公民逝世后器官捐獻(xiàn)成功與失敗的因素分析

姜 濤 郭 軍 楊 楊 張建榮 盧信星宋喜煥 郭禹含 王梓芳 胡志林

我國(guó)在2010年3月，由中國(guó)紅十字會(huì)總會(huì)和原衛(wèi)生部正式啟動(dòng)了“器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)”工作，倡導(dǎo)公民在生命不可挽救時(shí)，以自愿、無償?shù)姆绞骄璜I(xiàn)尚有活力的器官，讓生命以另一種方式延續(xù)。在2010年剛剛啟動(dòng)工作的時(shí)候，我國(guó)每百萬人口年捐獻(xiàn)率(per million population，PMP)只有0.03例，而同期世界上捐獻(xiàn)率最高的西班牙的公民死亡后捐獻(xiàn)率達(dá)到每百萬人口35例捐獻(xiàn)者[1]。2015年1月1日我國(guó)正式建立公民逝世后器官捐獻(xiàn)系統(tǒng)，并成為我國(guó)器官移植供體的唯一合法來源。公民器官捐獻(xiàn)事業(yè)在國(guó)家的大力支持和社會(huì)各界的積極參與下，取得了巨大的進(jìn)步[2]。中國(guó)腎移植科學(xué)登記系統(tǒng)(Chinese Scientific Registry of Kidney Transplantation,CSRKT)數(shù)據(jù)顯示，2015年，我國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)為2 766例，2016年達(dá)到4 080例，2017年達(dá)到5 148例，2017年我國(guó)PMP已經(jīng)到達(dá)3.72例，捐獻(xiàn)量列亞洲第一，世界第二。2018年全年捐獻(xiàn)者達(dá)到6 323例，共完成器官移植手術(shù)21 000余例，位居世界第二位，僅次于美國(guó)。當(dāng)生命不可挽救時(shí)，自愿、無償捐獻(xiàn)器官，讓生命以另外一種方式延續(xù)，正成為越來越多人的選擇[3]。

作為首批試點(diǎn)單位，筆者所在醫(yī)院嚴(yán)格遵守《人體器官移植條例》以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟動(dòng)心臟死亡捐獻(xiàn)器官移植試點(diǎn)工作的通知》，不斷探索器官捐獻(xiàn)的方法和路徑；經(jīng)過近 4 年多的實(shí)踐，至 2018年 6 月，我院已主導(dǎo)參與中國(guó)公民器官捐獻(xiàn) 89 例?，F(xiàn)將這 89 例潛在的器官捐獻(xiàn)成功與未成功因素進(jìn)行回顧性總結(jié)與分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析和總結(jié)筆者所在醫(yī)院主導(dǎo)參與潛在器官捐獻(xiàn)案例89例，其中成功組為23例，未成功組66例。成功組男性 20 例，女性 3 例，最大年齡為 64 歲，最小年齡為 23 歲，平均年齡(44.75±13.53)歲。未成功組男性 60 例，女性 6例，最大年齡為 62 歲，最小年齡為 16 歲，平均年齡(44.71±9.69)歲。

1.2 方法

1.2.1 潛在捐獻(xiàn)者的初步評(píng)估及流程

由各個(gè)醫(yī)院的發(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者的主治醫(yī)師、人體器官獲取組織(Organ Procurement Organization，OPO)醫(yī)師、腦死亡判定專家及器官捐獻(xiàn)倫理委員會(huì)的成員共同組成評(píng)估小組，對(duì)潛在器官捐獻(xiàn)者的器官質(zhì)量、是否臨床達(dá)標(biāo)及家屬捐獻(xiàn)的實(shí)際情況進(jìn)行全面評(píng)估。潛在器官捐獻(xiàn)者的器官質(zhì)量評(píng)估主要包括性別、年齡、血型、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index,BMI) 、心胸比等一般資料，原發(fā)病及其發(fā)展過程、既往病史、生命體征、尿量、機(jī)械通氣、血管活性藥物種類及其他相關(guān)藥物的使用情況;其他檢查包含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、酸堿平衡及離子、傳染性疾病(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒)的血清學(xué)檢查和臨床感染等病原學(xué)等。此外還需要明確肝膽胰脾及泌尿系彩超檢查或腹部 CT、胸片等形態(tài)學(xué)檢查，在有條件的醫(yī)院可進(jìn)行腦死亡確認(rèn)試驗(yàn)。臨床方面，依據(jù)“腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)”和“腦死亡判定技術(shù)規(guī)范”[1]，首先明確昏迷原因，對(duì)潛在捐獻(xiàn)者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，病情好轉(zhuǎn)或惡化的趨勢(shì)，是否符合腦死亡臨床判定標(biāo)準(zhǔn)。此外，評(píng)估病情是否適合院際轉(zhuǎn)運(yùn)，如果病情不容許轉(zhuǎn)運(yùn)可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急器官獲取。在紅十字會(huì)器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員協(xié)同下核實(shí)器官捐獻(xiàn)真實(shí)性，包括潛在捐獻(xiàn)者家庭成員的構(gòu)成，是否真實(shí)意愿，法律規(guī)定的直系親屬意見是否統(tǒng)一，有無特殊要求等。如潛在捐獻(xiàn)者原發(fā)病為外傷性事件，需進(jìn)一步與交通管理部門核實(shí)，有無糾紛，家屬是否隱瞞事實(shí)真相，有無特殊目的或器官買賣嫌疑等[4]。進(jìn)一步核對(duì)潛在捐獻(xiàn)者直系親屬相關(guān)證明材料，醫(yī)院倫理委員會(huì)成員協(xié)助紅十字會(huì)器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員完成器官捐獻(xiàn)同意書。

1.2.2 潛在捐獻(xiàn)者的院際轉(zhuǎn)運(yùn)及確認(rèn)試驗(yàn)

一般經(jīng)過初步評(píng)估后，如潛在捐獻(xiàn)者符合腦死亡臨床標(biāo)準(zhǔn)，器官功能及形態(tài)正常，家屬的捐獻(xiàn)意愿真實(shí)明確，潛在捐獻(xiàn)者的生命體征尚穩(wěn)定，由專職的醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)及紅十字會(huì)器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員組成轉(zhuǎn)運(yùn)小組，實(shí)施院際轉(zhuǎn)運(yùn)回我院。轉(zhuǎn)運(yùn)前再次充分評(píng)估潛在捐獻(xiàn)者的生命體征的穩(wěn)定性，攜帶足夠量的血管活性藥物及呼吸機(jī)，保證搶救藥物及設(shè)備正常使用。同時(shí)詳細(xì)記錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病史、各種檢查及檢驗(yàn)結(jié)果。轉(zhuǎn)院后積極進(jìn)行潛在捐獻(xiàn)者器官功能維護(hù)，在距離第一次腦死亡確認(rèn)實(shí)驗(yàn)后12小時(shí)，盡快再次實(shí)施腦死亡確認(rèn)試驗(yàn)[5]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

捐獻(xiàn)成功組23例，失敗組66例。

2.1 捐獻(xiàn)成功者的相關(guān)資料及原因分析

23例成功捐獻(xiàn)者原發(fā)病見表1。成功組中參與捐獻(xiàn)的家庭成員1人～2人的18例，3人以上的5例，說明家庭成員關(guān)系越簡(jiǎn)單成功率越高(與成功組內(nèi)比較，P<0.05)；妻子做決定的10例(妻子與本組其他家庭成員比較，P<0.05)，見表2。

表1 成功的23 例器官捐獻(xiàn)者的原發(fā)病

注:顱腦外傷和腦血管意外與本組其他疾病比較，aP<0.05

表2 成功的23例器官捐獻(xiàn)者家屬的決定人

注:妻子與本組其他家庭成員比較，aP<0.05

2.2 捐獻(xiàn)未成功者的相關(guān)資料及原因分析

未成功組為66例，原發(fā)病見表3。其中因肝腎功能衰竭未能捐獻(xiàn) 11例；因在OPO醫(yī)師到達(dá)前心跳停止 7 例；未達(dá)到腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 18 例，其中植物狀態(tài) 11例；家庭成員中有人反對(duì)18例，其中家中老人反對(duì)5例，女兒反對(duì)4例，兒子反對(duì)1例，要求不告知年邁父母4例，要求不告知正在晉級(jí)士官的兒子1例，姐姐反對(duì)1例，妹妹反對(duì)1例，妻妹反對(duì)1例；因?yàn)橐腋?、梅毒、丙肝不能捐獻(xiàn) 3 例；因車禍與肇事方未達(dá)成賠償協(xié)議進(jìn)而影響捐獻(xiàn)3例；家屬要求不能告知患有二級(jí)精神障礙的妻子進(jìn)而影響捐獻(xiàn)1例；父親、繼母、其他親屬同意，親生母親拒絕見面進(jìn)而影響捐獻(xiàn)1例；要求有償2例；家屬要求捐獻(xiàn)后與受者見面 2 例，其中肝腎功能衰竭、未達(dá)到腦死亡標(biāo)準(zhǔn)、植物狀態(tài)、家屬部分成員的反對(duì)與本組其他原因比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表4。

表3 未成功的66例潛在器官捐獻(xiàn)供者的原發(fā)病

注:顱腦外傷和腦血管意外與本組其他疾病比較，aP<0.05

表4 未成功的66例潛在器官捐獻(xiàn)者的具體原因

注:肝腎功能衰竭、未達(dá)到死亡標(biāo)準(zhǔn)、植物狀態(tài)、家屬反對(duì)與本組其他原因比較，aP<0.05

2.3 嚴(yán)重肝腎功能衰竭者及在OPO醫(yī)師到達(dá)前心臟停跳者的器官維護(hù)情況

2.3.1 潛在捐獻(xiàn)者的容量監(jiān)測(cè)及組織灌注情況

18例嚴(yán)重肝腎功能衰竭者及在OPO醫(yī)師到達(dá)前心臟停跳者的中心靜脈置管率為83.3%(15/18)，0<中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)≤3cm H2O的比例為 77.8%(14/18)，CVP≤0cmH2O 的比例為 22.2%(4/18)，每天乳酸的監(jiān)測(cè)比例為72.2% (13/18)，乳酸≥4.0mmol/L的比例為88.9%(16/18)，乳酸≥5.0mmol/L的比例為72.2%(13/18) 。

2.3.2 潛在捐獻(xiàn)者的酸堿平衡及離子的監(jiān)測(cè)情況

18例嚴(yán)重肝腎功能衰竭者及在OPO醫(yī)師到達(dá)前心臟停跳者的每日血?dú)獗O(jiān)測(cè)率為 94.4%(17/18)，pH<7.2發(fā)生率為38.9%(7/18)，每日電解質(zhì)監(jiān)測(cè)率為88.9%(16/18)，Na+<120mmol/L或>170mmol/L發(fā)生率為 61.1%(11/18)，K+<2.5mmol/L或>6.5mmol/L發(fā)生率為44.4%(8/18) 。

2.3.3 潛在捐獻(xiàn)者的藥物應(yīng)用情況

89例潛在器官捐獻(xiàn)者的甲狀腺素使用率為0，低分子肝素等抗凝劑使用率為9.0%(8/89)，兩種以上升壓藥使用率為91.0%(81/89)，去甲腎上腺素>1μg/(kg·min)使用率為86.5%(77/89)，多巴胺>15μg/(kg·min) 使用率為92.1%(82/89) 。

2.4 成功組和未成功組家庭成員人數(shù)的比較

回顧分析總結(jié)潛在捐獻(xiàn)者成功組和未成功組家庭成員人數(shù)的比較，把1人～2人作為一組，3人以上作為對(duì)照組，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，成功組參與捐獻(xiàn)的家庭成員1人～2人的占78.3%(18/23)，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而未成功組參與捐獻(xiàn)的家庭成員3人以上的占71.2%(47/66)，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 潛在器官捐獻(xiàn)成功與未成功的家庭成員人數(shù)的比較

注:與成功組內(nèi)比較，aP<0.05;與不成功組內(nèi)比較，bP<0.05

3 討論

本研究所在中心開展捐獻(xiàn)工作以來，共主導(dǎo)完成89例，成功23例，成功率為25.8%。人體器官捐獻(xiàn)成敗的原因涉及社會(huì)文化背景、法律、倫理、醫(yī)學(xué)等，不僅受捐獻(xiàn)者本人生前意愿、法定有權(quán)限的家屬及非法定權(quán)限家屬影響，還涉及參與捐獻(xiàn)過程的捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員、紅十字會(huì)協(xié)調(diào)員、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)倫理人員等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)及個(gè)人出問題，都可能影響捐獻(xiàn)結(jié)局。

本研究中捐獻(xiàn)成功組的23例家庭成員人數(shù)為1人～2人的18例，成功率最高，說明家庭成員關(guān)系越簡(jiǎn)單成功率越高；其中妻子作為器官捐獻(xiàn)的主要決定人的10例，其次是父母4例，女兒3例，兒子3例，丈夫2例，姐姐1例，說明妻子作為家庭主要成員，更能夠成熟理性地看待這個(gè)不幸，讓丈夫的生命以另外一種方式延續(xù)。

本研究中有捐獻(xiàn)意愿而未實(shí)現(xiàn)成功捐獻(xiàn)的66 例，其中在獲取前出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能障礙的11例，先有部分直系家屬同意捐獻(xiàn)，此時(shí)器官功能評(píng)估可用。然后獲得所有法定家屬同意并簽字或者其他法律認(rèn)可的方式表示同意需要時(shí)間，這是捐獻(xiàn)過程中變數(shù)最大、耗費(fèi)時(shí)間最長(zhǎng)的環(huán)節(jié)，履行法律手續(xù)、商談善后處理也需要時(shí)間。這期間潛在捐獻(xiàn)者的病情加重，出現(xiàn)肝臟功能衰竭和腎臟功能衰竭，肝和腎是目前我國(guó)最成熟兩種器官移植手術(shù)，是需求最大的兩種器官，也是捐獻(xiàn)的主要器官，獲取前再次進(jìn)行肝腎器官功能評(píng)估，器官不可用，導(dǎo)致捐獻(xiàn)失敗。進(jìn)一步分析總結(jié)這些失敗案例在醫(yī)學(xué)方面的主要原因是內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)不夠，導(dǎo)致嚴(yán)重的容量不足和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡，最終導(dǎo)致捐獻(xiàn)失敗。我們對(duì)于潛在器官捐獻(xiàn)者的器官維護(hù)中倡導(dǎo)遵循 “4個(gè)100”的原則，即動(dòng)脈收縮壓、血氧分壓、血紅蛋白和尿量分別達(dá)到100mmHg、100mmHg、100g/L和100ml/h[6-8]。本來容量與內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)與維護(hù)應(yīng)該是ICU醫(yī)生的強(qiáng)項(xiàng)，但是獲取前還是出現(xiàn)肝腎功能衰竭情況，未能成功捐獻(xiàn)，說明ICU醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作重點(diǎn)與器官捐獻(xiàn)ICU醫(yī)師有很大區(qū)別，當(dāng)出現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者時(shí)候，在腦死亡確認(rèn)實(shí)驗(yàn)成立后，在獲得家屬知情同意下，ICU醫(yī)師的治療重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)橐云鞴俟δ芫S護(hù)為主。由于各個(gè)醫(yī)院的ICU情況不盡相同，因此要加大器官捐獻(xiàn)及器官功能維護(hù)的相關(guān)知識(shí)宣教，引起ICU醫(yī)師重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者并做好器官功能維護(hù)。

研究表明，甲狀腺素釋放的減少可增加患者外周血管阻力，使得心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低，心肌細(xì)胞的無氧代謝增加，酸性物質(zhì)聚集，造成心血管損傷[7]，資料顯示應(yīng)用T4替代治療可逆轉(zhuǎn)由于無氧代謝增加造成的心肌受損，促進(jìn)能量的儲(chǔ)備并改善心臟功能[8]。因此，歐美國(guó)家在腦死亡患者器官維護(hù)時(shí)，首先補(bǔ)充容量，其次使用升壓藥，如仍然不能穩(wěn)定血壓，需補(bǔ)充甲狀腺素[8-9]。本研究中在OPO的醫(yī)師到達(dá)前心臟停跳7例，全部89例潛在的器官捐獻(xiàn)者的甲狀腺素使用率為0，低分子肝素等抗凝劑使用率為9.0%(8/89)，兩種以上升壓藥使用率為91.0%(81/89)，去甲腎上腺素>1μg/(kg·min)使用率為86.5%(77/89)，多巴胺>15μg/(kg·min) 使用率為92.1%(82/89)。由于大劑量升壓藥應(yīng)用器官損傷率高也就是必然了。以上表明ICU醫(yī)師對(duì)腦死亡患者器官維護(hù)的知識(shí)極度缺乏，需不斷地加強(qiáng)培訓(xùn)。

本研究中未達(dá)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)18例，但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員也與家屬討論了器官捐獻(xiàn)事宜，并獲得同意。其中植物狀態(tài)11例，這里重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)植物狀態(tài)不等同于腦死亡，植物人腦干功能還存在，不能捐獻(xiàn)器官。本研究中還有“三無人員”2例，因不符合器官移植條例規(guī)定的必須有配偶、父母、子女知情同意前提下而放棄捐獻(xiàn)。這些案例說明我國(guó)器官捐獻(xiàn)工作剛剛起步，公眾包括家屬、大部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)于捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)證、禁忌證等認(rèn)知不夠，醫(yī)務(wù)人員及家屬雖然有公益慈善的心和捐獻(xiàn)意愿，但未達(dá)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)是不能捐獻(xiàn)的，“三無人員”不能捐獻(xiàn)，我們嚴(yán)格把關(guān)放棄捐獻(xiàn)。可見迫切需要對(duì)相關(guān)工作人員、特別是各個(gè)醫(yī)院可能發(fā)現(xiàn)潛在器官捐獻(xiàn)者的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行器官捐獻(xiàn)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，讓他們知道腦死亡標(biāo)準(zhǔn)和捐獻(xiàn)條件等[10]，無需把有限的時(shí)間和精力花費(fèi)在這類患者家屬的身上。

本研究中有部分家人反對(duì)而導(dǎo)致最終未捐獻(xiàn)成功的有18例，家中父母反對(duì)5例，女兒反對(duì)4例，反對(duì)告知年邁父母4例，例如這些案例中子女同意，但是父母不同意，或者其中有一個(gè)人不同意，經(jīng)過商討不能達(dá)成一致意見，不能捐獻(xiàn)；我國(guó)法律規(guī)定只有配偶、父母、成年子女共同簽字同意，才可以捐獻(xiàn)，但是現(xiàn)實(shí)中往往非法定親屬會(huì)更有話語權(quán)，比如潛在捐獻(xiàn)者的哥哥、姐姐、領(lǐng)導(dǎo)、族長(zhǎng)、村長(zhǎng)等，他們的意見會(huì)對(duì)法定家屬造成社會(huì)、倫理上的壓力，影響捐獻(xiàn)結(jié)果，很多家屬覺得捐獻(xiàn)的事知道的人越多，壓力越大，不了解的人會(huì)誤解為將親人的器官進(jìn)行了買賣，還會(huì)覺得有人在背后指指點(diǎn)點(diǎn)，從而背負(fù)巨大的心理壓力，從而放棄捐獻(xiàn)。這些未成功案例中參與捐獻(xiàn)的人數(shù)超過3人以上的有47例，說明參與人數(shù)越多成功率越低，因?yàn)槊總€(gè)人對(duì)于器官捐獻(xiàn)知識(shí)的儲(chǔ)備、認(rèn)知和接受程度差別很大，當(dāng)意見分歧時(shí)，很難達(dá)成一致。原因歸根結(jié)底也屬于公眾對(duì)器官捐獻(xiàn)知識(shí)不夠，因此加強(qiáng)公眾器官捐獻(xiàn)知識(shí)的普及迫在眉睫[11]。追根溯源，器官捐獻(xiàn)受到我國(guó)傳統(tǒng)文化和思想的影響，例如身體發(fā)膚受之父母不敢毀損；身體要保留完整性，以免“轉(zhuǎn)世投胎”出現(xiàn)軀體殘缺。好在我國(guó)公民素質(zhì)正在大幅度提高，很多人逐漸接受器官捐獻(xiàn)，讓生命以另外一種方式延續(xù)[12]。比如有一個(gè)成功案例，丈夫腦出血導(dǎo)致腦死亡，妻子猶豫，女兒留學(xué)歸國(guó)在國(guó)外就對(duì)器官捐獻(xiàn)有所了解，并積極倡導(dǎo)，在她不斷與母親溝通后，最后妻子同意捐獻(xiàn)，完成大愛的接力。因此器官捐獻(xiàn)的意義和知識(shí)的宣傳需要長(zhǎng)期持續(xù)地進(jìn)行。

本研究中要求有償捐獻(xiàn)2例，這明顯違反我國(guó)公民器官捐獻(xiàn)條例規(guī)定的禁止器官買賣，違反了自愿無償?shù)脑瓌t;家屬要求捐獻(xiàn)后與受者見面2例，也是有違國(guó)際通行移植倫理的雙盲原則[13-15]，這些與我們事先宣教不足有一定關(guān)系。

在捐獻(xiàn)的過程中，各個(gè)醫(yī)院ICU管床醫(yī)生起到了重要的作用，首先通過其與家屬溝通建立初步的捐獻(xiàn)意向，并對(duì)潛在捐獻(xiàn)者實(shí)施積極的器官功能維護(hù)。我院89例器官捐獻(xiàn)案例中，90%以上捐獻(xiàn)信息來自ICU醫(yī)生。因此，在各個(gè)醫(yī)院ICU醫(yī)生群體中應(yīng)普及和培訓(xùn)器官捐獻(xiàn)工作流程與常識(shí)、器官功能維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，這項(xiàng)工作應(yīng)該成為目前器官捐獻(xiàn)工作的重點(diǎn)。