慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的短期預(yù)后及危險(xiǎn)因素分析

劉翩 卓玉娟

[摘要]目的 探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺栓塞（PE）的短期預(yù)后和危險(xiǎn)因素，提高COPD伴PE的早期診斷率。方法 選擇2014年1月～2018年7月我院收治的48例COPD合并PE患者（栓塞組）和50例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者（對(duì)照組）作為研究對(duì)象進(jìn)行研究，回顧性分析COPD伴PE的短期預(yù)后和危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者的臥床時(shí)間≥3 d、下肢不對(duì)稱水腫、胸痛、死亡率及D-二聚體、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和N-末端腦鈉尿肽前體（NT-proBNP）方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在栓塞組中，死亡者（n=9）的超敏肌鈣蛋白（hs-TnT）和NT-proBNP高于存活者（n=39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，臥床時(shí)間≥3 d、下肢不對(duì)稱水腫、D-二聚體≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml是COPD合并PE的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于COPD患者，如臥床時(shí)間≥3 d、下肢不對(duì)稱水腫、D-二聚體≥2.0 μg/ml或PaO2<60 mmHg、合并心功能不全時(shí)，應(yīng)高度懷疑合并PE。若hs-TnT、NT- proBNP明顯增高，提示其短期預(yù)后差。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病;肺栓塞;短期預(yù)后;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R563? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（c）-0018-04

[Abstract] Objective To study the short-term prognosis andrisk factors for acute pulmonary embolism （PE）in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， to improve the early diagnosis rate of COPD with PE. Methods Forty-eight patients with COPD complicated with PE （as embolization group） and 50 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） （as control group） admitted to our hospital from January 2014 to July 2018 were selected as subjects for the study. The short-term prognosis and risk factors of COPD with PE were analyzed retrospectively. Results The bed time which was more than 3 days， lower limb asymmetric edema， chest pain， mortality and D-dimer， arterial partial pressure of oxygen （PaO2） and N-terminal brain natriuretic peptide （NT-proBNP） were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the embolization group， the patients who died （n=9） of hypersensitive troponin T （hs-TnT） and NT-proBNP were higher than those of the survival （n=39）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis results showed that bed time ≥3 d， asymmetric edema of lower limbs， D-dimer ≥2.0 μg/ml， PaO2<60 mmHg and NT-proBNP ≥1200 pg/ml were risk factors for COPD with PE （P<0.05）. Conclusion Patients with COPD have ahigher incidence of PE if they have the risk factors of? immobilization ≥3 days， asymmetric edema of lower limbs， D-dimer ≥2.0 μg/ml or PaO2 <60 mmHg， and cardiac dysfunction. If the levels of hs-TnT and NT-proBNP are significantly increased， their? short-term prognosis is poor.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary embolism; Short-term prognosis; Risk factors

最近研究表明，我國(guó)40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病（COPD，簡(jiǎn)稱“慢阻肺”）的患病率高達(dá)13.7%，全國(guó)患者總數(shù)約為1億[1]。慢阻肺急性加重期（AECOPD）因持續(xù)氣流受限進(jìn)一步加重，出現(xiàn)呼吸功能惡化，常表現(xiàn)為呼吸衰竭等癥狀。肺栓塞（PE）是由各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或分支所致，以肺循環(huán)和呼吸衰竭為主要生理特征[2]，臨床表現(xiàn)非特異性，發(fā)病率和死亡率高。COPD易并發(fā)PE[3]，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，住院的COPD患者并發(fā)PE概率為3.3%～33.0%[4]。臨床上，當(dāng)COPD并發(fā)PE時(shí)，呼吸困難等癥狀常常被掩蓋，很容易被忽視，一旦漏診，患者的心肺功能快速惡化，病死率顯著增高[5]。為提高COPD合并PE的早期診斷率，本研究回顧性分析我院COPD合并PE患者和單純AECOPD患者的臨床資料，探討COPD合并PE的危險(xiǎn)因素和短期預(yù)后因素，為區(qū)縣醫(yī)院早期診斷COPD并發(fā)PE提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2018年7月重慶市江津中心醫(yī)院收治的COPD患者，將經(jīng)CTPA確診為PE的48例COPD患者作為栓塞組，其中男34例，女14例;年齡51～86歲，平均（70.3±5.7）歲。另選擇50例單純AECOPD患者作為對(duì)照組，其中男38例，女12例;年齡51～85歲，平均（69.2±5.1）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均行肺功能及CTPA檢查;COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病史及肺功能檢查結(jié)果。對(duì)照組患者，需要排除合并惡性腫瘤、冠心病、腎功能不全及其他呼吸系統(tǒng)疾病者，如氣胸、支氣管哮喘、胸腔積液。PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CTPA檢查提示肺動(dòng)脈阻塞或或充盈缺損。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者入組本研究前均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

回顧性分析兩組患者的臨床資料。所有生化指標(biāo)均采用患者入院24 h內(nèi)的抽血結(jié)果，對(duì)于24 h內(nèi)>1次檢查，選擇異常程度最高者;臥床≥3 d為白天臥床時(shí)間>50%;短期預(yù)后以住院期間及出院3個(gè)月內(nèi)死亡的例數(shù)計(jì)算死亡率。CTPA采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Lightspeed V型64排螺旋CT機(jī);電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)hs-TnT和NT-proBNP水平，免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體水平。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床特征及生化指標(biāo)，包括：臥床時(shí)間≥3 d、下肢不對(duì)稱水腫、呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、死亡的例數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、D-二聚體、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及超敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）、N-末端腦鈉尿肽前體（NT-proBNP）檢查結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床特征的比較

兩組患者在呼吸困難、咯血和暈厥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在臥床時(shí)間≥3 d、下肢不對(duì)稱水腫、胸痛構(gòu)成比及死亡率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。栓塞組中死亡9例，死亡率為18.75%，高于對(duì)照組的4.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者生化指標(biāo)的比較

兩組患者的D-二聚體、PaO2、NT-proBNP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者的PaCO2、WBC、Hb、hs-TnT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 COPD合并PE的Logistic危險(xiǎn)因素回歸分析

對(duì)表1、表2中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，進(jìn)行回歸分析時(shí)，慢阻肺合并PE賦值為1，反之為0，為因變量;臥床≥3 d、下肢不對(duì)稱水腫及胸痛為自變量，存在則賦值為1，不存在賦值為0;將D-二聚體≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml賦值為1，反之為0。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，臥床時(shí)間≥3 d、下肢不對(duì)稱水腫、D-二聚體≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml是COPD合并PE的危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表3）。

2.4栓塞組中不同預(yù)后患者D-二聚體、hs-TnT、NT-proBNP的比較

在栓塞組中，死亡者（n=9）的hs-TnT和NT-proBNP高于存活組（n=39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，COPD并發(fā)PE的死亡率為6.8%，比未并發(fā)PE患者高70%，出院3個(gè)月內(nèi)病死率達(dá)12%～13%[6-7]。本研究結(jié)果提示，栓塞組患者院內(nèi)及出院3個(gè)月內(nèi)死亡9例，死亡率為18.75%，高于對(duì)照組的4.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與國(guó)外報(bào)道不一致，考慮存在選擇偏倚，本研究選擇的是住院患者，病情重，還可能因早期未意識(shí)到合并PE，導(dǎo)致入組的多為病情重的患者，再次體現(xiàn)提高COPD并發(fā)PE早期診斷率的重要性。

PE是住院患者第三大常見死亡原因，發(fā)病率及猝死率高[8]，如早期積極治療，死亡率可顯著降低[9]。比較PE的常見臨床癥狀，兩組患者在胸痛方面的發(fā)生率（37.5%，10.0%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在咯血（27.08%，18%）、呼吸困難（87.5%，88%）等方面的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與另一研究中的“COPD合并PE比單純COPD的患者胸痛癥狀更常見，而感染跡象很少見”這一結(jié)果一致[10]。提示慢阻肺患者出現(xiàn)胸痛時(shí)需警惕合并PE，同時(shí)不能因無(wú)咯血等典型癥狀而排除PE。

臨床上最常見的PE是肺血栓栓塞（PTE），栓塞的主要來(lái)源是深靜脈血栓形成（DVT），PTE和DVT有共同的易患因素[2]。深靜脈血栓形成常表現(xiàn)為患肢腫脹，因此臨床單側(cè)肢體腫脹常提示深靜脈血栓形成。長(zhǎng)期臥床是深靜脈血栓形成的高危因素[11]。由于行動(dòng)不便，慢阻肺患者長(zhǎng)期臥位或坐位、血流速度降低，且慢性缺氧引起紅細(xì)胞增多及利尿劑的使用等因素，造成血液高凝狀態(tài)，使慢阻肺并發(fā)DVT及PE風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺并發(fā)PE比沒(méi)有慢阻肺的人群高4倍[12]，所以應(yīng)重視慢阻肺合并PE的可能性。本研究結(jié)果提示，臥床時(shí)間≥3 d、下肢不對(duì)稱水腫、D-二聚體≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml是COPD合并PE的危險(xiǎn)因素（P<0.05），與國(guó)內(nèi)研究一致[13]。在體內(nèi)缺氧的情況下，紅細(xì)胞繼發(fā)增多和血管通透性增高導(dǎo)致血液粘度增加和血流減慢，加上缺氧、酸中毒損傷內(nèi)皮細(xì)胞、凝血系統(tǒng)活性增強(qiáng)及抗凝機(jī)制抑制等因素，誘導(dǎo)血栓前狀態(tài)[14]。除低氧外，COPD患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加有許多其他機(jī)制，如全身炎癥，氧化應(yīng)激，內(nèi)皮功能障礙和血栓形成狀態(tài)[15]。

一項(xiàng)對(duì)629例COPD和低風(fēng)險(xiǎn)PE患者進(jìn)行十年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其中21%患有紅細(xì)胞增多癥，這與全因住院死亡率有關(guān)[16]。本研究中，兩組患者的紅細(xì)胞增多癥比率（39.58%，32%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與入組的患者并非都為低風(fēng)險(xiǎn)PE及樣本量較少等因素有關(guān)。

在其他生化指標(biāo)方面，栓塞組與對(duì)照組的D-二聚體及NT-proBNP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），回歸分析顯示在COPD患者中，如D-二聚體≥2.0 μg/ml、NT-proBNP≥1200 pg/ml，合并PE概率明顯增高，與國(guó)內(nèi)研究一致[17]。D-二聚體對(duì)急性PE敏感率高，但在腫瘤、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、出血等情況時(shí)都可產(chǎn)生纖維蛋白，D-二聚體也增加，因此特異性差;通常在D-二聚體<0.5 μg/ml時(shí)，可以排除急性PE[18]，但D-二聚體對(duì)中度和高危PE患者的診斷價(jià)值還有待進(jìn)一步研究[19]。

NT-proBNP是心室壓力的標(biāo)志物，心室負(fù)荷增加時(shí)分泌增多。在PE發(fā)生時(shí)，肺血管重塑等導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高;此外，因缺氧及多種血管活性物質(zhì)的釋放也加重肺動(dòng)脈壓力，進(jìn)而增加右心室壁張力，刺激NT-proBNP分泌增多[2]。在未出現(xiàn)右心功能障礙的AECOPD患者中，NT-proBNP增加不明顯。NT-proBNP升高與PE患者死亡率相關(guān)，可用于評(píng)估PE的預(yù)后[2，18]。TnT是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，急性PE合并右心衰竭時(shí)TnT增高，近年來(lái)，作為PE的危險(xiǎn)分層因素，hs-TnT越高，表明PE患者的預(yù)后越差[18]。其他文獻(xiàn)也證實(shí)了TnT和BNP在評(píng)估PE預(yù)后中的價(jià)值[20]。本研究結(jié)果提示，栓塞組中，住院期間及出院3個(gè)月內(nèi)死亡的9例患者，其hs-TnT、NT-proBNP值明顯高于另外39例存活患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示hs-TnT、NT-proBNP異常增高可反映慢阻肺合并PE的嚴(yán)重性，對(duì)COPD合并PE的短期預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值。但hs-TnT、NT-proBNP濃度水平對(duì)預(yù)后影響的臨界值還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于慢阻肺患者，當(dāng)臥床時(shí)間≥3 d，出現(xiàn)下肢不對(duì)稱水腫、D-二聚體≥2.0 μg/ml、PaO2<60 mmHg或NT-proBNP≥1200 pg/ml時(shí)，需進(jìn)一步檢查是否合并PE，以免延誤治療。

此外，本研究由于區(qū)縣級(jí)醫(yī)院早期對(duì)PE認(rèn)識(shí)、重視度不夠及家屬不配合等原因?qū)е挛葱蠧TPA檢查，而部分患者意識(shí)到合并PE時(shí)因病情重不宜搬動(dòng)行CTPA檢查，因此確診的PE病例較少。我們期待多中心、大樣本、規(guī)范化的進(jìn)一步研究結(jié)論為提高慢阻肺合并PE的診治水平提供整改依據(jù)。

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（收稿日期：2018-12-17? 本文編輯：孟慶卿）