)早衰退的因素有：遺傳學(xué)因素、免疫因素、心理因素、外源性因素及其他因素，這些因素可能導(dǎo)致卵泡募集過(guò)多或凋亡過(guò)快，影響卵泡數(shù)量及質(zhì)量，從而影響卵巢的功能，最終導(dǎo)致卵巢功能過(guò)早衰竭[1]。研究表明[2]多次人工流產(chǎn)、吸煙、不良情緒、蔬菜攝入不足、不良環(huán)境等是POF的主要因素。中醫(yī)學(xué)當(dāng)中并無(wú)與卵巢早衰相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過(guò)少”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”、“婦人臟躁”等范疇。吳師認(rèn)為卵巢早衰的主要病機(jī)為腎虛精血不足，沖任虧虛，血海不能按時(shí)滿溢，以致胞宮無(wú)血可下。“腎-天癸-沖任-胞宮軸”及臟腑、氣血在月經(jīng)產(chǎn)生及調(diào)節(jié)中起重要作用?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！泵鞔_地指出了女子的生長(zhǎng)發(fā)育、生殖與腎中精氣的盛衰有著密切關(guān)系。腎藏精，主生殖，為先天之本?！陡登嘀髋啤分幸嘀赋觯骸敖?jīng)水出諸腎”。腎虛則胞宮虧虛，經(jīng)無(wú)所下，進(jìn)而影響女子月經(jīng)及生殖功能。葉天士《臨證指南》曰：“女子以肝為先天”。指出肝與女子的關(guān)系，肝藏血，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，女子以血為本，以肝為養(yǎng)。沖脈為陰脈之海，為血海。而任主胞胎，沖任二脈與肝脈相通，肝血虧虛與肝之疏泄異常，可導(dǎo)致女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的異常。精血同源，肝腎同源，在五行歸屬當(dāng)中，腎屬水，肝為木，水生木，腎為肝之母，母病及子，子病及母，腎與肝往往可相互影響，故補(bǔ)腎與養(yǎng)肝密不可分。脾為后天之本，氣血生化之源，先天腎精的充盈有賴于后天脾土源源不斷的補(bǔ)充，后天脾土倚靠先天腎精的溫煦與滋養(yǎng)。脾虛則氣血生化乏源，而精血同源，先天腎精無(wú)所化生，則肝血亦無(wú)所生。從而可導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期等病。故吳師認(rèn)為卵巢早衰主要責(zé)之于腎，亦與肝脾關(guān)系密切。

2?分期論治

吳師在臨證治療中，主張先立病，次辨證，再立法，后議藥。吳師認(rèn)為卵巢早衰根據(jù)其病情嚴(yán)重程度可分為以下4期。

2.1?卵巢儲(chǔ)備功能下降期（DOR）?DOR患者主要以月經(jīng)推后、月經(jīng)量少或淋漓不凈等一系列月經(jīng)紊亂的表現(xiàn)為主，基礎(chǔ)FSH10-25 mlU/mL，E2>40-80 pg。此期以補(bǔ)腎養(yǎng)血，疏肝理氣為治療原則，吳師主方以歸腎丸加減，該方藥物組成主要為熟地、山藥、山茱萸、茯苓、當(dāng)歸、枸杞子、杜仲、菟絲子等。方中熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、杜仲補(bǔ)益肝腎精血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，茯苓、山藥健脾益氣，后天補(bǔ)先天，補(bǔ)而不滯。

2.2?早發(fā)性卵巢功能不全期（POI）?月經(jīng)停閉2～4個(gè)月，血清實(shí)驗(yàn)室檢查FSH≧25～39 IU/L，E2>30～60 pg/mL，此期為已病早期，治以補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血活血為主，主方為吳師自擬方“新加蓯蓉菟絲子丸”，該方主要由肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸、巴戟天、枸杞子、覆盆子、山藥、香附、熟地、當(dāng)歸、雞血藤等組成。方中肉從蓉、菟絲子、覆盆子、熟地、山茱萸等補(bǔ)養(yǎng)肝腎精血;當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血，山藥益氣健脾，香附理氣調(diào)經(jīng)，為婦科調(diào)經(jīng)之要藥，使諸藥補(bǔ)而不滯。吳師認(rèn)為POF患者，治療時(shí)間長(zhǎng)，病情易反復(fù)，為圖丸藥緩也及其廉便性，吳師在嚴(yán)格辨證的基礎(chǔ)上，往往配以地黃丸類為主的中成藥兩兩相配，加以通脈大生片、益血生膠囊、定坤丹、麒麟丸等藥補(bǔ)益肝腎精血、養(yǎng)血活血，以提高臨床療效。

2.3?卵衰早衰期?患者月經(jīng)停閉4個(gè)月以上，或伴有失眠、潮熱盜汗、情緒障礙等一系列軀體精神癥狀;血清FSH≥40～80 IU/L，E2<10～30 pg/mL;此期提示卵巢中卵泡即將耗竭，但部分患者并非不可逆，盡早予中醫(yī)藥干預(yù)，可提高卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性，使殘余卵泡復(fù)蘇發(fā)育，從而延緩卵巢衰退[3]，仍以“新加蓯蓉菟絲子丸”為主方，并加以補(bǔ)益肝腎精血之中成藥，并酌情加以根據(jù)患者臨床表現(xiàn)酌情加減。

2.4?早發(fā)絕經(jīng)?發(fā)展為此期的患者以月經(jīng)停閉1年以上，伴有失眠、潮熱盜汗、骨質(zhì)疏松等絕經(jīng)期癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查FSH>80 IU/L，E2<5 pg/mL。此期腎中陰精耗竭，精虧血少，陰損及陽(yáng)，真陰真陽(yáng)不足，陰陽(yáng)偏頗，沖任氣血失衡。主要以滋腎養(yǎng)陰清熱、調(diào)和臟腑陰陽(yáng)為主要治療原則。吳師強(qiáng)調(diào)臨證治療時(shí)“能中不西、衷中參西、中西診合、提高療效”。在掌握適應(yīng)癥，排除絕對(duì)禁忌癥的情況下，根據(jù)激素水平，采用激素替代（HRT）療法，以緩解患者精神軀體癥狀及泌尿生殖道萎縮癥狀，預(yù)防心血管疾病、骨質(zhì)疏松等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并輔以少量中成藥或中藥湯劑，改善臨床癥狀、降低并發(fā)癥。

3?典型病案

吳某，四川成都人，女，25歲，初診（2011年5月21日）：主訴：人流后月經(jīng)量少3年，未避孕未孕1+年，發(fā)現(xiàn)POF1年。月經(jīng)史：初潮年齡不詳，7 d/25 d，訴2008年人流術(shù)后月經(jīng)量逐漸減少，2010年始月經(jīng)周期紊亂伴量少明顯，（2011年1月20日華西附二院查）：FSH：65.5IU/L，LH：46.5IU/L，E2：7.80 pg/mL，P：0.15 ng/mL;B超：子宮大小約3.7 cm×4.5 cm×3.4 cm，內(nèi)膜居中，單層厚約0.15 cm，雙卵巢未見(jiàn)發(fā)育卵泡。華西醫(yī)院診斷為“POF”，曾服“克齡蒙”1年?；橛罚阂鸦?，G1P0+1，2008年行人流手術(shù)，有生育要求，未避孕。LMP：9/5，至今未凈，d1-d2量中，余量少（護(hù)墊即可），色淡紅，夾少許血塊，經(jīng)前乳脹。PMP：2/4，7 d凈，量少（少于平素1/3），色暗。白帶：量少?，F(xiàn)癥見(jiàn)：口干喜溫飲，口苦，怕冷，手足心易出汗，性情急躁易怒，納可，眠差，二便調(diào)，舌暗邊有齒痕，苔微黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：今日B超：子宮前后徑3.7 cm，內(nèi)膜0.2 cm（單），右側(cè)卵巢大小約1.7 cm×1.2 cm×1.0 cm，左側(cè)卵巢大小約2.5 cm×1.7 cm×1.4 cm，探及數(shù)個(gè)小卵泡，最大約1.2 cm×1.1 cm。診斷：①經(jīng)后淋漓。處理：①定經(jīng)湯合壽胎丸7劑，久煎，2日1劑;②通脈大生片+益血生膠囊;③3-4天再監(jiān)測(cè)卵泡。二診（2011年6月2日）：病史同前?，F(xiàn)癥見(jiàn)：口干口苦，怕冷，服藥后手足心出汗好轉(zhuǎn)，性情急躁，納可，眠差（不易入睡），二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。輔助檢查：（2011年5月24日）B超示：雙側(cè)卵巢探及最大卵泡約1.2 cm×0.8 cm。（2011年5月28日）B超示：雙側(cè)卵巢未探及明顯卵泡。診斷：①診斷同前;②繼發(fā)性不孕。處理：①餓血測(cè)激素4項(xiàng);②中藥及中成藥守前方。三診（2011年6月4號(hào)）：病史同前。白帶：近幾日白帶量增多，有少量呈拉絲狀。現(xiàn)癥見(jiàn)：口干口苦，喜溫飲，無(wú)怕冷怕熱，性情急躁，眠差，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦數(shù)，今日性激素：FSH：6.82 mIU/mL，LH：9.41 mIU/mL，P：0.25 ng/mL，E2：171.8 pg/mL;B超：子宮前后徑約3.7 cm，內(nèi)膜0.35 cm（單），右側(cè)卵巢探及最大卵泡約1.6 cm×1.2 cm。診斷：①POF？②卵泡發(fā)育中。處理：①中成藥守前;②新加蓯蓉菟絲子丸（肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、淫羊藿、烏藥、茺蔚子、路路通、澤蘭、山藥、生地黃、山茱萸、桑寄生各15 g，當(dāng)歸10 g），7劑，水久煎，2日1劑;③后天晚同房試孕，勿接觸有害物。四診（2011年6月16日）：病史同前。癥見(jiàn)：乳房脹，小腹脹，口淡，眠差，小便正常，大便不成形，1～2次/日，易疲乏，舌紅紫，苔薄白，脈弦。輔助檢查：今日P：21.13 ng/mL，E2：163.3 pg/mL，HCG<0.1 mIU/mL，查體雙乳無(wú)明顯結(jié)節(jié)、包塊及壓痛。診斷：①排卵后激素水平;處理：同前。五診（2011年7月6日）：病史同前?，F(xiàn)癥見(jiàn)：乳脹，惡心，腰酸，口淡，口干，喜熱飲，納眠差，舌紅苔薄白，脈細(xì)。今日P：30.98 ng/mL，E2：644.10 pg/mL，HCG：39100.00 mIU/mL。今日B超：子宮前后徑4.7cm，宮內(nèi)探及2.0 cm×1.7 cm孕囊回聲，囊內(nèi)未見(jiàn)明顯胚芽。雙附件（-）。診斷：①早早孕？②惡阻-肝胃不和。處理：①多休息，勿接觸有害物質(zhì);②黃體酮0.1 bid×24;③維生素E 0.1+葉酸0.4 mg qd;④蘇葉黃連溫膽湯 4-6劑。六診（2011年7月20號(hào)）：病史同前?，F(xiàn)癥見(jiàn)：厭食油膩，腰酸，小腹偶有牽扯通，納差，舌紅苔薄白，脈滑。診斷：妊娠惡阻--肝胃不和。處理;①守前方，5-6劑。②黃體酮 0.1 bid×1盒。七診（2011年8月3日）：孕87 d，服藥后惡心緩解。LMP：9/5?，F(xiàn)癥見(jiàn)：偶見(jiàn)下腹隱痛，無(wú)腰酸，無(wú)陰道出血，晨起惡心，無(wú)嘔吐，小便色黃，大便干難解，納差，眠可，舌紅苔薄少，脈細(xì)滑。脹尿B超：子宮側(cè)后徑7.0cm，宮內(nèi)孕囊5.7 cm×3.5 cm，內(nèi)見(jiàn)胚芽2.7 cm，胎心搏動(dòng)正常。診斷：惡阻-肝胃不和。處理：守前。八診（2011年9月6日）：孕13-周?，F(xiàn)癥見(jiàn)：無(wú)陰道流血，偶有小腹脹痛，無(wú)惡心嘔吐，小便頻數(shù)，大便較難排解，舌暗，苔薄微黃，脈細(xì)滑。診斷：妊娠腹痛--肝脾不和。處理：①柴芍香砂異功散合壽胎丸 7劑;②黃體酮 0.1 bid;③維生素E 0.1+葉酸0.4 mg qd。九診（2011年9月28日）：孕15-周，欲調(diào)理?，F(xiàn)癥見(jiàn)：小腹脹痛明顯緩解。診斷：早中期孕。處理：①產(chǎn)科建卡，勿擠壓乳房;②中藥守前方?；颊呓耦A(yù)調(diào)理身體就診，得知于2012年2月剖宮產(chǎn)一女?huà)?，發(fā)育健康。

按：吳師運(yùn)用中醫(yī)中藥治療的同時(shí)，善于借助西醫(yī)檢查，密切監(jiān)測(cè)排卵，適時(shí)指導(dǎo)同房，提高受孕機(jī)會(huì)。此患者生育要求強(qiáng)烈，求而不得，性情急躁，肝氣不舒，郁而化火，根據(jù)患者癥狀體征辨證為“腎虛肝郁血熱證”，予中藥定經(jīng)湯合壽胎丸加減以補(bǔ)腎疏肝，清熱調(diào)經(jīng)，并配合通脈大生片及益血生膠囊填補(bǔ)腎精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。二診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)。三診借助超聲檢查，監(jiān)測(cè)患者有一優(yōu)勢(shì)卵泡，處方以“新加蓯蓉菟絲子丸”加減，全方以補(bǔ)肝腎，填精血為主，佐以養(yǎng)血活血，健脾疏肝之藥，以助卵泡發(fā)育及排出。四診時(shí)患者已排卵，繼續(xù)指導(dǎo)患者在超聲監(jiān)測(cè)有大卵泡時(shí)同房。五診時(shí)，患者已成功受孕，吳師采用天然黃體酮、地屈孕酮、葉酸片及維生素E保胎，然患者伴有乳脹，惡心，口干等癥，此屬肝胃不和之癥，予中藥“蘇葉黃連溫膽湯”調(diào)和肝脾，降逆止嘔。六至七診時(shí)，患者服藥后癥狀好轉(zhuǎn)。八診時(shí)，患者出現(xiàn)小腹脹痛，小便頻數(shù)，大便較難排解等癥，結(jié)合患者情志不暢，肝氣郁結(jié)，孕后頻頻嘔吐，傷及脾土，以致肝脾不和，孕后腎虛不足以養(yǎng)胎，出現(xiàn)胎動(dòng)不安之癥，以“柴芍香砂異功散合壽胎丸”補(bǔ)腎疏肝健脾，固沖安胎。九診，患者腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)予前方調(diào)理安胎。吳師對(duì)POF患者經(jīng)治療成功懷孕后，重視中西藥聯(lián)合保胎治療，認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)重視患者孕酮水平，密切監(jiān)測(cè)孕三項(xiàng)，適當(dāng)給予充足的黃體支持，并結(jié)合中藥保胎治療，則可達(dá)事半功倍的效果。

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