孫金銘
截止2015年,全國報告患艾滋病存活的青年學(xué)生病例占全國存活病人總數(shù)的1.6%[1],2016年~2018年,平均每年新報告3 000多例學(xué)生感染者[2]。長期以來,我國政府高度重視在青年學(xué)生中開展艾滋病防控工作,出臺了一批面向高校或涉及高校的防控政策。本文運用倡議聯(lián)盟框架理論(initiative alliance framework)作為分析工具,對中國高校艾滋病防控事業(yè)的發(fā)展歷程進行解讀,尋找該領(lǐng)域公共政策變遷的內(nèi)在邏輯,并為后續(xù)的政策演進提供一定的參考。
倡議聯(lián)盟框架理論的主要建構(gòu)者和倡導(dǎo)者是美國學(xué)者保羅·A·薩巴蒂爾。在經(jīng)過不斷完善之后,成為了傳統(tǒng)政策階段分析模式的替代理論,也是當前最主流的分析政策變遷過程的理論。該理論的核心目標在于解釋政策變遷過程,政策變遷是倡議聯(lián)盟框架的終極變量。
倡議聯(lián)盟框架理論認為政策變遷是由三組變量共同作用的結(jié)果。第一組變量是政策子系統(tǒng)間的互動,是指來自政府各個層級的公共機構(gòu)和私營機構(gòu)的人員所組成的不同的倡議聯(lián)盟。第二組變量是影響政策子系統(tǒng)的外部事件,是指社會經(jīng)濟條件變遷、占主導(dǎo)地位的聯(lián)盟、其他政策子系統(tǒng)的變化,這組的變化非常動態(tài),而動態(tài)系統(tǒng)事件的變化會影響系統(tǒng)中參與者和倡議聯(lián)盟遇到的限制條件和機會選擇。第三組變量是穩(wěn)定的系統(tǒng)要素對子系統(tǒng)的限制和機會,是一組相對穩(wěn)定的變量,是指問題領(lǐng)域的基本特性、自然資源分布、根本的社會文化價值和社會結(jié)構(gòu)、基本的法律框架等[3]。
本文所指的高校艾滋病防控政策是指由國家層面發(fā)布的內(nèi)容涉及高等院校艾滋病預(yù)防、控制、干預(yù)、治療等環(huán)節(jié)的法律、綱要、條例、意見等公共政策。本文分析所用的有關(guān)政策文本,以中國疾病預(yù)防控制中心、中國法律法規(guī)網(wǎng)、國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站、國家教育部網(wǎng)站等為來源。
根據(jù)艾滋病疫情發(fā)展的階段性特點,我國高校艾滋病防控政策的演變歷程可以劃分為四個階段。
2.2.1 嚴防傳入期(1985年~1988年)
1985年我國首例艾滋病患者在北京被發(fā)現(xiàn),截止1988年全國共發(fā)現(xiàn)艾滋病病例25例[4],報告病例的國籍主要為外籍,且中國籍感染者也與國外有密切的聯(lián)系,大部分病例為在國外打工者、勞務(wù)輸出者和進口血制品的使用者。因此,涉及高校的艾滋病防控政策重點關(guān)注的人群是外籍留學(xué)生,1986年原衛(wèi)生部、國家教育委員會(以下簡稱“國家教委”)聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于對外國留學(xué)生進行“艾滋病”檢查的通知》[5];1987年國家六部委聯(lián)合發(fā)布《艾滋病監(jiān)測管理的若干規(guī)定》,要對來華居住一年以上的外國留學(xué)生進行HIV檢測,采用了加強入境外籍人員的檢測、隔離等措施,同時還強調(diào)加強道德宣傳,杜絕不良生活方式[6]。
2.2.2 擴散期(1989年~2005年)
1989年在我國云南邊境地區(qū)的吸毒人群中,一次性檢測出HIV感染者146例,標志著我國艾滋病疫情進入了擴散期。在該階段,艾滋病傳播途徑主要是以吸毒人群共用注射器為主,感染者以吸毒人群為主,同時在性病患者人群中也發(fā)現(xiàn)少量感染者[7]。從現(xiàn)有的文獻中查閱,高校的艾滋病疫情數(shù)據(jù)尚未有專門的報告,說明在這個階段高校艾滋病疫情問題尚未顯現(xiàn)。但隨著社會上艾滋病疫情的發(fā)展,國家開始面向普通高校學(xué)生開展艾滋病的健康教育。國家教委于1993年制定了《大學(xué)生健康教育基本要求》,首次涉及艾滋病健康教育的內(nèi)容[8];1995年教育部發(fā)布《關(guān)于加強預(yù)防艾滋病教育及搞好預(yù)防控制艾滋病宣傳周活動的通知》《預(yù)防艾滋病學(xué)校健康教育處方》等文件[9];2002年教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《教育部、衛(wèi)生部關(guān)于加強學(xué)校預(yù)防艾滋病健康教育工作的通知》,并制定了配套的《學(xué)校預(yù)防艾滋病健康教育基本要求》[10]。
2.2.3 增長期(2006年~2010年)
2006年以后,我國艾滋病疫情呈上升趨勢,且在部分人群中增長速度較快。艾滋病疫情日益嚴峻,使國家高度重視艾滋病防控的工作。有關(guān)部門對高校預(yù)防艾滋病的健康教育也極為重視,在較短的時間內(nèi),密集出臺了一系列的文件,希望提高大學(xué)生對艾滋病的科學(xué)認識,提倡養(yǎng)成良好的生活方式、培養(yǎng)高尚的情操。2006年國務(wù)院頒布了《艾滋病防治條例》,標志著艾滋病防控進入法制化階段[11],2007年原衛(wèi)生部與教育部發(fā)布了《青少年預(yù)防艾滋病基本知識》,對高校做好艾滋病健康教育做出了明確的規(guī)范。在這一階段,學(xué)術(shù)界對高校艾滋病防控的研究文獻顯著增多,以萬方數(shù)據(jù)庫為例,以“高校艾滋病”為題名的論文數(shù)量達到841篇。
2.2.4 快速增長期(2011年至今)
這一階段,性傳播成為艾滋病傳播的主要途徑。青年人群正處于性活躍期,成為艾滋病感染的主要人群,高校青年學(xué)生,特別是男同性戀學(xué)生群體的艾滋病疫情問題日漸凸顯[12]。面向大學(xué)生群體的艾滋病防控政策文件數(shù)量明顯增加。2011年教育部、原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于進一步加強學(xué)校預(yù)防艾滋病教育工作的意見》[13],2015年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳、教育部辦公廳下發(fā)《建立疫情通報制度,進一步加強學(xué)校艾滋病防控工作》[14],2017年教育部印發(fā)《普通高等學(xué)校健康教育指導(dǎo)綱要》還明確提出要向大學(xué)生介紹關(guān)于艾滋病咨詢、檢測和服務(wù),并要求不歧視艾滋病感染者和病人[15]。
我國高校艾滋病防控政策變遷過程中形成的政策子系統(tǒng)成員主要包括:各級政府行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、預(yù)防艾滋病志愿服務(wù)團體、高校、醫(yī)學(xué)專家、艾滋病治療藥物及檢測試品企業(yè)、青年大學(xué)生、家長等。
根據(jù)政策參與者的信念體系、行動目標以及利益取向的不同,可以將政策參與者劃分為兩大政策倡議聯(lián)盟:理念較為保守的艾滋病健康教育聯(lián)盟和理念較為激進的運用綜合干預(yù)方法開展預(yù)防艾滋病工作的聯(lián)盟。同時,還有一些政策參與者并不屬于兩大聯(lián)盟中的任何一方,如中共中央、國務(wù)院、人大,他們屬于政策中間人,負責(zé)總覽全局,斡旋和協(xié)調(diào)兩大倡議聯(lián)盟之間的矛盾沖突,并提出解決方案。見圖1。
圖1 我國面向高校的艾滋病防控政策變遷中的倡議聯(lián)盟和政策中間人
3.1.1 支持開展知識性艾滋病健康教育的保守聯(lián)盟
教育部、國家衛(wèi)生健康委員會的部分專家、大部分高校管理者/教師、學(xué)生家長等支持開展艾滋病防控健康教育工作。但是由于受中國傳統(tǒng)文化思想的影響,他們在性教育方面的思想還沒有完全解放,堅信青少年應(yīng)該堅持性禁錮主義,非婚性行為是不值得提倡的。第三次聯(lián)合國國際人口與發(fā)展大會后,該聯(lián)盟的觀點逐步改變,注重面向性關(guān)系的性安全教育。在艾滋病預(yù)防方面,他們主要從政治學(xué)、經(jīng)濟學(xué)和國家利益出發(fā),認為青年學(xué)生的艾滋病疫情問題威脅到了民族的未來,側(cè)重從人群的角度做好防控工作。
在該聯(lián)盟內(nèi),教育部肩負著促進青年大學(xué)生身心健康和諧發(fā)展的重任,是推動開展艾滋病健康教育的主要倡導(dǎo)者,也是政策變遷的關(guān)鍵性主導(dǎo)者。但很多高校不積極開展艾滋病教育工作,有數(shù)據(jù)顯示,高校自認為認真落實《艾滋病防治條例》《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃》《國務(wù)院關(guān)于進一步加強艾滋病防治工作的通知》《教育部、衛(wèi)生部關(guān)于進一步加強學(xué)校預(yù)防艾滋病教育工作的意見》四個文件的不超過60%,實際的落實情況可能更不容樂觀[16]。
雖然,該聯(lián)盟的成員不反對將艾滋病知識教育、性道德教育列入學(xué)校教育教學(xué)內(nèi)容,但傾向運用恐嚇性思維開展艾滋病健康教育。
3.1.2 支持運用多元化干預(yù)方法開展艾滋病防控工作的激進聯(lián)盟
該聯(lián)盟內(nèi)部包括疾病預(yù)防控制機構(gòu)、預(yù)防艾滋病志愿服務(wù)團體、部分醫(yī)學(xué)專家、艾滋病治療藥物及預(yù)防/檢測試用品企業(yè)、青年大學(xué)生等,他們支持運用綜合干預(yù)方法開展艾滋病防控工作。
該聯(lián)盟成員在艾滋病防控方面具有較強的專業(yè)性,其理念受國際影響較大,特別是受美國艾滋病防控理念的影響較大,比較流行的理論有行為干預(yù)目標人群的危險行為理論、社會學(xué)習(xí)理論和理性行為理論;在青少年高危行為干預(yù)方面,1990年美國開始實行的“以青少年為重點”的艾滋病高危行為干預(yù)項目得到廣泛推崇。在西方國家,由于受宗教信仰的影響,強調(diào)“以人為本”,注重“人”的權(quán)利,在性思想上較為解放,艾滋病高危行為的干預(yù)措施理論都基于尊重性伴侶權(quán)利的假設(shè)上。
他們認為在性傳播成為青年大學(xué)生艾滋病傳播的主要途徑的情況下,要把干預(yù)的重點放在高危性行為的干預(yù)上,希望通過艾滋病/性健康教育、免費安全套進校園、HIV檢測包進校園等綜合干預(yù)方法開展艾滋病防控工作。同時,希望建立艾滋病防控的協(xié)作機制,以便于社會各界共同參與。
3.1.3 政策中間人
中共中央、國務(wù)院和人大等政府行政部門、政策研究部門、地方政府等政策參與者并不完全屬于以上兩個政策倡議聯(lián)盟中的任何一方,其政策取向傾向于尋找雙方都能接受的妥協(xié)方案。政策中間人以促進青年學(xué)生健康意識提高,維護其身心健康發(fā)展為核心目標,在我國傳統(tǒng)文化、傳統(tǒng)價值和科學(xué)的疾病預(yù)防策略之間把握好平衡。
倡議聯(lián)盟框架假定倡議聯(lián)盟具有系統(tǒng)的政策信仰體系,能夠在此指導(dǎo)下把自身信仰轉(zhuǎn)化為政策結(jié)果[17],信仰體系的結(jié)構(gòu)按照由深入淺可以分為三個層次,見表1。
表1 兩大倡議聯(lián)盟的信仰體系
政策學(xué)習(xí)是政策僵局的產(chǎn)物。政策子系統(tǒng)中的各政策倡議聯(lián)盟為了實現(xiàn)聯(lián)盟的政策目標和共同利益,就有可能改變各自信仰體系中的一些較為次要的方面。不同政策倡議聯(lián)盟間的政策學(xué)習(xí),需要同時具備三個基本前提:中等程度的沖突、問題具有可分析性、專業(yè)論壇的存在[18]。
3.3.1 基礎(chǔ)條件具備
第一,兩個政策倡議聯(lián)盟存在中等程度的沖突。雙方在政策核心和接近核心層面存在一定的爭議,但辯論的焦點是如何從政策層面促進高校艾滋病防控工作順利推進,從而取得更好的防控效果。第二,高校艾滋病防控問題具有可分析性。2016年以來,建立了通報大學(xué)生艾滋病感染制度;政府和學(xué)者都做了大量分析報告。第三,專業(yè)政策論壇的存在。近年來公共傳媒、學(xué)術(shù)論壇、學(xué)術(shù)期刊等載體為兩大倡議聯(lián)盟提供了大量的交流平臺,為雙方表達自身的政策理念提供了充分的機會,使得跨聯(lián)盟的政策學(xué)習(xí)過程得以發(fā)生。
3.3.2 確認和回應(yīng)自身信仰體系的挑戰(zhàn)
在早期由于對艾滋病的認知極為有限,我國將其視為一種因資產(chǎn)階級生活方式而滋生的疾病,可以通過“嚴防死守”將其抵御在國門之外。隨著對其認識的逐步深化,國家層面高度重視高校大學(xué)生艾滋病的防控,出臺了一系列重要的戰(zhàn)略舉措。
隨著國際交流的增多,我國艾滋病公共預(yù)防政策開始向國外借鑒成功經(jīng)驗,高校的艾滋病防控政策子系統(tǒng)的參與者信念體系也不斷發(fā)生變化[19],兩大倡議聯(lián)盟的辯論主題主要圍繞了艾滋病防控的理念和模式開展辯論,辯論主題可以歸納為是否開展“知識性的艾滋病健康教育”和“多元化的綜合干預(yù)”。辯論的結(jié)果表現(xiàn)在具體措施上有以下一些變化:保守聯(lián)盟逐步開始接受在高校里采用免費安全套發(fā)放等行為干預(yù)手段,注意對學(xué)生個體的高危行為采用必要的干預(yù)手段;而激進聯(lián)盟也逐步認識到在引入西方的艾滋病防控措施時,需要充分考慮跨文化因素的影響;在中國文化背景下,應(yīng)避免刺激理念較為保守的群體。
以政策為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)是影響涉及高校的艾滋病防控政策變遷的重要力量,該政策子系統(tǒng)中兩大倡議聯(lián)盟開展了長期的爭論,通過大量的調(diào)查研究、證據(jù)搜尋來支撐自身聯(lián)盟的信念體系,通過不斷地相互學(xué)習(xí)、建設(shè)性辯論推動了政策變遷。
倡議聯(lián)盟框架理論認為在分析政策變遷時要充分考慮該政策子系統(tǒng)外相對穩(wěn)定的變量,這些穩(wěn)定因素要十年以上才會發(fā)生比較明顯的變化,極大地限制了倡議聯(lián)盟及其參與者的活動空間和選擇范圍。
3.4.1 問題領(lǐng)域的基本特性
艾滋病問題不僅僅是一個醫(yī)學(xué)問題也是一個社會問題,由其帶來的一系列社會問題將深刻影響社會的政治、文化、教育、衛(wèi)生、倫理道德等多個領(lǐng)域,艾滋病問題直接關(guān)系到一個民族的未來。人類攻克艾滋病前,這個基本屬性將不會產(chǎn)生根本性的變化。
3.4.2 資源分布
每個高校所能利用的資源差異極大。如果高校開展預(yù)防艾滋病教育,則缺少必要的政策保障,對工作資源的投入也缺少剛性約束。這表現(xiàn)在以下兩個方面:(1)師資力量嚴重不足,很難完全覆蓋到全體學(xué)生;(2)沒有專項的工作經(jīng)費,限制了相關(guān)工作的深入開展。
3.4.3 主要文化價值與社會結(jié)構(gòu)
倡議聯(lián)盟框架理論認為,文化價值和社會結(jié)構(gòu)以很慢的速度引導(dǎo)了政策變遷。青年學(xué)生正處于性行為活躍期,國家通過政策深入推動青年大學(xué)生的性教育,離不開社會、學(xué)校、家庭和青年大學(xué)生的共同參與。但在傳統(tǒng)思想的影響下,無論是教育者還是受教育者,都認為開展性健康教育是一個令人尷尬的話題,甚至在校園內(nèi)開展性教育一直是一個禁忌。另外,由于艾滋病長期受到污名化的宣傳,其隱喻著性亂者、同性戀、吸毒者等,被建構(gòu)為一種道德淪喪的疾病,受到公眾的歧視。
3.4.4 基本法律框架
我國面向高校的艾滋病防控政策在實踐中經(jīng)歷了多次調(diào)整和變遷,但是相關(guān)的法律框架基本穩(wěn)定不變。1989年我國通過《傳染病防治法》,艾滋病被列為乙類傳染病。1990年我國首個《中國預(yù)防和控制艾滋病中期規(guī)劃(1990-1992)》出臺,強調(diào)了預(yù)防、宣傳教育的思想。2006年出臺的《艾滋病防治條例》是我國首部艾滋病防治的法規(guī)。
3.5.1 社會經(jīng)濟條件的變遷
倡議聯(lián)盟框架認為,外部環(huán)境的變化往往會對不同聯(lián)盟實力對比產(chǎn)生極大的影響。艾滋病的傳入與擴散與我國的社會經(jīng)濟變遷有著極強的關(guān)聯(lián)度。最初,國內(nèi)曾認為艾滋病是西方“飛進來的蒼蠅”,是“外國人的疾病”,從而采取“拒艾滋病于國門之外”的策略。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展,一些在計劃經(jīng)濟時期已經(jīng)被消滅的社會現(xiàn)象,如吸毒、賣淫等又死灰復(fù)燃,客觀上為艾滋病的傳播創(chuàng)造了土壤。在高校場域來看,社會經(jīng)濟的發(fā)展促進了高校不斷擴招,大學(xué)生群體規(guī)模不斷擴大,男同性戀大學(xué)生的規(guī)模也隨之擴大。隨著同性社交軟件的發(fā)展,男同性戀大學(xué)生的網(wǎng)約性行為已經(jīng)不是個例。多項研究顯示男男性行為人群已經(jīng)成為艾滋病疫情增長速度最快的人群,而大學(xué)生艾滋病感染者有80%以上是男同性戀者[20]。
3.5.2 系統(tǒng)內(nèi)占統(tǒng)治地位的聯(lián)盟變遷
我國的政策子系統(tǒng)中占據(jù)統(tǒng)治地位的聯(lián)盟成員是政府機構(gòu)。但是,由于艾滋病問題特別是面向高校艾滋病防控問題的特殊性,政府內(nèi)部的不同部門有著不同的倡議聯(lián)盟取向。
例如,教育部門需要從學(xué)生、教師、家長對艾滋病教育、性教育的接受程度來綜合考量艾滋病防控的具體尺度;衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部認為要干預(yù)大學(xué)生的高危性行為,應(yīng)推廣安全套的使用;公安部門對商業(yè)性行為、吸毒的打擊客觀上有利于減少艾滋病傳播的土壤;社會公益組織參與到高校艾滋病防控工作中,帶來了許多新理念和新做法。因此,由于不同部門和組織的參與,使得面向高校的艾滋病防控政策各倡議聯(lián)盟都有發(fā)表不同意見、提出政策倡議的機會更加多,為跨聯(lián)盟的學(xué)習(xí)提供了更加便利的條件。
由于高校歸屬于教育系統(tǒng),因此以教育行政部門為主導(dǎo)的保守聯(lián)盟在我國的高校艾滋病防控政策子系統(tǒng)中一直居于主導(dǎo)地位,但隨著對艾滋病的醫(yī)學(xué)研究不斷深化,保守聯(lián)盟內(nèi)部成員的理念也在不斷發(fā)生變化。
近40年來,我國涉及高校的艾滋病防控政策歷經(jīng)的政策變遷,與倡議聯(lián)盟框架的基本觀點和解釋邏輯大致相符。在該政策系統(tǒng)內(nèi)存在的政策參與者包括了中央政府部門、地方政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、疾病預(yù)防機構(gòu)、專家學(xué)者、高校、學(xué)生、家長和社會團體等。在這些政策參與者中,由于信念體系和政策訴求的差異,形成了保守和激進兩大政策倡議聯(lián)盟,雙方倡議聯(lián)盟就面向高校的艾滋病防控問題提出了不同的觀點,并圍繞高校艾滋病防控重點內(nèi)容、方式方法等核心問題進行了辯論。雙方核心信仰的對立、跨聯(lián)盟間的政策學(xué)習(xí)、內(nèi)外部震蕩中的實力對比變化,與倡議聯(lián)盟框架理論的解釋相吻合。持有不同信仰體系的各政策倡議聯(lián)盟并沒有表現(xiàn)出很強的競爭性,決定性力量還是中央政府的關(guān)鍵部門。因此創(chuàng)造更為平等、有序、自由的政策辯論環(huán)境,鼓勵不同政策倡議聯(lián)盟開展跨聯(lián)盟學(xué)習(xí),更有利于調(diào)動各方面的積極性,增強政策的科學(xué)性。
艾滋病問題既是一個醫(yī)學(xué)問題,也是一個社會問題。隨著人文社會科學(xué)對艾滋病問題的關(guān)注,新理念逐漸引入到艾滋病防控工作中。有學(xué)者認為只有同時關(guān)注生物和社會的原因,并同時采取醫(yī)學(xué)的和社會的有力措施,艾滋病才能被有效地遏制[21]。這些觀點改變了單純以公共衛(wèi)生學(xué)、流行病學(xué)為視角來認識艾滋病的觀念。事實上,在一個對性諱莫如深的傳統(tǒng)文化與開放性時代的沖撞中,無論是保守聯(lián)盟還是激進聯(lián)盟都已經(jīng)逐漸認識到了高校大學(xué)生艾滋病防控必須要置于中國特殊的文化情境中審視,迫切需要相關(guān)主體做出新的思考和應(yīng)對措施。雙方從理念到實踐都在不斷地發(fā)生改變, 因此,本文認為應(yīng)從以下幾個方面著手對我國面向高校的艾滋病防控政策進行優(yōu)化。
首先,轉(zhuǎn)變政策理念,從關(guān)注學(xué)生個體出發(fā),以人為本。要把政策重點聚焦到重點高危人群,主要是男男性行為者人群,應(yīng)制定更具有實用性、具體性、操作性的公共政策:要制定有針對性的干預(yù)方案;探索為有特殊需求的學(xué)生提供專業(yè)的服務(wù)模式;要提供免費便捷的檢測服務(wù)等;將健康信念模式和生活技能教育等融入艾滋病健康教育中。
其次,強化各方的主體責(zé)任,厘清各級政府、高校、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)等的權(quán)、責(zé)、利。要加強各部門之間的利益協(xié)調(diào)、吸引各方參與,為預(yù)防艾滋病健康教育工作提供人員、經(jīng)費等資源保障。在已經(jīng)建立的學(xué)校艾滋病疫情通報機制的基礎(chǔ)上,進一步深化工作會商制度,共同分析當?shù)貙W(xué)校艾滋病疫情、影響因素,共同研判學(xué)校艾滋病防控工作中存在的問題,共同制定防控對策和措施。
最后,要建立評估監(jiān)督機制,教育行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)聯(lián)合制定考核評價制度,對高校開展預(yù)防艾滋病健康教育工作的質(zhì)量進行合理評價,將考核結(jié)果納入高校預(yù)防艾滋病教育經(jīng)費撥款的指標考核體系。通過合理的激勵和評估監(jiān)督機制及通報機制,增強高校的使命感、責(zé)任感,調(diào)動高校的工作積極性和有效工作,推動高校預(yù)防艾滋病健康教育工作的深入開展。