基于語料庫的術(shù)前談話風(fēng)險溝通探析*

董 菁

醫(yī)患互動是人類生活中常見而重要的社會活動。由于近年來醫(yī)患矛盾頻繁發(fā)生，醫(yī)患互動話語被作為熱點問題在多學(xué)科的框架下研究討論。如何優(yōu)化醫(yī)患溝通方式，保障醫(yī)療信息正確有效的傳遞，增強醫(yī)患互動中的信任理解是亟待解決的問題。目前，國內(nèi)關(guān)于醫(yī)患溝通的會話研究主要集中在門診會話上，無論是語用學(xué)方向[1]、社會學(xué)角度[2]還是批評話語分析視闕[3]，亦或是運用會話分析的方法[4]都已有成果。然而，對于術(shù)前談話鮮有實證研究。術(shù)前談話是有創(chuàng)診療前的重要環(huán)節(jié)，在會話內(nèi)容、方式、目的上都有別于門診談話。特別是術(shù)前會話中對風(fēng)險的充分溝通能夠在根源上幫助預(yù)防醫(yī)患沖突的發(fā)生。

本文運用會話分析的方法，采錄真實術(shù)前談話，選取其中的風(fēng)險溝通話語作為研究對象，探究會話的秩序性和程式性，發(fā)現(xiàn)潛在的溝通問題，并在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化方法，從而為和諧、良好的醫(yī)患互動提供理論和實證支持。

1 術(shù)前談話與風(fēng)險告知

根據(jù)2000年以來《中國統(tǒng)計年鑒》第22篇章第11小篇章關(guān)于衛(wèi)生機構(gòu)住院服務(wù)情況相關(guān)數(shù)據(jù)，我國每年住院病人的手術(shù)量在持續(xù)增長，根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒-2018》的統(tǒng)計結(jié)果，過去一年手術(shù)數(shù)量總計達到5 595萬人次，相比之前一年的5 082萬人次有了顯著的遞增?？梢?，手術(shù)診療在我國當下醫(yī)院診療中占據(jù)越來越大的比重。術(shù)前談話作為醫(yī)患溝通中重要的會話類型，對其的研究不容忽視。

術(shù)前談話作為手術(shù)前基于法律必行的一項工作制度，既是外科醫(yī)師履行告知說明義務(wù)的重要方式，也是手術(shù)患者實現(xiàn)知情同意權(quán)的主要途徑，談話最后結(jié)束于手術(shù)知情同意書的簽署[5]。手術(shù)作為有創(chuàng)治療，需要患方(在我國多為患者委托家屬，少部分為家屬陪同患者)的知情同意，所以在手術(shù)之前醫(yī)生需要對患方充分告知手術(shù)的相關(guān)信息，包括疾病的診斷、手術(shù)治療的原理及過程、治療的療效、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、不良反應(yīng)、并發(fā)癥、危險性、處理辦法及預(yù)后、隨訪要求等。相較門診談話而言，術(shù)前談話更講求措辭嚴謹，對醫(yī)患在談話中的互相理解有更高的要求。

術(shù)前談話與門診會話同屬機構(gòu)類話語，會話雙方在互動的過程中有明確的任務(wù)傾向性，在會話控制上存在權(quán)勢性與不對稱性，會話同時受到機構(gòu)的制約，需要遵循該社會語言活動下的秩序性和程式性[6]。

在整個術(shù)前談話中風(fēng)險溝通是重點和難點。在這個階段醫(yī)生需要同時完成多項交際任務(wù)：(1)向患方講清存在的風(fēng)險情況；(2)讓病人對風(fēng)險有所接受，對手術(shù)的不可預(yù)測性有所準備，爭取病人家屬對手術(shù)的理解、支持與配合；(3)一定程度上給予患方安慰，減輕其在手術(shù)前的心理負擔(dān)；(4)解答患方在相關(guān)問題上的疑問。與此同時，患方嘗試理解認識手術(shù)可能存在的風(fēng)險，在醫(yī)生的幫助下決策后續(xù)的診療方案，即是否手術(shù)。不理想的風(fēng)險談話會影響醫(yī)患雙方對診療方式的判斷，會傷害患方的知情同意權(quán)，也可能為之后意外風(fēng)險的發(fā)生埋下醫(yī)患沖突的隱患，從來帶來嚴重后果[7]。

2 研究方法和語料

本研究運用的是會話分析的方法。該方法強調(diào)使用自然發(fā)生的語料，基于對真實語料的轉(zhuǎn)寫，研究交際互動中的話語，發(fā)現(xiàn)日常會話或機構(gòu)性話語中的復(fù)現(xiàn)規(guī)律，探討言語交際背后的社會秩序[8]。Byrne等[9]最先將此研究方法引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。醫(yī)療會話分析通過逐字逐句的錄音轉(zhuǎn)寫對真實醫(yī)患會話的言語或非言語細節(jié)展開分析，關(guān)注會話內(nèi)容與序列組織，捕捉醫(yī)患話語的動態(tài)意義生成和社會角色執(zhí)行，旨在形成對醫(yī)患互動話語的系統(tǒng)性規(guī)律性描寫[10]。

本文所用語料來自筆者自建術(shù)前談話語料庫。筆者選擇了以普通話為主要工作語言的上海某綜合三甲醫(yī)院急診外科、胰腺外科、胃腸外科等科室進行錄音采集,醫(yī)院名稱及下文語料中醫(yī)患姓名均按要求匿名，錄音采集事先征得醫(yī)生同意，并由其佩戴錄音設(shè)備采集錄音，在術(shù)前談話結(jié)束后向患方說明情況，患方授權(quán)使用后錄音方才保存使用。經(jīng)整理，共錄得45個術(shù)前談話錄音，談話時長為8分鐘～27分鐘不等，所有符合條件的錄音均基于Jefferson[11]的會話轉(zhuǎn)寫規(guī)則進行轉(zhuǎn)寫,轉(zhuǎn)寫文字材料總計達157 663個字符，其中共包含267例風(fēng)險溝通話語。一例溝通話語是指在一個術(shù)前談話中醫(yī)患雙方就一個風(fēng)險進行的溝通。

3 風(fēng)險告知的話語分析

3.1 醫(yī)生的風(fēng)險告知話語

從實際會話展開來看，術(shù)前談話是以醫(yī)生的風(fēng)險告知為主線，病人傾聽、接收和提問為副線。根據(jù)對真實語料的整理分析，醫(yī)生在向患方告知風(fēng)險信息時主要會運用到如下九大風(fēng)險告知元素，來完成不同的交際任務(wù)。

3.1.1 風(fēng)險內(nèi)容

風(fēng)險內(nèi)容，指醫(yī)生向患方告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥、不良反應(yīng)。風(fēng)險內(nèi)容的傳遞主要通過兩種方式：(1)直言式，即直接點明具體的風(fēng)險內(nèi)容，見例1。(2)緩入式，即鋪墊其他風(fēng)險話語元素，逐漸引入到風(fēng)險內(nèi)容，見例10。根據(jù)自建數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，直言式和緩入式傳遞分別占比56%及44%。

[例1]

醫(yī)：額：接下來就是手術(shù)中會碰到的一些問題:第一個 (.)

3.1.2 風(fēng)險緣由

風(fēng)險緣由，指醫(yī)生向患方說明出現(xiàn)該風(fēng)險的原因，讓患方能夠更好地理解、接受風(fēng)險的存在和不可預(yù)見性。風(fēng)險緣由多出現(xiàn)在風(fēng)險內(nèi)容之后(見例2)，作為具體解釋與補充，但其也可以置于風(fēng)險內(nèi)容之前，幫助實現(xiàn)緩入式的風(fēng)險告知。

[例2]

醫(yī)：還有就是一個開刀之后可能會出現(xiàn)肺部感染的問題=

但是,因為開完刀之后,肚子上會有一個切口,這個切口可能會很長((...))

醫(yī)：他不敢用力地咳嗽,這個時候,如果一旦有痰積在肺里面就容易肺部感染

3.1.3 風(fēng)險概率

風(fēng)險概率，指風(fēng)險發(fā)生的概率情況。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，97%的醫(yī)方風(fēng)險概率表述都是為了說明所涉風(fēng)險的少見性。風(fēng)險概率不以數(shù)字概率的形式出現(xiàn)，醫(yī)生多使用“概率高/低”或者“情況多/少”。另外值得注意的是，風(fēng)險概率的表述中幾乎都含有模糊限制語。

[例3]

醫(yī)：開刀呢常規(guī)情況呢,一個就是出血啊,感染啊什么=

如果出血的話術(shù)后出血可能麻煩的可能要開第二次手術(shù)

在例3中醫(yī)生用“常規(guī)情況”，一方面隱晦地表達出血和感染的概率不小，另一方面用風(fēng)險的泛化性安撫患者。之后醫(yī)生指出存在小概率的二次手術(shù)風(fēng)險，此處用模糊限制語“比較”使話語留有余地。

3.1.4 術(shù)語解釋

術(shù)語解釋，指醫(yī)生對所給出的風(fēng)險術(shù)語進行解釋，這類說明可幫助患方理解風(fēng)險信息，保障患方的手術(shù)知情權(quán)。在例4中醫(yī)生為了幫助患方理解術(shù)語 “吻合口漏”，用“所謂的”進行復(fù)說，增強語勢。

[例4]

醫(yī)：感染的問題的話

最主要想到吻合口漏=

這個對接口可能(1.0)會長不好

然而，語料中也存在少部分術(shù)語無解釋，如例5中，醫(yī)生第一次提到“切緣陽性”這一風(fēng)險術(shù)語后，緊接著陳述風(fēng)險緣由，給患方的理解帶來了困擾。

[例5]

醫(yī)：當然存在一個術(shù)后切緣陽性的可能性

因為他的腫瘤生長在這個食管和胃交界的 [地方]

患： [額嗯]

醫(yī)：食管的長度是有限的,食管是縮在胸腔里面的

患：嗯

醫(yī)：你胃上的腫瘤如果往上切的話你要進到胸腔里面去切,你經(jīng)肚子上切的話是切不了太高的

3.1.5 風(fēng)險措施

風(fēng)險措施，指醫(yī)生向患方介紹醫(yī)院應(yīng)對風(fēng)險采取的主要措施。根據(jù)語料分析顯示，風(fēng)險措施主要出現(xiàn)于風(fēng)險內(nèi)容或者風(fēng)險緣由之后。如例6中醫(yī)生對應(yīng)兩類不同位置的出血情況分別提出了具體的應(yīng)對措施，幫助患方能更好地信任手術(shù)團隊，贏得其對手術(shù)的接受和理解。

[例6]

醫(yī)：一般如果發(fā)生在腸腔里面出血的話

那么如果出在腹腔里出血相對來說比較棘手一點=

=那么如果出血量多的話

3.1.6 風(fēng)險評價

風(fēng)險評價，指醫(yī)生對該風(fēng)險的評價意見，見例7。

[例7]

醫(yī)：所以說在膽管里面以后有可能會長石頭好吧,但膽管長石頭以后處理啊

3.1.7 評價緣由

在醫(yī)生對風(fēng)險做出評價之后，有時也對該評價做出具體的解釋。如在例8中，醫(yī)生評價胃癱這一風(fēng)險“挺麻煩”之后，進一步道出了評價緣由。

[例8]

醫(yī)：他有過胃癱,術(shù)后接起來也有可能會出現(xiàn)的,因為接起來他的小彎側(cè)那邊神經(jīng)啊,可能都會受影響,胃癱這個東西挺麻煩的,誒

3.1.8 風(fēng)險預(yù)防

醫(yī)生在談話中會提前向患方交代術(shù)后如何預(yù)防風(fēng)險。風(fēng)險預(yù)防在風(fēng)險告知話語中的位置比較靈活。當其出現(xiàn)在首位的時候，可以幫助實現(xiàn)緩入式的風(fēng)險告知。在例9中，醫(yī)生首先介紹了肺部感染的風(fēng)險情況，后建議患方術(shù)后多咳嗽來預(yù)防和減低風(fēng)險發(fā)生的概率。

[例9]

醫(yī)：而且你治療肺部感染所花費的這個代價(.)可能會比開刀的代價還要大

患：噢

患：一定要多[咳嗽]

醫(yī)：[一定]要多咳嗽,咳嗽的越好,肺部感染發(fā)生的機會越小

3.1.9 安慰

風(fēng)險告知過程中醫(yī)生有時會使用安慰話語，減輕患方的心理負擔(dān)。根據(jù)語料分析顯示，安慰話語在風(fēng)險溝通中的出現(xiàn)比例為16%，主要以三類形式出現(xiàn)：(1)醫(yī)生褒獎、推崇主刀醫(yī)師的能力，建立患方對手術(shù)團隊的信任。(2)醫(yī)生突出強調(diào)風(fēng)險的罕見性，減輕患方對手術(shù)的恐懼與心理負擔(dān)。(3)醫(yī)生預(yù)計術(shù)后前景良好，加強患方對手術(shù)療效的信心。在例10中，醫(yī)生先鋪墊風(fēng)險緣由，緩入式明確風(fēng)險內(nèi)容，后用“就擔(dān)心這個問題”拉近與患方的人際距離，接著使用安慰話語，強調(diào)了主刀醫(yī)生的名望和能力，讓患方減輕心理壓力。

[例10]

醫(yī)：十二指腸這個流量非常大,但是還有里面的粘連啊什么，分的時候啊，可能啊(.)，也會造成一些副損傷，誒，就擔(dān)心這個問題

誒

筆者將267例中的風(fēng)險告知元素按上述類別進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險內(nèi)容是風(fēng)險告知的必要元素，其他元素選擇性出現(xiàn)，其中風(fēng)險緣由和風(fēng)險概率出現(xiàn)頻率最高，分別為73%和65%。其次，過半的風(fēng)險告知話語包含風(fēng)險措施。再次，35%的語料中醫(yī)生會給出風(fēng)險評價。出現(xiàn)頻率低于10%的是評價緣由和術(shù)語解釋。見圖1。

圖1 常見風(fēng)險告知元素的出現(xiàn)頻率情況

根據(jù)對語料的分析顯示，1/3的醫(yī)生風(fēng)險告知話語由雙元素構(gòu)成，常見的組合為風(fēng)險內(nèi)容+風(fēng)險緣由、風(fēng)險內(nèi)容+風(fēng)險措施、風(fēng)險內(nèi)容+風(fēng)險概率。近46%的風(fēng)險告知話語由三元素或四元素組成，語料里醫(yī)生最多使用7種風(fēng)險告知元素來解釋某一風(fēng)險，但是在267例中只有2例，較為罕見。

3.2 醫(yī)方的理解征詢話語

風(fēng)險溝通中醫(yī)生不僅需要盡到風(fēng)險告知的義務(wù)，也有責(zé)任確保信息傳遞的有效性，患方是否理解或就其他手術(shù)相關(guān)問題存疑。根據(jù)對所收集語料的統(tǒng)計顯示，在一個術(shù)前談話的所有風(fēng)險告知結(jié)束后，醫(yī)生都會使用“還有什么問題嗎”這類疑問句或者 “有什么問題可以問” 這類祈使句給予患方提問機會，尊重患方的知情權(quán)。但是在逐一告知手術(shù)各風(fēng)險的過程中，25%的風(fēng)險溝通不包含理解征詢話語，即醫(yī)生在沒有確認患方對該風(fēng)險的認知狀態(tài)時就已經(jīng)進入下一個風(fēng)險的告知。

此外，在理解征詢話語中最常見的是“好吧”這類附加疑問句。醫(yī)生運用該疑問句給予患方就先前所述進行商榷的可能性，并詢問患方的理解程度，提示患方可以對未理解的地方提問。但值得注意的是，“好吧”作為附加疑問詞，疑問語氣偏弱，易被患方視為會話的結(jié)束信號處理，故而醫(yī)生還是需要加上“聽明白了嗎”，“聽懂了嗎”等疑問句明確地求同協(xié)調(diào)和確認共識。

在使用理解征詢話語的風(fēng)險溝通中只有4%的患方以問題的形式回應(yīng)醫(yī)生。值得注意的是，有1例病人在醫(yī)生詢問是否還有問題時，反問醫(yī)生“您覺得還有什么問題”，另有2例直言“我也不知道問什么好”。表明患方存在想要提問但是無從入手的情況，也讓我們反思醫(yī)生開放式的理解征詢方式是否有效。

3.3 患方的風(fēng)險溝通話語

風(fēng)險溝通是由醫(yī)生和患方共同完成的互動行為。雖然醫(yī)生在該階段作為醫(yī)療信息的傳達者和專業(yè)建議的給予者，具有絕對的會話優(yōu)勢和發(fā)言權(quán)，在話輪分配中占主導(dǎo)，但是患方仍然有權(quán)對于未提到或者未明確的存疑點進行提問。患方的實時表現(xiàn)會影響整個風(fēng)險話語的發(fā)展走向，也會改變醫(yī)生的風(fēng)險告知話語設(shè)計。根據(jù)現(xiàn)有語料，患方在風(fēng)險溝通中的行為可分為以下三類。

3.3.1 提問

在風(fēng)險溝通中，患方的提問會改變醫(yī)生原定的風(fēng)險告知順序。患方提問類型主要可分為具體化提問和補充式提問。具體化提問是指患方對前一個話輪中的信息提問。而補充式提問是指患方詢問醫(yī)生目前還未涉及，但對其理解已造成困擾的信息，見例11。

[例11]

醫(yī)：遠端胃切除、近端胃切除還是全胃切除，它都有個愈合口在那里，或者接口在那里，那么接口長不好的話

屬：就會漏

醫(yī)：就會漏，對的，就像，因為這個漏的話有很多原因

有沒有什么進口的什么東西 [把它]

醫(yī)： [有的]是用像那個

吻合器或切割器一樣的東西

就是像一排訂書機一樣啪一下，訂一下

屬：噢

醫(yī)：就是機器打的，也有一些是手縫的，但具體什么樣子手術(shù)當中決定

在該例中患方體現(xiàn)了高度的會話合作性和參與性。在醫(yī)生講解吻合口漏的過程中，剛講到“接口長不好的話”，患方就合作式地補充“就會漏”，表明其在積極地參與會話理解。在醫(yī)生準備說明吻合口漏的原因時，患方插入一個補充式提問，她想了解手術(shù)中吻合口的縫合操作，所以此處醫(yī)生暫停了原定的會話思路，先對該疑問進行解釋。在患方明確問題解決之后，醫(yī)生重新回到原來的議題上繼續(xù)展開風(fēng)險原因的敘述?，F(xiàn)有語料顯示，醫(yī)生在與會話參與度高的患方溝通時，會使用更多的風(fēng)險元素來說明風(fēng)險，即使患方后續(xù)不再提問，醫(yī)生仍然會在風(fēng)險告知的話語設(shè)計時融入多個風(fēng)險告知元素。

3.3.2 應(yīng)答

應(yīng)答話語是最常出現(xiàn)的患方話語，即以“嗯”、“噢”、“啊”、“這樣”、“是嘛”等回應(yīng)詞給出反饋，這些回應(yīng)詞可以作為聽者反饋，表明患方處于傾聽和理解的過程中，反映其支持醫(yī)生的話語繼續(xù)，也能夠體現(xiàn)出患方目前的理解認知狀態(tài)和心理活動，見例12。

[例12]

醫(yī)：那么極少一部分病人手術(shù)之后的話，它可能會有一些心腦血管的意外啊，包括是下肢靜脈血栓脫落，一旦發(fā)生的話(1.0)會比較棘手，那么可能相對來說會引起了一系列的，可能恢復(fù)啊都會影響，等等，甚至?xí)绊懙缴?/p>

醫(yī)：相對來說發(fā)生的風(fēng)險比較低

患者使用“是嘛”既表示獲知信息，也反應(yīng)出了擔(dān)憂驚慌。醫(yī)生察覺到了患方潛在的安撫期待，對此進一步給出了風(fēng)險概率說明“相對來說比較低”用以安慰患方。在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)中，多數(shù)情況下醫(yī)生察覺到患方的聽者反饋含有其他信息期待，會給出進一步解釋或者回應(yīng)。正確理解患方的信息反饋是風(fēng)險溝通中醫(yī)生的重要任務(wù)。已有研究顯示，當患方試圖改變與醫(yī)生之間的信息不對稱性，而醫(yī)生沒有給出及時察覺合理回應(yīng)，就容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾[12]。

3.3.3 沉默

基于對現(xiàn)有語料的分析，17%的患方對醫(yī)生的風(fēng)險告知鮮有言語應(yīng)答，甚至完全缺失聽者反饋信號。這樣的風(fēng)險會話在篇幅體量上明顯短于其他的風(fēng)險會話，此外，醫(yī)生會在此類會話中逐步加快風(fēng)險告知的進程，使用的風(fēng)險告知元素數(shù)量也少于其他的風(fēng)險會話。Street等[13]曾指出，醫(yī)患雙方在會話過程中所表現(xiàn)的參與意圖與參與過程中的專注度很大程度影響最后的會話交際效果?；挤皆谡勗掃^程中表現(xiàn)的合作、反饋或者疑問都是對會話的參與貢獻，也是對于談話醫(yī)生的支持、理解和信任，能創(chuàng)建良好的談話氛圍，促進醫(yī)生在談話過程中給出更多的信息。反之，凝固的談話氛圍不利于信息的傳遞和情感的共享。

4 討論

在風(fēng)險溝通中，無論是話輪分配還是會話組織都是醫(yī)生占主導(dǎo)，這種非對等的會話設(shè)置主要源于醫(yī)患雙方在溝通初始就存在的多方差異。首先，醫(yī)患的知識背景存在差異。醫(yī)生和患方多數(shù)情況下是作為專家身份和外行身份進行談話，雙方的知識信息結(jié)構(gòu)不對稱，醫(yī)方的專業(yè)知識常常使得醫(yī)生在溝通交流中成為話題的控制者和推動者。其次，醫(yī)患的角色任務(wù)存在差異，醫(yī)生主要負責(zé)告知手術(shù)相關(guān)信息和答疑，幫助患方做出后續(xù)診療的決策，而患方主要是了解手術(shù)相關(guān)信息，并做出決策，確定是否手術(shù)。最后，醫(yī)患雙方對該談話類型的熟悉度不同，醫(yī)生對于術(shù)前談話這一日常工作談話有著高熟悉度，而多數(shù)患方很少接觸這類會話，對談話內(nèi)容和談話方式的認知是在術(shù)前談話的過程中才逐步獲得的。在這種非對等的醫(yī)療談話中，要提高會話的有效性，要避免醫(yī)患間的不良溝通而引起的醫(yī)療糾紛，需要醫(yī)生不斷改善提高談話的技巧，優(yōu)化信息傳遞，多關(guān)注患方的心理感受和了解患者的需求狀態(tài)?；趯φZ料的分析，主要有以下一些方面可以探討。

4.1 信息的完整性

目前，語料中1/3的風(fēng)險告知以雙元素形式出現(xiàn)，醫(yī)生以簡單概括的形式介紹某一風(fēng)險。同時，也存在20%左右的風(fēng)險告知是由五元素以上構(gòu)成。然而在分析過程中筆者發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險告知的元素選擇與風(fēng)險的類型、輕重程度并沒有直接聯(lián)系，與醫(yī)生的會話習(xí)慣也沒有直接聯(lián)系(同一醫(yī)生對同一風(fēng)險在不同的風(fēng)險話語中會使用不同的風(fēng)險告知元素)。術(shù)前談話最后簽署的手術(shù)知情同意書雖然會列舉談話中出現(xiàn)的風(fēng)險，但是對其的詳略介紹根據(jù)不同醫(yī)生的操作風(fēng)格也不統(tǒng)一?？梢?，醫(yī)生在風(fēng)險告知過程中存在一定程度的隨意性，這也埋下了患方對某一類手術(shù)風(fēng)險了解不到位的潛在危險。醫(yī)方對于術(shù)中術(shù)后常見風(fēng)險的信息說明應(yīng)當更規(guī)范化、系統(tǒng)化、條理化，在醫(yī)生培訓(xùn)中明確哪些方面是必須告知患方的。醫(yī)院也可準備常見病種的知識普及手冊幫助醫(yī)生在術(shù)前談話中對于各類風(fēng)險的有效說明，并事后供患方參閱，從而多途徑完善患方對于手術(shù)及相關(guān)風(fēng)險的認知。

4.2 術(shù)語的闡釋

在術(shù)前談話中存在術(shù)語不解釋的情況，患方只能從上下文推測術(shù)語的實際含義。忽視術(shù)語的解釋會嚴重影響患方的信息訴求，也會帶來多重的問題。根據(jù)相關(guān)研究顯示，患方認為醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用是造成醫(yī)患溝通困難的主要原因，患方對于生澀難懂的醫(yī)學(xué)詞匯或是未能理解的并發(fā)癥情況回憶率低，容易導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥后，患方卻表示“醫(yī)生未講過”[14]。通俗的話語可以縮小醫(yī)患雙方對疾病的認知，保障患方的知情權(quán)和自主權(quán)，增強患方的安全感[15]。故而在風(fēng)險溝通中，醫(yī)生需要重復(fù)重要信息或難以理解的信息，關(guān)注患方的理解程度并提供相應(yīng)的解釋，從而保證話語的可理解性和溝通的有效性。

4.3 情感的關(guān)懷

醫(yī)方在風(fēng)險溝通中的一大任務(wù)就是幫助患方減輕對手術(shù)的恐懼，德國有相關(guān)文獻專門探究術(shù)前談話中的情感建設(shè)，特別是安慰[16]。目前語料中16%的醫(yī)患溝通包含安慰語句，但無論是在安慰出現(xiàn)的比例和安慰的內(nèi)容形式上都存在優(yōu)化的空間。在醫(yī)患互動中，醫(yī)生容易將患者分類入某一病種目錄下來對待，而患方則是切身體會，是單獨的體驗[17]，所以患方的情感壓力面對的是醫(yī)生的職業(yè)距離感。首先，醫(yī)生需要多站在患方的角度，對患方的無助和恐懼產(chǎn)生共情，從溝通中彌補人際距離，加強人文關(guān)懷。具體來說，醫(yī)方目前多是通過褒獎主刀來為患方的焦慮情緒減負，實則也可通過介紹手術(shù)團隊甚至是護理團隊的情況，讓患方對醫(yī)護人員有全面的了解，從而產(chǎn)生親近感和安全感。其次，醫(yī)生在溝通中也要體現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)的責(zé)任感，而非通過敘述風(fēng)險來實現(xiàn)免責(zé)、減責(zé)。最后，醫(yī)方應(yīng)該個體化選擇安慰方式，針對患方在互動中的焦慮點進行安撫。

4.4 互動式的溝通

筆者采集的語料中，25%的風(fēng)險告知是以純敘述的方式展開，患方的理解和態(tài)度被忽視。這種單向的信息傳輸方式無法確保對方的思維跟進，也無法建立、確認和拓展會話雙方的共識。在風(fēng)險溝通中醫(yī)生要及時留意和注意采集患方的聽者反饋，一旦缺失，要嘗試連接，詢問患方的理解情況，鼓勵患方提問。

4.5 差異性的會話合作引導(dǎo)

目前的研究顯示，醫(yī)生的風(fēng)險告知方式與患方的互動風(fēng)格有關(guān)。當碰到合作型，即善于提問與表達的患方，醫(yī)生往往會給出更多的信息。一方面，醫(yī)生對于術(shù)前談話這類熟悉的日常工作談話存有腹稿，患方的提問會中斷他的風(fēng)險告知思路，從而使醫(yī)生給出更多不在他初始表達計劃中的信息。另一方面，提問頻繁的病人被認為存在明顯的焦慮情緒，因此醫(yī)生也會給出更多的手術(shù)信息或者安慰話語來給予安撫。相反，醫(yī)生對于沉默型的患方告知信息比較簡單，以連續(xù)敘述為主。因為當沒有反饋信息的情況下，醫(yī)生認為患方對會話內(nèi)容無異議，從而連貫地展開風(fēng)險告知。然而，恰恰是這一類病人潛在的信息訴求易被低估，對該類訴求的忽視容易誘發(fā)醫(yī)患矛盾。醫(yī)患溝通的行為由情境實時決定，醫(yī)生需要注意差異化對待不同類型的病人，重視“零反饋”病人的潛在需求，引導(dǎo)其參與信息的互動。

當然，風(fēng)險溝通的實質(zhì)改善不僅在于醫(yī)方溝通技巧的提高，也需要患方在溝通方式上的優(yōu)化配合?；挤皆谛g(shù)前談話中表現(xiàn)的合作度和參與度，如及時的言語反饋，都有助于構(gòu)建良好的談話氛圍，能給予談話醫(yī)生支持和信任，幫助術(shù)前談話更好地開展。

[注：文中所涉錄音語料轉(zhuǎn)寫符號及其含義：=表示兩句話之間沒有停頓；：表示前面語音的延長；[]表示當前話輪與其相鄰話輪重疊的部分；？表示語調(diào)上揚；(.) 表示極短的停頓，一般少于0.2秒； →表示提請注意，為討論的相關(guān)部分；(0.0)表示以秒為單位的停頓或沉默； ((…))表示省略了話輪。]